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安全工程事故致因理論

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安全工程學(xué)
         
               安全工程概述
隨著人類物質(zhì)文明的高度發(fā)展，國家、社會和個人對安全的依賴和企盼達(dá)到了前所未有的程度。
安全工程實踐的目的是為保證人們在生產(chǎn)和生活中，生命、健康和設(shè)備、財產(chǎn)、環(huán)境等不受或少受損害，提供直接和間接的保障。安全工程是一門理、工、文、管、法、醫(yī)等的大跨度、多學(xué)科交叉融合的工程性綜合學(xué)科，相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展和滲透，充實和豐富了本領(lǐng)域的基礎(chǔ)，拓寬和發(fā)展了本領(lǐng)域的研究范疇，并促進(jìn)安全工程持續(xù)健康發(fā)展和具有長久生命力與創(chuàng)新力。 
　　本領(lǐng)域涉生產(chǎn)安全、公共安全應(yīng)急、火災(zāi)與爆炸、交通安全、核與輻射安全、國境檢驗與檢疫安全等方面的基礎(chǔ)理論、技術(shù)和方法。 
第一章
安全工程的基本概念
安全
無危則安，無損則全
安全:釋放和安全脫險。
安全:一種安全狀態(tài)。
  安全:一些固定的保護。
災(zāi)害
Disaster
天災(zāi)：自然災(zāi)害—防災(zāi)減災(zāi)。
人禍：人類活動（行為）帶來的災(zāi)難。
事故屬于人禍。
Accident:偶然發(fā)生的事件或突然和意外事件造成的損失或傷害。
事故預(yù)防
Accident prevention 
防止事故發(fā)生。
防止事故造成損失。
事故預(yù)防=安全工程。
安全工程：運用安全技術(shù)和安全管理等手段預(yù)防事故。
安全科學(xué)：預(yù)防事故的科學(xué)。
毛主席語錄
科學(xué)研究的區(qū)分，就是根據(jù)科學(xué)對象所具有的矛盾特殊性。因此，對于某一現(xiàn)象的領(lǐng)域所特有的某一種矛盾的研究，就構(gòu)成某一門科學(xué)確定對象。
如果不研究矛盾的特殊性，就無從確定一事物不同于他事物的特殊本質(zhì)，就無從發(fā)現(xiàn)事物發(fā)展的特殊原因或特殊根據(jù)，也就無從區(qū)分科學(xué)研究的領(lǐng)域。
安全科學(xué)   
安全科學(xué)是闡明事故發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防規(guī)律的科學(xué)。
它根生于事故預(yù)防工作實踐，并指導(dǎo)事故預(yù)防工作向更成功的方向發(fā)展。
著重研究與生產(chǎn)有關(guān)的事故發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防規(guī)律。 
安全生產(chǎn)
《辭?！罚喊踩a(chǎn)是指為預(yù)防生產(chǎn)過程中發(fā)生人身、設(shè)備事故，形成良好勞動環(huán)境和工作秩序而采取的一系列措施和活動。
《中國大百科全書》：安全生產(chǎn)旨在保護勞動者在生產(chǎn)過程中安全的一項方針，也是企業(yè)管理必須遵循的一項原則，要求最大限度地減少勞動者的工傷和職業(yè)病，保障勞動者在生產(chǎn)過程中的生命安全和身體健康。
安全問題的社會屬性
安全發(fā)展，以人為本。
安全效益是社會效益。
事故影響發(fā)展、影響穩(wěn)定。
誰對事故負(fù)責(zé)？—責(zé)任追究。
需要社會回答:
          How safe is safe enough?
事故的基本概念 
事故是人（個人或集體）在實現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。 
事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動中的特殊事件。
事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。 
事故是一種違背人們意志的事件，人們不希望發(fā)生的事件。 
  認(rèn)識事故發(fā)生機理十分困難
人類基本上是從事故學(xué)習(xí)事故
由于事故發(fā)生的隨機性質(zhì)
事故后殘留的信息有限
人們知識、經(jīng)驗的局限性

對事故發(fā)生機理的錯誤認(rèn)識
認(rèn)為事故的發(fā)生是“ 天意”或“ 命中注定”
相信“ 預(yù)感”
生物節(jié)律說
第二章  事故致因理論               Etiologies of Accident 
 
