反饋就是把輸出的信號(hào)送回輸入端，以增強(qiáng)或減弱輸入信號(hào)的效應(yīng)，即與被控制對(duì)象的定值或追值相對(duì)照，進(jìn)行修正。

　　反饋是一切經(jīng)濟(jì)工作、經(jīng)濟(jì)實(shí)體正常運(yùn)行的一個(gè)重要條件，它是將有關(guān)部門(mén)發(fā)出的計(jì)劃、命令、指令、決定、要求等執(zhí)行情況的有關(guān)信息，用統(tǒng)計(jì)、報(bào)告、總結(jié)、匯報(bào)等不同形式返回發(fā)布信息的部門(mén)中去，再以此為情報(bào)作出新的決策。

　　1.決策反饋的任務(wù)。決策反饋的任務(wù)在于準(zhǔn)確而迅速地對(duì)決策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，即決策本身與客觀環(huán)境之間矛盾的信息輸送給決策系統(tǒng)，從而使決策系統(tǒng)能夠及時(shí)根據(jù)客觀情況的變化，對(duì)決策方案進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與修正，通過(guò)執(zhí)行→反饋→修正這樣的循環(huán)運(yùn)動(dòng)，使決策方案始終保持其正確性。

　　2.決策反饋的作用。在決策方案實(shí)施過(guò)程中，反饋的作用是十分明顯的。

第一、 通過(guò)反饋可以對(duì)決策方案進(jìn)行有效的控制和有機(jī)的協(xié)調(diào)。

第二、 通過(guò)反饋可以及時(shí)調(diào)整決策方案，保證決策方案實(shí)施的有效性。

第三、 通過(guò)反饋知道哪些環(huán)節(jié)最重要，就加強(qiáng)哪些環(huán)節(jié)的管理，使決策的質(zhì)量和決策

的管理水平不斷提高。

　　49 從系統(tǒng)安全觀點(diǎn)防止事故的五個(gè)步驟（Five steps preventing accident as view from system safety）

　　

安全管理要科學(xué)地應(yīng)用因果規(guī)律，以做好生產(chǎn)領(lǐng)域的傷亡事故預(yù)防。從系統(tǒng)安全觀點(diǎn)出發(fā)防止事故分為五個(gè)步驟。這五個(gè)步驟屬事后追查型，用以防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。

　　第一步驟，組織：建立和健全安全委員會(huì)，設(shè)立安全專(zhuān)職機(jī)構(gòu)和專(zhuān)職干部，有安全工作計(jì)劃，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)主持下建立有系統(tǒng)有實(shí)效、切實(shí)發(fā)揮作用的組織。

　　第二步驟，尋找事實(shí)：安全組織既已建立，安全措施計(jì)劃已經(jīng)形成，就要觀察，記錄的復(fù)核（開(kāi)展調(diào)查研究），判斷，查詢(xún)，收集第二手材料，確定安全工作的重點(diǎn)。

　　第三步驟，分析事故原因：分析事故頻率、嚴(yán)重性、地點(diǎn)、工種的事故情況，就事故種類(lèi)，生產(chǎn)工序，工具設(shè)備等存在問(wèn)題，找出發(fā)生事故的直接原因，次要原因以及本質(zhì)上的主要原因。這可利用電子計(jì)算機(jī)及統(tǒng)計(jì)資料。

　　第四步驟，補(bǔ)救方法的選擇：找出工傷事故的本質(zhì)原因之后，有針對(duì)性地選擇補(bǔ)救方法，以確定切實(shí)可行的措施。例如，加強(qiáng)安全教育，作群眾的思想工作，調(diào)整或更換人員，請(qǐng)示工程修改等等。

　　第五步驟，補(bǔ)救方法的應(yīng)用：加強(qiáng)監(jiān)督檢查，工程修改，加強(qiáng)法制，嚴(yán)格規(guī)章制度，開(kāi)展科學(xué)研究等。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)，安全工程師，車(chē)間主任及工段長(zhǎng)，班長(zhǎng)等管理人員必須重視此項(xiàng)步驟，且負(fù)有直接責(zé)任。

　　

　　50 安全決策程序（Safety decision programme）

　　

　　決策，就是對(duì)若干個(gè)準(zhǔn)備行動(dòng)的方案進(jìn)行選擇，以期優(yōu)化地達(dá)到目標(biāo)。所以說(shuō)，目標(biāo)、準(zhǔn)備實(shí)施、優(yōu)化、選擇是決策的四個(gè)環(huán)節(jié)。

　　決策按其目標(biāo)性質(zhì)分為常規(guī)型決策和非常規(guī)型決策；按目標(biāo)要求分為最優(yōu)決策和滿(mǎn)意決策；按目標(biāo)多寡又分為單目標(biāo)決策和多目標(biāo)決策。按條件和后果分為確定型決策，風(fēng)險(xiǎn)型決策、不確定型決策和競(jìng)爭(zhēng)型決策。

