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護(hù)理安全質(zhì)量監(jiān)控與管理

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護(hù)理安全質(zhì)量監(jiān)控與管理
               
         
        醫(yī)院管理年護(hù)理安全管理
   提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

護(hù)理安全管理相關(guān)理論
   護(hù)理安全   指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

護(hù)理安全管理相關(guān)理論
   護(hù)理安全管理   指運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上采取有效的預(yù)防措施，把差錯事故減少到最低限度，確保病人安全，防范意外事故，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。

護(hù)理安全管理相關(guān)理論 
    風(fēng)險管理   是指在護(hù)理服務(wù)過程中，對可能導(dǎo)致病人傷害的、潛在的不安全因素加強防范和管理，并對可能存在的護(hù)理風(fēng)險事件（問題）制定防范措施。
            護(hù)理風(fēng)險管理始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都有風(fēng)險。

護(hù)理風(fēng)險管理程序
風(fēng)險鑒別
風(fēng)險監(jiān)察
風(fēng)險評估
風(fēng)險控制
護(hù)理風(fēng)險與護(hù)理安全關(guān)系 
   因果關(guān)系：護(hù)理風(fēng)險系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低，反之，護(hù)理安全系數(shù)就高，護(hù)理安全保障可靠性大。 
國內(nèi)外安全管理概況 
國外的研究顯示,平均每10個住院病人中有1人遭受可預(yù)防的能致殘甚至致死的傷害。
美國每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯者9800人。 
加拿大：住院病人每年發(fā)生有害事件18.5萬起。
國內(nèi)外安全管理概況
2002年WHO提出：患者安全需要受到所有國家的重視。
2004年WHO成立了患者安全世界聯(lián)盟。
2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容：保障醫(yī)療安全。    
2006年國際護(hù)士節(jié)主題：保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全。
    病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。 
 日本護(hù)理安全管理新觀點
護(hù)理經(jīng)驗技術(shù)化
SHEL模式對安全防范作用
S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力
H：護(hù)理工作場所
E：臨床環(huán)境
L：相關(guān)當(dāng)事人及他人
應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。

護(hù)理安全管理現(xiàn)狀
現(xiàn)狀
監(jiān)控
 理念
目標(biāo)
方法
      
  
安全管理網(wǎng)絡(luò)不健全，職責(zé)不明確。
安全管理制度不全，落實不到位。
管理者工作重心偏移，重點環(huán)節(jié)重量失控。
新技術(shù)準(zhǔn)入、安全、評價不完善。 
    護(hù)理安全管理存在問題
重點部門護(hù)理安全管理存在問題 
 
護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，結(jié)構(gòu)不合理。
個性預(yù)案待補充
護(hù)理新項目無操作規(guī)程
護(hù)士對預(yù)案不熟悉
影響重點部門護(hù)理安全的主要因素
人員因素：
    主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。
護(hù)士法律意識淡漠（搶救時）
工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：
如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認(rèn)真

人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過重

技術(shù)因素：主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。
專業(yè)知識缺乏   （對專科用藥作用、副作用、危害認(rèn)識不足，用錯藥。）
護(hù)理新項目無操作規(guī)程
技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。鼻飼液溫度不掌握

護(hù)理記錄存在問題

醫(yī)源性因素：主要指護(hù)理人員言語、行為不當(dāng)或過失、用藥時藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果
服務(wù)滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）

設(shè)備設(shè)施
    ●環(huán)境與衛(wèi)生學(xué)因素：一般安全管理防火、防爆、防盜、防毒、防自然災(zāi)害和重大意外事故等方面；對護(hù)理安全有直接影響的主要因素包括：醫(yī)院內(nèi)污染、環(huán)境污染、食品污染。
管理因素：主要由于管理制度不健全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、設(shè)備物資管理不善、職業(yè)道德教育薄弱、管理監(jiān)督不得力等影響護(hù)理安全的組織管理因素。 
管理制度不健全:有制度不執(zhí)行
業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位:不注重崗前培訓(xùn)
設(shè)備物資管理不善:不執(zhí)行“五常法”管理
管理監(jiān)督不得力:流于形式

