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低溫凍傷相關(guān)知識及預(yù)防

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備注：1
備注：2
凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，有兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷(non-frost cold injury) ，由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一類稱凍結(jié)性凍傷(frost cold injury) ，由冰點(diǎn)以下的低溫（一般在-50℃以下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。全身性凍傷，一般情況下極少發(fā)生。
備注：3
    好發(fā)部位：身體暴露部位，手、足、耳、鼻、面部最多，小腿凍傷、會陰凍傷也時(shí)有發(fā)生。
    凍傷的破壞由兩方面造成：一是：體液結(jié)冰破壞細(xì)胞，二是凍傷的組織阻礙局部血液循環(huán)造成血液淤積，最終導(dǎo)致大范圍組織壞死。
備注：4

1.凍結(jié)性損傷

2.非凍結(jié)性損                    傷

依損傷的性質(zhì)，
  凍傷可分為：

1.全身性損傷（包括凍僵、凍亡）
2.局部性損傷
（凍傷、凍瘡、浸泡手）
備注：5
    凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時(shí)環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇到的傷員中，以局部凍傷最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時(shí)輕微的局部凍傷與凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。
　　局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計(jì)的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97．3％，上肢占2．7％，但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊(duì)近年凍傷的統(tǒng)計(jì)，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（耳鼻）。
備注：6
備注：7
日常生活或職業(yè)性接觸低于0℃的環(huán)境或介質(zhì)（如制冷劑、液態(tài)氣體等）時(shí)，當(dāng)組織溫度降低到―3.6℃~―2.5℃時(shí)，即可發(fā)生組織凍結(jié)，產(chǎn)生凍傷。
備注：8
         當(dāng)身體較長時(shí)間處于低溫和潮濕刺激時(shí)，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細(xì)胞受到損傷，尤其是肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。 
　　氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。 
　　局部因素：如鞋襪過緊、長時(shí)間站立不動及長時(shí)間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。 
　　全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量減少導(dǎo)致凍傷 。
備注：9
備注：10
把人帶到零下30攝氏度以下的冷凍室，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進(jìn)解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進(jìn)行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來，他們被用去做細(xì)菌、毒氣試驗(yàn)，死亡解剖后，投進(jìn)焚尸爐。  
在日軍侵華時(shí)期，日本關(guān)東軍第七三一部隊(duì)曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進(jìn)行凍傷實(shí)驗(yàn) 
備注：11
 1.主因：由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫，加以潮濕條件所造成。如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。
凍瘡是指：
因寒邪侵襲過久，手背、足背、耳郭、面頰等部位出現(xiàn)紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛，甚至皮膚紫暗、潰爛為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病
備注：12
2.主癥：多發(fā)生在手腳的末端、鼻尖、面頰和耳部等處
損害大小不一，初起為紅或紫紅色的淤血性紅斑，壓之退色，去壓后紅色緩慢恢復(fù)。嚴(yán)重者可有水皰，破后形成潰瘍。自覺局部腫脹，冰涼，暖熱后有瘙癢、灼熱或疼痛感。愈后常遺留下萎縮性疤痕。
3.急救：局部表皮涂凍瘡膏，每日溫敷二三次。有糜爛或潰瘍者用抗菌藥和皮質(zhì)甾軟膏或凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、浸漬足除了局部處理，宜用某些溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán)。
備注：13
        根據(jù)組織凍結(jié)程度（凍結(jié)深度、范圍、持續(xù)時(shí)間等）的不同，凍傷的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸各異。
        輕度凍傷分為表皮凍結(jié)的Ⅰ度和皮膚全層凍結(jié)的Ⅱ度凍傷。重度凍傷即深部凍傷為Ⅲ度凍傷。
備注：14
（一）凍傷（局部凍傷）
　　[病理生理變化]　可分三個(gè)階段：
生理調(diào)節(jié)階段、組織凍結(jié)階段、復(fù)溫融化階段 。