第一節(jié)  概述
事故致因理論
 什么是事故？
         事故為什么發(fā)生？
                 事故是怎樣發(fā)生的？
                        怎樣防止事故發(fā)生？
 誰對事故負(fù)責(zé)？
事故致因理論是生產(chǎn)力發(fā)展水平                                 的產(chǎn)物
在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化，人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產(chǎn)生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。
早期事故致因理論
二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論
產(chǎn)品安全與系統(tǒng)安全
復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)理論
一.早期事故致因理論
 1837年前后工業(yè)革命開始，1880年左右出現(xiàn)了工業(yè)增長的高潮。動力機器廣泛使用，帶來空前絕后的工人死亡和傷殘事故時期。
 蒸汽、電力機械設(shè)備很少甚至根本沒有安全防護措施；
 勞動者沒有經(jīng)過培訓(xùn)，操作很不熟練；
 大量使用童工；
 工作日平均長達(dá)11至13個小時。    
早期事故致因理論
急救設(shè)施不足，專職醫(yī)務(wù)人員奇缺，受傷人員得不到及時的救治。 
1909年全美國的工業(yè)死亡事故共達(dá)3萬起。
賓夕法尼亞鋼鐵公司4年間75％的工人發(fā)生過工傷事故。
法庭判決的原則是，工人理應(yīng)承受所從事的工作中的一切危險。發(fā)生傷亡事故后工人很難得到賠償。
保護勞動―工業(yè)安全的基本任務(wù)
恩格斯指出：
                     組織勞動，
              保護勞動，
      以使無產(chǎn)階級利益不受資本勢力的侵犯，
                    這是共產(chǎn)主義原則。 
1，事故頻發(fā)傾向論(Accident Prone)
1919年H.Greenwood H.H.woods:
   工廠中具有事故頻發(fā)傾向的少數(shù)工人，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 
事故頻發(fā)傾向： 個別人
                  容易發(fā)生事故的
                     穩(wěn)定的
                        個人內(nèi)在的傾向
  對策:篩選
2，海因里希的“ 工業(yè)安全公理” 
工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為或（和）機械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。
人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。
海因里希的“ 工業(yè)安全公理”
由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物方面的危險。
在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。

比例1:29:300
根據(jù)事故統(tǒng)計，同一個人發(fā)生的330起同種事故中，300起沒有造成傷害，29起造成了輕微傷害，1起造成了嚴(yán)重傷害。
事故發(fā)生后，嚴(yán)重傷害只是極少數(shù)，大量的情況不會造成傷害。事故后果具有隨機性。
防止傷害應(yīng)該從防止事故做起；防止事故應(yīng)該從防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)做起。
人們產(chǎn)生僥幸心理的客觀原因。
海因里希的“ 工業(yè)安全公理”
人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有
     不正確的態(tài)度
         缺乏知識或操作不熟練
           身體狀況不佳
    物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境
這些原因 因素是采取預(yù)防不安全行為產(chǎn)生措施的依據(jù)。
海因里希的“ 工業(yè)安全公理”
防止工業(yè)事故的四種有效的方法是
    工程技術(shù)方面的改進(jìn)
        對人員進(jìn)行說服、教育
            人員調(diào)整
               懲戒

預(yù)防事故的3E原則 
Engineering ---工程技術(shù)。
   通過工程技術(shù)方面的改進(jìn)，消除生產(chǎn)中的不安全因素，改善勞動條件，實現(xiàn)本質(zhì)安全。
Education ---教育。
   通過安全教育，端正職工的安全態(tài)度，提高職工的安全知識和安全技能。
Enforcement ---強制。
   利用規(guī)章制度，法律等手段強制人們實行安全行為。
海因里希的“ 工業(yè)安全公理”
防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。 
企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時機，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。 
海因里希的“ 工業(yè)安全公理”
專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預(yù)防工作有影響。 
除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經(jīng)濟因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動力：
 安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低；
 事故后用于賠償及醫(yī)療費用的直接經(jīng)濟損失，只不過占事故總經(jīng)濟損失的五分之一。