其他方面
流程不合理，工作繁雜貴重藥品靜滴（靜滴白蛋白）
入院病人接診（綠色通道
個性預(yù)案待補充
護(hù)士對預(yù)案不熟悉
病人及社會方面的因素
病人期望值過高
     病人價值觀的改變和提高
     社會因素

患者的違醫(yī)行為：主要指治療護(hù)理過程中，由于患者不遵守醫(yī)療行為造成的安全問題。
   (跳樓)

案例1：查產(chǎn)房助產(chǎn)士或護(hù)士對新生兒氣管插管術(shù)的配合操作。①物品沒有定位放置。護(hù)士未找到麻醉咽喉鏡，10分鐘后看到在器械柜內(nèi)，但巳上鎖拿不出來。②護(hù)士不熟悉鏡片安裝（無法檢查燈是否亮，燈的螺旋是否擰緊）。③配套物品不全，缺導(dǎo)管蕊、復(fù)蘇氣囊、吸引器、吸痰管、無適合的氣管導(dǎo)管。④操作程序不了解，配合過程混亂。 提示：強調(diào)搶救物品“五定”，制定操作規(guī)程，了解操作程序，熟練配合。

案例2：某醫(yī)院護(hù)理資料反映：兩年來開展PICC23例。
 沒有查到：
護(hù)理新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入制度。
項目的計劃、方案、實施記錄。
項目的操作規(guī)程。
項目實施的審批資料。
 提示：制定護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、準(zhǔn)入制度、技術(shù)安全可行性資料、操作規(guī)程、申報程序、準(zhǔn)入流程。
案例3：某科室應(yīng)急預(yù)案  
    在某科室，護(hù)士長提供很多個性預(yù)案，其中停水、停電等預(yù)案，制定的內(nèi)容很具體，但當(dāng)突然停電、停水時，護(hù)士就不知所措。
提示：護(hù)士應(yīng)熟悉應(yīng)急預(yù)案和處理程序。 
案例4： 2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進(jìn)行。可是在17日1點10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程)

案例6：2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系
   統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))

案例7：2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于藥后1h死亡。(專業(yè)知識不全、給藥途經(jīng)錯誤)

案例8：2000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))

案例9：2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念
醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對制度不嚴(yán)）
護(hù)理安全管理機制建立

完 善
護(hù)理安全管理方案
護(hù)理風(fēng)險管理制度和防范措施
護(hù)理差錯事故報告與處理制度
護(hù)理急預(yù)案及處理程序
護(hù)理風(fēng)險管理控制
成立護(hù)理風(fēng)險管理小組，履行職責(zé)
落實護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)并合理安排
儀器、設(shè)備功能良好及準(zhǔn)確性
環(huán)境設(shè)施的安全設(shè)置
制定預(yù)防風(fēng)險事件防范措施
風(fēng)險管理效果評估
護(hù)理安全教育 
安全和法制教育
分層次教育
對護(hù)理部主任、科護(hù)士長應(yīng)加強護(hù)理安全認(rèn)識、安全  決策技術(shù)的教育。
 對護(hù)士長是安全科學(xué)技術(shù)（敏銳的觀察力和有效的對策）的教育。
對護(hù)士是安全態(tài)度、安全技能和安全知識的教育。
     提高安全意識，增強責(zé)任心。 
護(hù)理安全管理監(jiān)督關(guān)鍵點 
                       重點部門 
    ICU、CCU、急診科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒、血透室等危重病人多，工作忙，護(hù)士心理壓力大，護(hù)理安全比較突出。

重點制度   
   查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、 搶救制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、急救物品管理制度、護(hù)理文件書寫制度、藥品、器材管理制度、差錯報告制度、消毒隔離制度、病區(qū)管理制度等11個護(hù)理核心制度。

重點環(huán)節(jié)   
    搶救工作流程、突發(fā)事件應(yīng)對能力、危重患者的觀察及交接、消毒隔離落實 、壓瘡預(yù)防和管理、護(hù)理文件記錄真實客觀 
           這些環(huán)節(jié)應(yīng)有具體的防范措施

在崗護(hù)士相對較少的時段。

重點時段
中班
節(jié)假日
雙休日
夜班
　                   重點病人    
    大手術(shù)病人、危重病人、疑難病人、特殊治療病人、老年病人等，這類病人病情相對復(fù)雜，應(yīng)密切觀察，做好交接。