備注：15
1．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。

備注：16
2．組織凍結(jié)階段：
當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－5度）以下時(shí)，就會開始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。 
速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時(shí)脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成撕脫傷。
備注：17
緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍時(shí)，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時(shí)間的延長，冰晶體逐漸增大。（速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時(shí)為?。?。因此，緩凍對組織損傷過程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時(shí)，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時(shí)，失水程度可達(dá)85～90％），使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。
備注：18
3．復(fù)溫融化階段 　
　　在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無嚴(yán)重組織壞死，一般在1～2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細(xì)血管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成 分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。  
備注：19
復(fù)溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅或紫紅，或帶有紫斑紋，皮膚熱而干燥。局部腫脹，但不出現(xiàn)水皰。常有劇烈的癢感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天內(nèi)水腫消退，傷后5~10天開始脫屑。部分病例在傷后2~3周可能出現(xiàn)深部酸痛、皮膚感覺異常、紫紺、多汗或局部皮膚溫度較低等，并可能持續(xù)數(shù)月。
Ⅰ度凍傷
備注：20
由于傷達(dá)真皮層，復(fù)溫后早期表現(xiàn)為充血、水腫和燒灼感。膚色深紅或暗紅，并帶有斑紋的紫紺，觸之有灼熱及干燥感。典型的癥狀為出現(xiàn)水皰。皰壁較薄，皰液為透明漿液性，橙黃色，皰底呈鮮紅色。水皰多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成較大的皰，但手掌及腳底較少見。如無并發(fā)感染，在4~5天后水腫減輕，皰液逐漸干燥，約2周可完全吸收，2~3周形成痂皮，脫痂后痊愈，無組織丟失。后遺癥與Ⅰ度相似。
Ⅱ度凍傷
備注：21
Ⅲ度凍傷 
復(fù)溫后肢體可明顯水腫，膚色紫紅、青藍(lán)，皮膚溫度較低，甚至接近于室溫。傷部皮膚感覺遲鈍，甚至消失。自覺疼痛較Ⅱ度強(qiáng)烈。多數(shù)有水皰出現(xiàn)，皰較小，且常不分布到足趾、手指端。皰壁較厚，皰液為血性，早期呈紅色，皰底呈灰白或污穢色，隨后皰液轉(zhuǎn)為褐色甚至黑色。出現(xiàn)血性水皰是與Ⅱ度凍傷的重要區(qū)別。
由于傷及皮下甚至其下的組織，傷部逐漸形成厚而硬的黑色痂皮，較難脫落。對于肢體某部深段均已壞死的患部，該部炎癥反應(yīng)可能不很明顯，腫脹較輕，不生水皰或僅有少數(shù)小水皰，感覺消失。隨著壞死組織水分不斷蒸發(fā)，凍后2~6周該部變干、變黑，終將脫落。凍死部的分界線在復(fù)溫后約2周既有可能出現(xiàn)，但殘端的自動脫落要遷延較長時(shí)間，甚至需2個(gè)月或更久。重度凍傷的肢體中，通常是各度凍傷并存，由近端向遠(yuǎn)端逐漸加重。
備注：22
Ⅳ度凍傷 
損傷深達(dá)皮膚全層、皮下、肌肉及骨骼等組織。感覺喪失，肌體痛。復(fù)溫融化后，皮膚呈紫藍(lán)色或青灰色，皮溫低，中度水腫。可有厚壁血性小水皰，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴(yán)重時(shí)無水皰。
備注：23
備注：24
主要根據(jù)寒冷暴露史和局部表現(xiàn)進(jìn)行診斷。仍處于凍結(jié)狀態(tài)的患部皮膚冰冷，呈灰、白色或蠟樣，觸之發(fā)硬無彈性。
輕度凍傷者較早出現(xiàn)大的清澈的水皰，并擴(kuò)展到足趾或手指末端；感覺恢復(fù)較早；傷部溫度高；壓之變白，以后毛細(xì)血管充盈迅速；膚色較紅。
凍
傷
診
斷
備注：25
重度凍傷者皮膚青紫或暗紅，壓之不變白；傷部溫度低，感覺消失；無水皰或無大水皰，皰液為血性；水腫很輕或全無水腫，傷部較早地干縮；出現(xiàn)組織壞死的全身性體征，即發(fā)熱、心動過速、衰竭等；并發(fā)有創(chuàng)傷等。
困難的是早期判斷終將壞死部的分界線。一般在傷后24小時(shí)或可能要在5天后才能較準(zhǔn)確地做出判斷。
凍
傷
診
斷
備注：26
備注：27
然后用38～40℃溫水浸泡傷肢或浸浴全身，水溫要穩(wěn)定，使局部在20分鐘、全身在半小時(shí)內(nèi)復(fù)溫。到肢體紅潤，皮溫達(dá)36℃左右為宜。
對呼吸心跳驟停者，施行心臟按壓和人工呼吸
（一）急救