二.二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論
科學(xué)技術(shù)和工業(yè)迅速發(fā)展
機械更加復(fù)雜，自動化機械越來越多
新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料、新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)
廣泛就業(yè)
工人階級的斗爭和共產(chǎn)主義運動
二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論
人機工程學(xué)
         軌跡交叉論
                 能量意外釋放論
                         管理失誤論
強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備安全
       通過加強管理來預(yù)防事故發(fā)生
三.產(chǎn)品安全與系統(tǒng)安全
設(shè)備、工藝、產(chǎn)品越來越復(fù)雜
復(fù)雜巨系統(tǒng)的安全性受到關(guān)注
構(gòu)成系統(tǒng)的元素數(shù)量多、相互關(guān)系復(fù)雜
涉及的能量非常大
微小的差錯導(dǎo)致重大事故
系統(tǒng)安全 
在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程程度。 
危險源及危險性
沒有絕對安全 
不可靠是不安全的原因
安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命期間 
“內(nèi)在的安全”而不是“附加上的安全”

產(chǎn)品安全
各種工業(yè)產(chǎn)品給人們帶來更多的危險。
與人們生活密切相關(guān)的產(chǎn)品要面向包括老弱病殘、婦孺等各類人員。
制造廠家不能對用戶提出各種各樣嚴(yán)格的使用要求。
制造廠家必須對其產(chǎn)品的安全性負(fù)責(zé)的“產(chǎn)品責(zé)任(Product liability，PL)” 。
“產(chǎn)品責(zé)任預(yù)防(Product Liability Prevention，PLP)” 。
本質(zhì)安全
Inherent safety 
Intrinsic safety
20世紀(jì)六、七十年代以后，在國外的安全工作中比較強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備的安全，而先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟條件為此提供了技術(shù)手段和物質(zhì)基礎(chǔ)。
人們把機械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱作本質(zhì)安全。

四、復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)
Complex socio-technical system 
技術(shù)系統(tǒng)之上是提供目的、目標(biāo)和決策準(zhǔn)則的社會系統(tǒng)。
系統(tǒng)復(fù)雜性和耦合度增加。 
人與自動化之間的關(guān)系更加復(fù)雜。 
組織結(jié)構(gòu)缺陷、管理缺陷和企業(yè)安全文化方面的缺陷成為事故的重要原因。 
事故預(yù)防責(zé)任從個人轉(zhuǎn)向政府。
     1、北川徹三的事故因果連鎖
學(xué)校教育原因

社會的原因

歷史的原因	技術(shù)的原因
教育的原因
身體的原因
精神的原因
管理的原因	
不安全行為

不安全狀態(tài)	
事

故	
傷

害

政府
       制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)機構(gòu)
  公司
  管理
    職工
      工作和危險工藝
法律、法規(guī)                     
審查、事故分析
規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)
事故報告
方針
運行評審
計劃
記錄、工作報告
行為
觀察、數(shù)據(jù)
   事件鏈
   根本原因
      原因鏈
      事    故
    能量釋放 
  
     事故能量流
    被   害

控制能量
屏    蔽
公  眾
2、Rasmussen復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)模型
3、基于系統(tǒng)理論的事故模型
Nancy Leveson: Model based on system theory 
系統(tǒng)事故和軟件差錯：預(yù)防事故需要辨識和消除或減輕元素之間不安全的相互作用。
人失誤：必須尋找人行為背后的目標(biāo)和動機。
適應(yīng)性：組織和人員失誤是由于應(yīng)對復(fù)雜局面的適應(yīng)性問題?！拔ㄒ挥篮愕氖歉緵]有什么東西是永恒的。 ”

立法
立法
政府報告
政府報告
游說議員
游說議員
聽證會
聽證會
事故
事故
政府法規(guī)機構(gòu)
政府法規(guī)機構(gòu)
工業(yè)協(xié)會
工業(yè)協(xié)會
消費者協(xié)會,工會
消費者協(xié)會,工會
保險公司,法院
保險公司,法院
規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)
規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)證
認(rèn)證
處罰
處罰
認(rèn)證信息
事故報告
變更報告
運行報告
起訴
起訴
揭發(fā)
維護報告
事故
變更報告
揭發(fā)
  公司管理
公      司
安全方針
標(biāo)準(zhǔn)
資源
情況匯報
危險評價
意外報告
安全方針
標(biāo)準(zhǔn)
資源
運行報告
  項目管理
標(biāo)準(zhǔn)
危險分析
進(jìn)展報告
設(shè)計、文件
安全約束
標(biāo)準(zhǔn)
檢測要求
檢測報告
危險分析
審查結(jié)果
實施和保障
危險分析
文件
設(shè)計原理
運行管理
工作指令
變更申請
審計報告
問題報告
運行過程
人控制器
自動化控制器
實際過程
執(zhí)行機構(gòu)
傳感器
維護與發(fā)展
安全報告
建造管理
工作程序
安全報告
審計
記錄
檢查
 建    造

