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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)

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職業(yè)暴露及防護(hù)

“艾滋驚魂”事件再敲職業(yè)防護(hù)警鐘
“艾滋驚魂”的事件：一病人先砍傷仇家，十多天后被報復(fù),對方將他的手、腳、跟腱砍斷。2003年7月23日，120急救車將他送到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院搶救。當(dāng)時病人血肉模糊，鮮血噴到了當(dāng)班急診科醫(yī)生的臉上和眼睛里。另一名醫(yī)生為病人清理縫合傷口時，手指被扎破；手術(shù)中醫(yī)生的大衣、口罩都被病人噴出的鮮血染濕了。經(jīng)過6小時搶救，病人脫離險境。
  而三天后的檢查結(jié)果：病人HIV抗體反應(yīng)呈強(qiáng)陽性！經(jīng)CDC復(fù)查證實(shí)，是HIV攜帶者，9名醫(yī)護(hù)人員不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受醫(yī)學(xué)觀察。分別在4周、8周、3月、半年和一年進(jìn)行五次抽血化驗(yàn)

安妮于1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用留置針進(jìn)行靜脈輸液，拔出針芯時意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。
羅拉（公共衛(wèi)生碩士，注冊護(hù)士）1998年在丟棄使用過的針頭時刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝。
    2002～2003年在全球報告的“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，所占比例高達(dá)22.3%，并以青壯年醫(yī)務(wù)人員（25～49歲）為主，約占80%.無論是發(fā)病人數(shù)或死亡人數(shù)，都是醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露史上前所末有的，并且相當(dāng)一部分是高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)學(xué)精英遭受了"非典"感染性職業(yè)暴露而發(fā)病，或獻(xiàn)出自己寶貴的生命。醫(yī)院感染學(xué)界認(rèn)為這是醫(yī)院感染史上的一場悲劇，這一血的教訓(xùn)足以引起醫(yī)務(wù)人員對感染性職業(yè)暴露的高度重視。
    經(jīng)各種資料證實(shí)：實(shí)驗(yàn)室人員、醫(yī)護(hù)人員、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員、護(hù)工等被認(rèn)為是職業(yè)暴露的高危人群。其中以護(hù)士位居首位。 
     主 要 內(nèi) 容
一、職業(yè)暴露的定義及分類
二、職業(yè)暴露的因素
三、職業(yè)暴露的預(yù)防
四、職業(yè)暴露的處理

一、職業(yè)暴露的定義
職業(yè)暴露是指工作人員在職業(yè)活動過程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害甚至危及生命的情況。

職業(yè)暴露
感染性
職業(yè)暴露
放射性
職業(yè)暴露
化學(xué)性
職業(yè)暴露
其他
職業(yè)暴露
二、職業(yè)暴露的因素

（一）文化程度低、流動性大
    （二）防護(hù)意識淡薄    
    （三）針、刀刺傷與割傷
    （四）皮膚粘膜暴露
    （五）空氣污染 
    （六）其它相關(guān)因素  
   醫(yī)務(wù)人員最危險的職業(yè)暴露是針刺傷。護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。80%的護(hù)士有被針尖刺傷的經(jīng)歷，醫(yī)生、檢驗(yàn)人員也有針刺傷的危險。被污染的HBV的利器刺傷受感染率達(dá)18%，針刺傷時只需0.004ml帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV；被HCV污染的利器刺傷受感染率為5.6%；被HIV污染的利器刺傷或接觸污染的血液而感染HIV的概率為0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率為6%～30%。
針刺傷常見暴露原因
 針刺暴露發(fā)生于：
注射
抽血
靜脈穿刺或拔除
銳器處理
廢棄物處理
外科手術(shù)縫合

三、職業(yè)暴露的預(yù)防
  （一）加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識的教育，強(qiáng)化自我防護(hù)意識，增強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的自律性；
  （二）嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，貫徹
    標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，加強(qiáng)自我防護(hù)；
  （三）醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防資金的投入，
           提供有力的職業(yè)安全保障，提供安全的工作環(huán)境。 
 職業(yè)暴露的預(yù)防原則
      應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，接觸上述物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
    
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念：認(rèn)定病人的血液、體液、
   分泌物、排泄物均具有傳染性，必須 進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜,必須采取防護(hù)措施。
       
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施
1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。
2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，以防刺傷。

6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

一、洗手法
洗手的指征
直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
穿脫隔離衣前后，摘手套后。
進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。
接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

二、戴手套
規(guī)范洗手標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定，當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚黏膜有破損時，均應(yīng)戴手套。
        研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量要比未戴手套減少50％以上 。
        值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正確洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。2000年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對洗手指征、洗手方法均有明確規(guī)定，護(hù)士在實(shí)際工作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。