重點員工

護(hù) 士  長
護(hù)理組長
新畢業(yè)護(hù)士
新調(diào)入護(hù)士
進(jìn)修實習(xí)護(hù)士
      重點部門的護(hù)理安全管理 
  根據(jù)科室的工作內(nèi)容和特點，建立個性護(hù)理安全管理相關(guān)規(guī)定。
 護(hù)理制度（查對制度、搶救制度、交接班制度……）
突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、處理程序
護(hù)理風(fēng)險管理防范措施
建立護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，確定考核重點
?？频淖o(hù)理記錄
醫(yī)院護(hù)理安全管理方法探討 
            健全護(hù)理安全管理組織
實行護(hù)理部—科護(hù)士長—護(hù)士長三級護(hù)理管理
護(hù)理部設(shè)一名副主任主管護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全
護(hù)士長定期輪轉(zhuǎn)到護(hù)理部，參與質(zhì)量控制
護(hù)理本科生定期安排到護(hù)理部，充實質(zhì)量控制隊伍。
          完善護(hù)理安全管理相關(guān)制度
   護(hù)理操作前的告知程序，護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、護(hù)理會診制度
    ……。
強調(diào)可查性、可評性
護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)補充和完善
突出安全      管理
      實行專項檢查，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量。 
    對輸血制度的執(zhí)行，住院病人安全管理，危重病人護(hù)理質(zhì)量，留置針護(hù)理、管道護(hù)理、護(hù)理記錄等質(zhì)量進(jìn)行專項考核，對存在問題當(dāng)場指出，限期糾正，并填寫質(zhì)量反饋表。 
護(hù)理人員的優(yōu)化組合和彈性排班
   急診科：建立全夜制排班模式：護(hù)士長根據(jù)急診科的功能將護(hù)士分成4個護(hù)理組，每組5-6人，設(shè)護(hù)理組長1人，實行24小時2班制排班，夜間（18：00-至次日8：00）5人上班，由組長負(fù)責(zé)本組在工作時間段的人員安排及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
有高年資護(hù)士把關(guān)指導(dǎo)，利于低年資護(hù)士的培養(yǎng)，新護(hù)士的帶教，護(hù)理風(fēng)險系數(shù)降低，安全系數(shù)增加。
管理寬度縮小，遇突發(fā)事件時組長承擔(dān)護(hù)士長組織協(xié)調(diào)、指揮職能。
優(yōu)化人員組合，提高工效，緩解護(hù)理人員不足。
體現(xiàn)以人為本，減少護(hù)士頻繁倒班對身心和家庭影響。

系統(tǒng)的環(huán)境管理法則
創(chuàng)造和維護(hù)安全的工作環(huán)境        —開展 五常法
  全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工程
安全
效率
員工素質(zhì)
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
QC
加強高危環(huán)節(jié)管理，降低風(fēng)險系數(shù)    —開展QC活動
自主性
民主性
群眾性
科學(xué)性
發(fā)揮護(hù)士潛能的平臺
質(zhì)量意識
安全意識
風(fēng)險意識
改進(jìn)意識
參與意識
創(chuàng)新意識

壓瘡/傷口管理小組
對壓瘡高危病人動態(tài)監(jiān)測。
組織對難治性傷口的護(hù)理會診，制定護(hù)理方案，對臨床皮膚護(hù)理提出指導(dǎo)性意見。
修正和改進(jìn)壓瘡評估報告制度及檢查方法，積累經(jīng)驗，達(dá)到有效預(yù)防壓瘡，提高護(hù)理效果的目的。
掌握國內(nèi)外壓瘡/傷口護(hù)理的研究方向，開展護(hù)理科研或QC活動。

現(xiàn)代管理思想，安全管理也應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，盡量避免亡羊補牢式的補救，應(yīng)該從提高整個系統(tǒng)運行的安全性和應(yīng)對的有效性角度保證安全。護(hù)理安全是人的基本需要，是對護(hù)理工作的基本要求，營造安全文化，保證護(hù)理安全，需要全體護(hù)理人員的共同參與。

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