危險分析
進(jìn)展報告
有關(guān)安全變更
問題報告
意外事件
績效審計
方針、標(biāo)準(zhǔn)
新版本軟件
硬件更新
新版運行程序
運行程序
運行假設(shè)
              國會、立法機構(gòu)
                           國會、立法機構(gòu)
第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論
1919年H.Greenwood H.H.woods:
   工廠中具有事故頻發(fā)傾向的少數(shù)工人，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 
事故頻發(fā)傾向： 個別人
                  容易發(fā)生事故的
                     穩(wěn)定的
                        個人內(nèi)在的傾向
  對策:篩選
事故頻發(fā)傾向論
泊松分布:工廠的生產(chǎn)條件、機械設(shè)備方面問題及其它偶然因素引起事故。
偏倚分布：存在少數(shù)精神或心理缺陷的人。
非均等分布：存在許多容易發(fā)生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。
事故頻發(fā)傾向者的特征
感情沖動，容易興奮；
脾氣暴躁；
厭倦工作、沒有耐心；
慌慌張張、不沉著；
動作生硬而工作效率低；
理解能力低，判斷和思考能力差；
極度喜悅和悲傷；
缺乏自制力；
處理問題輕率、冒失；
運動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。

事故頻發(fā)傾向者的特征
   
 性格特征	  事故頻發(fā)者	     其他人
 容易沖動
 不協(xié)調(diào)
 不守規(guī)矩
 缺乏同情心
 心理不平衡	     38.9%
     42.0%
     34.6%
     30.7%
     52.5%	       21.9%
       26.0%
       26.8%
           0%
       25.7%
事故頻發(fā)傾向者的特征
判斷事故頻發(fā)傾向者：
采用內(nèi)田－克雷貝林測驗測試大腦工作狀態(tài)曲線；
采用YG測驗測試性格；
觀察人員行為：
精神動搖，注意力不集中
事故遭遇傾向(Accident Liability)
事故遭遇傾向：某些人在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向
某些人：青年人、老年人；缺乏經(jīng)驗等
某些生產(chǎn)作業(yè)條件：企業(yè)規(guī)模、職業(yè)本身的危險性等
關(guān)于事故頻發(fā)傾向
當(dāng)每個人發(fā)生事故概率相等且很小時，一定時期內(nèi)事故次數(shù)分布為泊松分布。
事故往往是由于人的瞬時特征引起的，很難找出事故頻發(fā)傾向者的穩(wěn)定特征。
把所謂的事故頻發(fā)傾向者調(diào)離工作崗位并沒有減少事故發(fā)生率。
鞍山鋼鐵公司把危險人物從生產(chǎn)一線調(diào)離，減少了事故。
工業(yè)生產(chǎn)對人員素質(zhì)有基本要求；職業(yè)適合性問題。
第三節(jié)  事故因果連鎖論
海因里希首先提出了事故因果連鎖的概念，認(rèn)為事故是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果
以事故為中心
事故的后果是傷害
事故的原因有3個層次
   直接原因
       間接原因
             基本原因
基本原因
間接原因
直接原因
 事       故
 傷       害
一、海因里希的事故因果連鎖論 
海因里希的事故因果連鎖論
企業(yè)安全工作的中心是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。
不安全行為：曾經(jīng)或可能引起事故的行為。
        · 違章操作
        · 違章指揮
        · 違反勞動紀(jì)律
不安全狀態(tài)：事故隱患             
二、軌跡交叉論
在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發(fā)生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。 
人與機械
 海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。 
 
