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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施

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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施
提   綱

職業(yè)暴露概念及分類
1

職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因
2

血源性職業(yè)暴露后的處理
3

職業(yè)暴露防護(hù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
4
職業(yè)暴露 概念
    醫(yī)療職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。
職業(yè)暴露分類

感染性職業(yè)暴露

化學(xué)性職業(yè)暴露

放射性職業(yè)暴露

其它職業(yè)暴露
職業(yè)暴露分級(jí)

一級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短。

二級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷。

三級(jí)暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。
物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負(fù)重傷

輻射傷 
  銳器傷 
　　銳器傷是造成護(hù)士職業(yè)損傷的主要危險(xiǎn)因素。全球每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國(guó)是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險(xiǎn)性高。0．O04ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0．3％、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1．8％。 
負(fù)重傷 
　　護(hù)理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護(hù)理人員健康的突出問(wèn)題。意大利一項(xiàng)調(diào)查顯示 ，醫(yī)護(hù)人員由于負(fù)重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％ ；長(zhǎng)期使用計(jì)算機(jī)引起的腕管綜合征也較多見(jiàn);護(hù)理人員因站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群 。 
輻射傷 
　　在ICU病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等患者的床頭進(jìn)行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時(shí)，由于大多數(shù)護(hù)理人員放射防護(hù)知識(shí)和防護(hù)用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員機(jī)體損傷(白細(xì)胞減少、不良生育、放射病等) 。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎。 
化學(xué)性職業(yè)暴露

化學(xué)消毒劑

麻醉廢氣

水銀體溫計(jì)、血壓計(jì)

細(xì)胞毒性藥物  
細(xì)胞毒性藥物 
　　日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細(xì)胞毒性。在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險(xiǎn)。
 化學(xué)消毒劑 
　　護(hù)理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑(甲醛、過(guò)氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護(hù)的長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病 。
水銀體溫計(jì)、血壓計(jì) 
　　水銀是醫(yī)院常見(jiàn)而又容易被忽視的毒性物品。處理不當(dāng)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。 
 麻醉廢氣 
    長(zhǎng)期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能 。
生物性職業(yè)暴露

我國(guó)每年報(bào)告發(fā)生法定傳染病450余萬(wàn)例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護(hù)理人員接觸患者血液、體液機(jī)會(huì)多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。

血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0．1％

社會(huì)、心理因素
　　護(hù)理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護(hù)理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負(fù)性因素，如長(zhǎng)期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負(fù)荷重、心理壓力超負(fù)荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護(hù)理人員的心理和工作行為。李小妹等報(bào)告，護(hù)理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無(wú)成就感者占53.2％，明顯高出國(guó)內(nèi)常模(33％)。 
職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因

護(hù)理人員配備不合理 
化學(xué)性危害　　　　知識(shí)匱乏
教育培訓(xùn)存在漏洞 
常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范
職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)
   撥  針、手術(shù)操作、雙手回套針、采血、輸液、徒手分離針頭、清洗處理器械、注射穿刺、傳遞銳利器械、針刺傷、銳利傷或破損皮膚粘膜接觸等
職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)
吸  痰
氣管插管
咽拭子取樣
胃腸鏡
纖支鏡
口腔科操作等
經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑
針刺、銳器傷
粘膜或破損的皮膚
具有傳染性血液、體液
  皮膚粘膜損傷
直接接觸
血源感染性疾病
● 血源性病原體職業(yè)暴露可能導(dǎo)致疾病有：
乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。
經(jīng)血液傳播的感染性疾病
據(jù)美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)：
每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務(wù)人員每年約60-80萬(wàn)例次，護(hù)士是針刺傷害的主要群體。
一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：
 6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)； 粘膜接觸1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。
職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率
含病毒濃度高的體液:
     血液、血液成分、傷口分泌物、
     精液、陰道分泌物、羊水、
     胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。

含病毒濃度低的體液:
唾液、鼻腔分泌物、母乳
汗液、淚液、尿液、糞便
危險(xiǎn)體液
職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率
醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：
                 HBV： 6%—30%；
                 HCV： 0.4%—1.8%，
                 HIV：   0.3%，

血源性職業(yè)暴露后的處理
銳器傷后處理流程圖  
醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過(guò)的銳器損傷
預(yù)防用藥
沖  洗
消  毒
向主管部門(mén)報(bào)告并填寫(xiě)職業(yè)暴露表
定期追蹤
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
清洗：及時(shí)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，（禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓）在流動(dòng)水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。

消毒：用消毒液，進(jìn)行傷口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。必要時(shí)包扎傷口。
                                                              