　　決策程序共分發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題，確定安全目標(biāo)，安全價(jià)值準(zhǔn)則，制定安全措施方案，分析與安全評(píng)價(jià)，方案抉擇，試驗(yàn)證實(shí)，普遍推行等八段。

　　

　　圖3-9 安全決策程序方框圖

　　

　　51 安全規(guī)劃（Safety programming）

　　

　　1.根據(jù)安全生產(chǎn)的目標(biāo)制定預(yù)防工傷事故的基本對(duì)策。選擇和實(shí)施安全對(duì)策要根據(jù)現(xiàn)代安全管理的新三項(xiàng)進(jìn)行，即安全信息，系統(tǒng)安全分析和安全評(píng)價(jià)。

　　2.編制安全技術(shù)措施計(jì)劃。安全技術(shù)措施計(jì)劃也叫勞動(dòng)保護(hù)措施計(jì)劃，它是企業(yè)生產(chǎn)財(cái)務(wù)計(jì)劃的一個(gè)組成部分，也是企業(yè)有計(jì)劃地改善勞動(dòng)條件的重要工具，屬于防止工傷事故、職業(yè)病的一項(xiàng)組織措施。

　　

　　52 預(yù)先危險(xiǎn)分析（Precensor hazard analysis）（PHA）

　　

　　預(yù)先危險(xiǎn)分析，是系統(tǒng)設(shè)計(jì)期間危險(xiǎn)分析的最初工作。也可運(yùn)用它作運(yùn)行系統(tǒng)的最初安全狀態(tài)檢查。但這個(gè)名稱(chēng)決不意味著粗略的分析形式。術(shù)語(yǔ)“預(yù)先”僅表示對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行第一次危險(xiǎn)分析。通過(guò)這種分析找出系統(tǒng)中的那些主要危險(xiǎn)，對(duì)這些危險(xiǎn)要作估算，或要求安全工程師控制它們。從而達(dá)到可接受的系統(tǒng)安全狀態(tài)。

　　當(dāng)開(kāi)始進(jìn)行安全評(píng)價(jià)時(shí)，為了便于應(yīng)用商業(yè)貿(mào)易研究中的這種研究成果及安全狀態(tài)的早期確定，在系統(tǒng)概念形成的初期，或在系統(tǒng)安全運(yùn)行的情況下，就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始PHA工作。進(jìn)行PHA所得到的結(jié)果可用來(lái)建立系統(tǒng)安全要求，供編制性能和設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)等。另外，PHA還是建立其它危險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)，是基本的危險(xiǎn)分析。

　　預(yù)先危險(xiǎn)分析（PHA）包括下列活動(dòng)（不限于此），即回顧有關(guān)安全的歷史經(jīng)驗(yàn)；基本能源分類(lèi)表；調(diào)查各種能源；調(diào)查研究與人的安全、環(huán)境危害、和有毒物質(zhì)有關(guān)的安全要求和其它規(guī)定。

　　為正確識(shí)別危險(xiǎn)，預(yù)先危險(xiǎn)分析（PHA）應(yīng)考慮下列系統(tǒng)設(shè)計(jì)范圍。

（1） 檢查含源危險(xiǎn)元件，例如爆炸品，燃料，壓力系統(tǒng)。

（2） 考慮有關(guān)安全的界面問(wèn)題，例如材料兼容性、電磁干擾、不良動(dòng)作，子系統(tǒng)。

（3） 包括正常及可能反常的環(huán)境問(wèn)題的環(huán)境制約。這些因素有：驚嚇，超高溫，噪聲，

健康危害，火，靜電放電，閃電，X射線(xiàn)，或其它電磁變化和激光輻射。

（4） 運(yùn)行、試驗(yàn)、維修或其它處理活動(dòng)中的問(wèn)題是極其重要的。例如，人的失誤，危

險(xiǎn)的正常操作功能、人體系統(tǒng)的防衛(wèi)要求（救助、救生或逃離）。

（5）為合理地使用設(shè)備和裝置所制訂的輔助培訓(xùn)計(jì)劃，應(yīng)給予仔細(xì)審查。這是指儲(chǔ)存、裝配和試驗(yàn)有危險(xiǎn)的系統(tǒng)或有危險(xiǎn)的物質(zhì)（例如電子功率源、爆炸裝置、推進(jìn)系統(tǒng)、有毒或有腐蝕性的液體），培訓(xùn)和考核那些負(fù)責(zé)處理這類(lèi)材料、操縱這類(lèi)系統(tǒng)的人員。

　　

　　53 故障危險(xiǎn)分析（Fault hazard analysis）（FHA）

　　