人與機械
根據(jù)日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；
1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%，與物不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。 
軌跡交叉論
人的因素
遺傳、環(huán)境、管理缺陷      不安全行為
                                              事故    傷害
設(shè)計、制造缺陷               不安全狀態(tài)
物的因素
統(tǒng)計分析用事故連鎖模型
              不安全狀態(tài)     起因物   加害物      事故  
    管                                      物  
    理
    失                                                            人 
    誤
               不安全行為                               行為人       
   
GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》
人的不安全行為和人失誤
W. G. Johnson:許多人由于缺乏有關(guān)人失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。
W. Hammer:如果現(xiàn)在重新審查海因里希當(dāng)年的數(shù)據(jù)，在88%的由于人的不安全行為造成的事故當(dāng)中，恐怕有許多是操作者之外其他人員的失誤間接造成的。
根據(jù)美國賓西法尼亞1967年的工業(yè)傷害事故數(shù)據(jù)，只有26%的事故是由于工人的不注意引起的。 
三、管理失誤論
管理機能包括：
    計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制
管理者應(yīng)該充分發(fā)揮管理機能中的控制機能，有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，防止事故發(fā)生。

1.博德的事故因果連鎖
 博德的事故因果連鎖
人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為事故的直接原因故然重要，然而它們只不過是背后深層原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。預(yù)防事故應(yīng)該從加強管理入手。
安全工作的核心是發(fā)揮管理機能（計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制）中的控制機能，控制人的、物的不安全因素。
在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。
2.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 
    
管理體系 	            管理失誤	            管理失誤	現(xiàn)場失誤

事

故
	
傷害

損壞

目標(biāo)

組織

機能 	領(lǐng)導(dǎo)者決策錯誤或沒做決策
         政策
         目標(biāo)
         權(quán)威
         責(zé)任
         職責(zé)
      注意范圍
      權(quán)限授予	安技人員管理失誤或疏忽
        行為
        責(zé)任
        權(quán)威
        規(guī)則
        指導(dǎo)
       主動性
       積極性
      業(yè)務(wù)活動	
不安全行為

不安全狀態(tài)

事

故
	
傷害

損壞
  亞當(dāng)斯的事故因果連鎖
   管理失誤的發(fā)生主要是由于管理體系方面的問題。管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面。

管理體系反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

Reason的瑞士奶酪
   人失誤
不安全行為
多重防御缺陷——組織失誤
J. Rasmussen
重大事故通常不是因為各個失誤的巧合，而是在劇烈的競爭環(huán)境中組織行為系統(tǒng)地退化了到安全行為的邊緣。
事        故
經(jīng)營虧損的界限
                  
                  
個人承受工作壓力的界限
                                                    
    規(guī)定的安全
      操作界限
實際的安全界限(不可見)
Rasmussen模型
第四節(jié) 危險源理論 
系統(tǒng)安全認(rèn)為，事故發(fā)生的根本原因是系統(tǒng)中存在著危險源。
防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。
Willie Harmmer:危險源是可能導(dǎo)致人員傷亡或財物損失事故的，潛在的不安全因素。
   風(fēng)   險
   企  業(yè)
 第三者
  投機風(fēng)險
   純風(fēng)險
經(jīng)營管理風(fēng)險                             保險管理風(fēng)險
動態(tài)風(fēng)險                                     靜態(tài)風(fēng)險

主要原因                             主要原因
人的欲望                                      天災(zāi) 
社會環(huán)境變化                              人災(zāi)
   從業(yè)者
社會的風(fēng)險
企業(yè)的風(fēng)險
個人的風(fēng)險
危險性
一、能量意外釋放論 
吉布森、哈登 ：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。 
麥克法蘭特：…所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為
 1）接觸了超過機體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量的能量；
 2）有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。
能量意外釋放論
事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結(jié)構(gòu)）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）的嚴(yán)重程度如何，取決于作用于人體（或結(jié)構(gòu)）的能量的大小、能量的集中程度，人體（或結(jié)構(gòu)）接觸能量的部位，能量作用的時間和頻率等。 
            能量類型與傷害 
 能量   
 類型	             產(chǎn)生的傷害	                事故類型