一、局部處理
二、報(bào)告與記錄
發(fā)生職業(yè)暴露
報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士
醫(yī)院感染管理科
填寫(xiě)銳器傷登記報(bào)告表
組織評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)務(wù)科
HIV、梅毒、乙肝、丙肝病毒職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程
報(bào)告記錄內(nèi)容
1、暴露人個(gè)人資料
2、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)
3、暴露方式與經(jīng)過(guò)
4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無(wú)出血）
5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）
6、損傷器具類型

7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療
8、處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；
報(bào)告記錄內(nèi)容
四、職 業(yè) 暴 露 用藥
暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好
院感-預(yù)?？圃u(píng)估確定是否用藥（必要時(shí)咨詢專家后）開(kāi)取藥單
   便民門(mén)診開(kāi)具紙質(zhì)處方
   無(wú)需繳費(fèi)西藥庫(kù)房取藥
（1）暴露后預(yù)防開(kāi)始的時(shí)間原則上越早越好
很多專家推薦最好在暴露后1～2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥
美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。
（2）職業(yè)暴露后的處理
  服藥的知情同意原則
 預(yù)防性抗病毒藥均有一定的毒副作用，預(yù)防效果不是絕對(duì)的，因此應(yīng)告之利益和風(fēng)險(xiǎn)。；
監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括用藥前和服藥二周后的全血檢測(cè)、肝腎功能
5、
職業(yè)暴露后應(yīng)遵循5
※ 暴露后HBV感染的監(jiān)測(cè)：半年內(nèi)每月查肝功、乙肝二對(duì)半。

※ 暴露后HCV感染的監(jiān)測(cè)：暴露后1、3、6、9個(gè)月、1年定期追蹤肝功、丙肝抗體（Anti-HCV）
職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測(cè)
※ 暴露后HIV感染的監(jiān)測(cè)：暴露后的0、4、8、12周及6個(gè)月和12月后檢測(cè)HIV 抗體，有條件時(shí)可作HIV P24抗原和HIV RNA測(cè)定。并監(jiān)測(cè)所用藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等.
職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測(cè)
暴露于HIV后預(yù)防用藥評(píng)估
暴露級(jí)別 
暴露源級(jí)別 
一級(jí)暴露
暴露源輕度 
不需預(yù)防用藥 
二級(jí)暴露
暴露源輕度 
一級(jí)暴露
暴露源重度 
基本用藥程序 
二級(jí)暴露
暴露源重度 
三級(jí)暴露
暴露源輕度
、重度
強(qiáng)化用藥程序 
暴露級(jí)別不明
暴露源級(jí)別不明
基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天
強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。
HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療
一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。
  標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
是指認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸黏膜與非完整的皮膚，接觸上述物質(zhì)者必須采取預(yù)防措施 。

手衛(wèi)生：洗手和手消毒；
戴手套；
適時(shí)戴口罩、穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；
醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；
處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；
對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施
洗 手

控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法
             但要能夠經(jīng)常適時(shí)的洗手
             什么時(shí)候洗手?
接觸患者前；
無(wú)菌操作前；
接觸患者血液體液后； 
接觸患者周圍環(huán)境后；
接觸患者后；
備注：40
備注：40
備注：、

Arguments that using antiseptic solutions cause pathogen resistance?
 控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法——
 洗 手
嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％
備注：41
備注：41
第一步
掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦 
第二步
手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦 
第三步
掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦 
第四步
雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心
第五步
一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行 
第六步 
指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗
六步洗手法
備注：42
備注：42
個(gè)人防護(hù)用具
  防護(hù)帽
  防護(hù)服
  口罩/N-95口罩
  手套
  護(hù)目鏡/面罩
  鞋套/防水鞋
備注：43
備注：43
備注：
Barrier equipment includes gloves, sterile and nonsterile, disposable gowns, masks, and protective eyewear. To make the workplace safer, barriers should be available in all patient care areas.

Gloves, disposable gowns and surgical masks are single use items. Single use means that they are not to be re-used and they should be discarded after use.

Remember to always wash hands after removal of barrier equipment.

正 確 的 佩 戴 口 罩
備注：44
備注：44
佩戴口罩的注意事項(xiàng)
佩戴口罩前后都必須清潔雙手
要讓口罩緊貼面部
口罩有顏色的一面向外
系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部
口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴
把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部
備注：45
備注：45
PPE——護(hù)目鏡/面罩
護(hù)目鏡, 安全的玻璃來(lái)防護(hù)眼睛
面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚
備注：46
備注：46
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施
備注：47
備注：47
備注：47
將輸液導(dǎo)管與無(wú)
針系統(tǒng)連接
醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法
整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫
使用真空采血系統(tǒng)
如患者抵抗或慌張，可尋求幫助
洗手、帶手套
在手術(shù)室中，使用消毒盤(pán)傳遞器械 - 不要直接傳遞
備注：48
備注：48
謝謝！

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