　　故障危險(xiǎn)分析（FHA），見(jiàn)圖3-10所示。它稍后于PHA進(jìn)行。

　　FHA是一種方法，而不是一種分析類(lèi)型。然而，這種方法要用到系統(tǒng)的有關(guān)信息，但這些信息到研制周期的后期方可了解到。FHA對(duì)一個(gè)采用系統(tǒng)安全的運(yùn)行系統(tǒng)是有用處的。

　　FHA是一種歸納方法，基本的分析形式是從特殊到一般。這樣，在故障危險(xiǎn)分析過(guò)程中，檢查組件或事件以確定它們對(duì)系統(tǒng)或子系統(tǒng)安全的影響。為了確定組件危險(xiǎn)方式，危險(xiǎn)的原因，和對(duì)系統(tǒng)或子系統(tǒng)的實(shí)際影響，應(yīng)該對(duì)系統(tǒng)或子系統(tǒng)作詳細(xì)調(diào)查研究。

　　對(duì)系統(tǒng)中每個(gè)選定的組件，在進(jìn)行故障危險(xiǎn)分析時(shí)要說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題：

（1） 這個(gè)組件如何才能失效；

（2） 這樣的失效將引起系統(tǒng)或子系統(tǒng)怎樣的故障。



圖3-10 故障危險(xiǎn)分析

每個(gè)組件失效方式不止一個(gè)，每個(gè)失效方式都構(gòu)成對(duì)某種正常的系統(tǒng)功能的一種危險(xiǎn)。

根據(jù)危險(xiǎn)可能性和嚴(yán)重性所對(duì)應(yīng)的損害或功能失常，簡(jiǎn)要說(shuō)明對(duì)系統(tǒng)的影響。然而，直到系統(tǒng)完全確定后，獲得了FHA所需的信息，才能全面執(zhí)行FHA。

54 運(yùn)行危險(xiǎn)分析（Operation hazard analysis）（OHA）

預(yù)先危險(xiǎn)分析、故障危險(xiǎn)分析和故障樹(shù)分析（FTA）是三種基本的系統(tǒng)安全分析方法。

三種方法在概念和實(shí)行中根本不同，這就是用不同的方法分析相同的危險(xiǎn)。FTA強(qiáng)調(diào)原因，而FHA強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)本身和它的影響。FHA是歸納法，而FTA是演繹法。

　　運(yùn)行危險(xiǎn)分析（OHA）是一種危險(xiǎn)分析的方法。這里，我們?cè)趯?duì)所探討的系統(tǒng)進(jìn)行研究時(shí)，并不過(guò)多地涉及分析過(guò)程。運(yùn)行危險(xiǎn)發(fā)生在系統(tǒng)儲(chǔ)存、運(yùn)輸、試驗(yàn)過(guò)程中。如果系統(tǒng)有一件為希望發(fā)生的事件引起了傷害，則在某處必然有故障發(fā)生。

　　運(yùn)行危險(xiǎn)分析（OHA）為下列安全設(shè)想提供依據(jù)：

（1） 消除危險(xiǎn)的設(shè)計(jì)改動(dòng)，或提供安全裝置和保險(xiǎn)器。

（2） 系統(tǒng)服務(wù)、培訓(xùn)、處理、儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)奶貏e規(guī)程。

（3） 報(bào)警、警告標(biāo)志、特殊說(shuō)明或運(yùn)行的緊急規(guī)則。

（4） 確定與造成危險(xiǎn)有關(guān)的運(yùn)行時(shí)間和系統(tǒng)功能。

運(yùn)行危險(xiǎn)分析（OHA）進(jìn)行的對(duì)應(yīng)期間如圖3-11。



圖3-11 運(yùn)行危險(xiǎn)分析

進(jìn)行OHA的分析人員，應(yīng)熟悉帶有技術(shù)保障設(shè)備的系統(tǒng)的工程知識(shí)。在這種分析方

法中，要求和規(guī)程都是信息庫(kù)中的一部分。

分析的方式如同PHA，用表格形式找出危險(xiǎn)。OHA類(lèi)似于PHA，只是PHA將運(yùn)行事

件作為預(yù)先分析的函數(shù)。

　　55 系統(tǒng)危險(xiǎn)分析（System hazard analysis）（SHA）

　　

　　系統(tǒng)危險(xiǎn)分析（SHA）類(lèi)同于FHA，表格也類(lèi)同。SHA是一種識(shí)別下列內(nèi)容的歸納分析方法。

（1） 產(chǎn)生危險(xiǎn)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)特點(diǎn)或組件；

（2） 產(chǎn)生危險(xiǎn)的系統(tǒng)中各部件之間的接口；

（3） 有利于進(jìn)行充分系統(tǒng)危險(xiǎn)分析的綜合系統(tǒng)信息。

這種分析，原則上集中分析組件和它的失效后果或檢查子系統(tǒng)不正常的運(yùn)行功能。按

此，電纜插頭未插上，或過(guò)早的被斷開(kāi)，則系統(tǒng)一定會(huì)出