機
   械
   能	刺傷、割傷、撕裂、
擠壓皮膚和肌肉、 骨折、 內(nèi)部器官損傷	物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸
 熱能	皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身	灼燙、火災(zāi)
 電能	干擾神經(jīng)－肌肉功能、電傷	觸電
  化
  學(xué)
  能	化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息	中毒和窒息、火災(zāi)
能量意外釋放論
闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)
指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量
人們要經(jīng)常注意生產(chǎn)過程中能量的流動、轉(zhuǎn)換，以及不同形式能量的相互作用，防止發(fā)生能量的意外釋放 
防止能量意外釋放的屏蔽措施
用安全的能源代替不安全的能源 
限制能量 
防止能量蓄積 
緩慢地釋放能量 
設(shè)置屏蔽設(shè)施 
在時間或空間上把能量與人隔離 
信息形式的屏蔽 
能量觀點的事故因果連鎖
二、兩類危險源
第一類危險源
   系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)。決定事故后果的嚴(yán)重程度。
第二類危險源
   導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。決定事故發(fā)生的可能性。

1.第一類危險源
產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備； 
使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所； 
能量載體； 
一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場所，如強烈放熱反應(yīng)的化工裝置等； 
一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等； 
危險物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等； 
生產(chǎn)、加工、儲存危險物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所； 
人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。
         傷害事故類型與第一類危險源 
2.第二類危險源
人的因素
人的不安全行為
人失誤 ( human error )
物的因素
物的不安全狀態(tài)
故障或失效
環(huán)境因素
物理環(huán)境
社會環(huán)境
3.兩類危險源與事故
一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用的結(jié)果 
第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提 
第一類危險源決定事故后果的嚴(yán)重程度  
第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的必要條件 
第二類危險源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性的大小
安全工作的重點乃是第二類危險源的控制問題  
系統(tǒng)安全工程 
運用科學(xué)和工程技術(shù)手段辨識、消除或控制系統(tǒng)中的危險源，實現(xiàn)系統(tǒng)安全。 
系統(tǒng)安全工程包括系統(tǒng)危險源辨識、危險性評價、危險源控制。
危險源辨識：發(fā)現(xiàn)、識別系統(tǒng)中危險源的工作 
危險性評價：對危險源的危險性的評價，其目的在于判斷是否需要進(jìn)一步采取控制措施 
危險源控制：利用工程技術(shù)和管理手段消除、控制危險源，防止危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷害和財物損失的工作 
第五節(jié) 變化的觀點 
世界是不斷運動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。
針對客觀世界的變化，我們的安全工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。
管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；
操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；
外界條件的變化也會導(dǎo)致機械、設(shè)備等故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故。 
W. G. Johnson
由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素或人的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成人員傷亡或財產(chǎn)損失。

安全管理人員應(yīng)該注意的變化 
企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化 
宏觀的變化和微觀的變化 
計劃內(nèi)與計劃外的變化 
實際的變化和潛在的或可能的變化 
時間的變化 
技術(shù)上的變化
人員的變化
勞動組織的變化
操作規(guī)程的變化

L.Benner
P (Perturbation) 理論
當(dāng)行為者能夠適應(yīng)擾動時，生產(chǎn)活動可以維持動態(tài)平衡。如果行為者不能適應(yīng)這種擾動，則自動動態(tài)平衡過程被破壞，開始事故過程。

P 理論
佐藤吉信
作用— 變化與作用連鎖模型
（Action-Change and Action Chain Model）
系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化－性能降低
該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化
在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖
作用連鎖可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播
最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故

D.D.Woods
組織和人員失誤是由于應(yīng)對復(fù)雜局面的適應(yīng)性問題，
事故是由于“面對生產(chǎn)壓力和變化，部署的防范措施受侵蝕而發(fā)生的失誤”。
Nancy Leveson
STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes)
唯一永恒的是“根本沒有什么東西是永恒的”。
系統(tǒng)和組織不斷地變化以適應(yīng)各種壓力、短期生產(chǎn)率和成本目標(biāo)要求。
人們適應(yīng)他們的環(huán)境或改變他們的環(huán)境以更好地適應(yīng)他們的目的。
隨著時間的推移安全防護能力似乎系統(tǒng)地降低，特別是成本和生產(chǎn)率壓力是決策的支配元素時更是這樣。
系統(tǒng)不是靜態(tài)的，而是不斷適應(yīng)自身的和環(huán)境的變化以實現(xiàn)其目標(biāo)。 
謝謝！

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