凍傷的治療
復(fù)溫：首先脫離低溫環(huán)境和冰凍物體。
備注：28
1、評價(jià)凍傷嚴(yán)重程度；
2、檢查是否并發(fā)體溫過低或其他疾病（重癥體溫過低及嚴(yán)重創(chuàng)傷等更易危及生命，應(yīng)先行處理）；
3、防止進(jìn)一步受凍；
4、如能迅速送到醫(yī)療單位，不主動在野外對患部進(jìn)行復(fù)溫，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送后方醫(yī)院；
5、盡量采用運(yùn)送工具轉(zhuǎn)送病人（轉(zhuǎn)送過程中注意全身和局部保暖）。
（二）現(xiàn)場急救處理
凍傷的治療
備注：29
1、溫水快速復(fù)溫  是目前救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)傷部的最好  方法。（冷水浸泡或冰雪搓等是錯(cuò)誤的復(fù)溫方法）；
2、局部藥物治療；
3、改善局部血液循環(huán)；
4、抗感染；
5、局部處理；
6、全身支持療法；
7、截肢；
8、后遺癥及其處理。
（三）醫(yī)院治療
凍傷的治療
備注：30
備注：31
凍傷重在預(yù)防，應(yīng)根據(jù)低溫環(huán)境及作業(yè)特點(diǎn)，采取衛(wèi)生學(xué)及工程技術(shù)措施預(yù)防各類凍傷。
凍傷的預(yù)防
1、嚴(yán)密的組織管理；
2、防寒保暖；
3、充分保證熱飲食，提高身體御寒力（避免吸煙及飲酒）；
4、根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)采取相應(yīng)措施。

備注：32
①做好冷傷防治知識的教育與訓(xùn)練；
②事先應(yīng)有周密的計(jì)劃和具體的落實(shí)；
③充分的物質(zhì)保障，如防寒服裝裝備、熱食熱飲、場所保溫采暖、救治器械和后送工具等；
④加強(qiáng)對易感人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)督；
⑤落實(shí)冷傷的救治組織；
⑥加強(qiáng)對零星外出和單獨(dú)執(zhí)勤者的管理。
凍傷的預(yù)防
備注：33
預(yù)防凍傷的“三不”與“三勤”
　　“三不”
　　一不：不穿潮濕，過緊的鞋襪；
　　二不：不長時(shí)間的靜止不動；
　　三不：不在無準(zhǔn)備情況下單獨(dú)登山。
　　“三勤”
　　一勤：勤活動手腳；
　　二勤：勤搓顏面；
　　三勤：勤用熱水燙腳。
凍傷的預(yù)防
備注：34
備注：35
診斷依據(jù)：GBZ 278-2016
診斷原則：根據(jù)明確的在低于0℃的寒冷環(huán)境作業(yè)史，或短時(shí)間接觸介質(zhì)（制冷劑、液態(tài)氣體等）的職業(yè)史，具有受凍部位凍結(jié)時(shí)和/或融化后的臨床變現(xiàn)，參考工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析，并排除其他原因所致類似疾病，方可診斷。
備注：36
診斷分級：1、人體體表面積中國九分法
部位	成人各部位面積（%）	小兒各部位面積（%）
頭額	9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）	9+（12-年齡）
雙上肢	9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）	9×2
軀干	9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）	9×3
雙下肢	9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13
雙足7）	46-（12-年齡）
備注：37
診斷分級：2、手掌法
無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計(jì)。

備注：38
診斷分級：1、壹級凍傷
                        具備一下任何一項(xiàng)者：
                         a） Ⅰ度凍傷；
                         b） Ⅱ度凍傷面積<10%。
                    2、貳級凍傷
                        Ⅱ度凍傷面積≥10%且<50%。
                    3、叁級凍傷
                        具備一下任何一項(xiàng)者：
                         a） Ⅱ度凍傷面積≥50% ；
                         b） Ⅲ度凍傷面積<10%。

4、肆級凍傷
      具備一下任何一項(xiàng)者：
       a） Ⅲ度凍傷面積≥10% ；
       b） Ⅳ度凍傷；
       c）凍傷造成任一指（趾）缺損或功能障礙；
             或耳、鼻任一部位損傷；
       d）凍傷同時(shí)伴有嚴(yán)重心、肺、腎臟等任一
             臟器功能損害。