戴手套的注意事項(xiàng)
接觸患者 血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、有破損的皮膚，及其污染的物品時
手套有嚴(yán)重污染時，需要更換手套
 當(dāng)護(hù)理同一個病人，從接觸污染部位再接觸清潔部位，需要更換手套
一次性手套不可重復(fù)使用
皮膚有破損時，建議戴2副手套
診療護(hù)理不同的患者之間應(yīng)更換手套
 脫去手套后要馬上洗手或手消毒，使用手套不能替代手部清潔
三、一次性外科口罩佩戴方法
（1）檢查治療中，醫(yī)護(hù)人員必須保持配戴口罩；
（2）當(dāng)一只口罩潮濕了或污染了，立即更換一只新的口罩；
（3）一只口罩使用不超過4小時；
（4）治療過程中不可以用手套觸摸口罩；
（5）離開診室前，必須脫下口罩，不可以懸掛于頸脖上；
（6）先戴口罩,洗手后戴手套；先脫手套洗手后再摘口罩。
（7）使用后的口罩屬于“醫(yī)療廢物”
  口罩使用指南
四、正確穿脫隔離衣 
  注意事項(xiàng)?。?.保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，系領(lǐng)帶（或領(lǐng)扣）時勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領(lǐng)各工作帽等。隔離衣須全部覆蓋工作衣，有破洞或潮濕時，應(yīng)即更換?！　?.穿隔離衣時避免接觸清潔物；穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不允許進(jìn)入清潔區(qū)及走廊?！　?.隔離衣應(yīng)每天更換一次。接觸不同病種病人時應(yīng)更換隔離衣。

醫(yī)務(wù)人員在操作前要評估被體液污染的危險程度，根據(jù)情況選擇合適的防護(hù)用具，如急診科、外科等科室在處理大出血的患者時要考慮戴防水圍裙，氣管插管和吸痰時則應(yīng)戴護(hù)目鏡和面罩；婦產(chǎn)科護(hù)理人員輔助接生時應(yīng)穿防水圍裙，避免羊水噴濺造成的污染等。
其他防護(hù)工具的使用

四、職業(yè)暴露的處理
（一）緊急處理 
     1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
     2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。
    3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

職業(yè)暴露后要將暴露情況及時進(jìn)行登記和報告，登記的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和患者的姓名、性別、年齡、診斷、詳細(xì)通迅住址，包括親屬的姓名及詳細(xì)通迅住址；暴露處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。 
（二）、登記和報告
  醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記卡
姓名：? ?? ?      性別：? ?      年齡：? ?? ?   科室：? ?? ? 聯(lián)系電話：?
職業(yè)：□醫(yī)生? ?□護(hù)士?  □技術(shù)員? ?□助產(chǎn)士? ? □護(hù)理員? ? □保潔員? ?□其他
既往傳染病史：
免疫情況：疫苗注射 是□否□    種類：
暴露時間：? ???年? ? 月??  日（? ?時?? 分 ——? ? 時? ?分）
暴露地點(diǎn)：□手術(shù)室?? □清創(chuàng)室  □換藥室  □治療室  □病房?? □其它
暴露方式：□銳器傷（損傷程度：輕、中、重）??     □破損皮膚或粘膜接觸
刺傷器具：□針頭（7號、7~10號、10號）□縫合針?□刀片??□剪刀?□玻璃?□其它
暴露或刺傷具體部位：
暴露源情況：姓名：? ?  性別：? ? 年齡：? ? 科室：? ?? ?住院號：? ??門急診病人
暴露源疾病情況：??□乙肝??  □丙肝?  ?□艾滋病 ? ?□梅毒??  □不清楚
暴露源：□血液??□體液?? □分泌物? ? □排泄物?? □含有體液/血液的醫(yī)療器械/物品
暴露經(jīng)過：
緊急處理情況： □沖洗? ? □擠血? ? □局部消毒? ? □未處理
暴露級別評定（只限HIV暴露）：□一級? □二級? □三級
預(yù)防措施及處理意見：
隨訪和追蹤情況：
被暴露人簽名：         見證人簽名:            科室負(fù)責(zé)人簽名：
醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人簽名：
                                               填表時間：? ???年? ???月? ???日
（三）、危險性評估
           經(jīng)血液傳播病原體暴露級別評估
HIV暴露源的評估
根據(jù)接觸疾病的性質(zhì)定期檢測及隨訪

艾滋病即在暴露后的當(dāng)天、4周、8周、三個月、六個月、一年定期追蹤，對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對用藥的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。

（四）、追蹤
  乙肝：暴露后當(dāng)天、3個月、6個月追蹤

丙肝：暴露后當(dāng)天、4周、3個月、6個月追蹤

梅毒：暴露后當(dāng)天、4周、3個月追蹤
醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人進(jìn)行保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。 
（五）、注意保密
在職業(yè)暴露處理過程中，醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感科可為職業(yè)暴露者提供相應(yīng)的咨詢，必要時請心理醫(yī)師幫助減輕其緊張心理，穩(wěn)定情緒。
(九)、心理咨詢
基層醫(yī)院外聘保潔人員的職業(yè)危害調(diào)查與防護(hù)
文獻(xiàn)來源：Chin J No so comio l V ol. 19 N o. 24 2009

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