備注：39
1、發(fā)生凍傷常見的職業(yè)包括寒冷季節(jié)從事戶外作業(yè)，或室內(nèi)無采暖或冷源設(shè)備的低溫條件下的作業(yè)，如林業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)、礦業(yè)、護(hù)路、通訊、運(yùn)輸、環(huán)衛(wèi)、警務(wù)、投遞、制造業(yè)（戶外）等。
2、易發(fā)生凍傷的工種有石油和天然氣生產(chǎn)工人、林業(yè)工人、汽車司機(jī)、建筑工人、戶外維修工人、郵遞員、清潔工人、食品冷藏工人、接觸化學(xué)制冷劑和低溫介質(zhì)的工人等。
3、職業(yè)性接觸介質(zhì)（如制冷劑、低沸點(diǎn)液態(tài)氣體）均有發(fā)生凍傷的可能。常見的介質(zhì)有固體二氧化碳（干冰）、液氮、液氨、液氦、氟利昂等，由于沸點(diǎn)過低，在常壓下蒸發(fā)的瞬間可形成-268.9℃~-29.8℃的低溫。
常見發(fā)生凍傷的職業(yè)和職業(yè)人群
備注：40
      ?8月31日上午10時(shí)50分左右，位于上海豐翔路1258號的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡、5人重傷、20人輕傷。所以針對生產(chǎn)性凍傷的預(yù)防措施及防護(hù)意識是不可或缺的。由于一些生產(chǎn)過程是在低溫下進(jìn)行的，因設(shè)備故障或管道、容器損壞，可能導(dǎo)致低溫的液氧、液氮泄漏，作業(yè)人員因防護(hù)不當(dāng)會直接或間接地接觸到這些介質(zhì)，易造成凍傷或接觸燒灼。

職業(yè)案例
備注：41
事故概述
　　小李剛參加工作被分配在冷凍庫當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長時(shí)間堅(jiān)持在冷凍庫內(nèi)工作，但幾個(gè)月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。
　　事故原因
　　出現(xiàn)這些病癥的原因在于：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱為低溫環(huán)境。18℃以下的溫度即可視為低溫，但對人的工作效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環(huán)境下人體中心體溫低于35℃時(shí)，即處于過冷狀態(tài)。低溫對人體的影響表現(xiàn)為：一是引起局部凍傷，與人在低溫環(huán)境中暴露時(shí)間長短有關(guān);二是產(chǎn)生全身性影響。人體在低溫環(huán)境暴露時(shí)間不長時(shí)，能依靠溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體深部溫度保持穩(wěn)定。但暴露時(shí)間較長時(shí)，中心體溫逐漸降低，就會出現(xiàn)一系列的低溫癥狀：出現(xiàn)呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現(xiàn)頭痛等不適反應(yīng)。當(dāng)中心體溫降到30～33℃時(shí)，肌肉由顫抖變?yōu)榻┲?，失去產(chǎn)熱的作用，將會發(fā)生死亡。長期在低溫高濕條件下勞動(如冷凍庫工人)易引起肌痛、肌炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、腰痛和風(fēng)濕性疾患等。
備注：42
患者  男，32歲，主因“雙手、雙足、雙耳凍傷，左前臂、頭部外傷20小時(shí)”入院。創(chuàng)面腫脹明顯，呈青紫色，可見大小不均水皰，泡液呈血性，甲床灰暗，皮溫冰涼，觸痛遲鈍，左足感覺消失，觸之質(zhì)硬，雙側(cè)橈動脈可觸及搏動，雙側(cè)足背動脈搏動微弱。雙足、雙耳凍傷（Ⅳ°）剛?cè)朐簳r(shí)照片，行切開減張術(shù)。
典型病例1
備注：43
男，32歲，漢族. 凍傷20天后照片。
典型病例2
備注：44
患者，男性，40歲，主因“雙足凍傷2月余”于2008年4月2日10：54時(shí)入院。雙足凍傷創(chuàng)面呈暗紫色，雙足跟可見黑色硬痂，面積為11X8cm（左）、9X8cm（右）大小，分界清楚，與基底粘連緊密，痂皮周邊未見明顯分泌物；左側(cè)足趾及左側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)近端1.5cm，呈黑色、干枯、萎縮，針刺無出血，運(yùn)動及感覺功能喪失，雙側(cè)足背動脈可觸及正常搏動。
典型病例3
備注：45
病歷同上。2008-04-08手術(shù)。
典型病例3
備注：46
備注：47

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