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用藥安全管理

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控制環(huán)節(jié)   抓住細節(jié)   尋找源頭         
——談兒科用藥安全管理
備注：1
武艷
副主任護師，兒科護士長
從事護理工作25年
2006年上海瑞金醫(yī)院進修學習半年
荊州職業(yè)技術(shù)學院兼職教師
擅長兒童急危重癥護理，獲美國心臟協(xié)會急救認證資格
在省級雜志上發(fā)表論文10余篇，主持湖北省衛(wèi)生計生科研基金項目1項，申請國家專利1項
多次獲“先進工作者”和“優(yōu)秀黨員”稱號

備注：2
隨著患者期望值增高、維權(quán)意識增強，醫(yī)患信
任危機、暴力事件增多，醫(yī)療行業(yè)被推向風口
浪尖，成為高危職業(yè)，如履薄冰......
從事護理工作的這些年，您遇到過用藥方面不安全或者不
合理的情況嗎？遇到過因為用藥問題而引發(fā)的糾紛嗎？
備注：3
備注：4
備注：5
備注：6
           
藥物猶如一把雙刃劍

有效性--治病

有害性--致病
備注：7
是藥三分毒
凡是藥物都有一定的毒性和副作用，
這個觀念早在明代就被醫(yī)藥學家所認識 
李時珍 
備注：8
           
目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確
性。 
目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做
到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 
目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)
部位及術(shù)式錯誤。 
目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。
目標五：提高用藥安全。 
目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 
目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 
目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 
目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。
目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 
衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標
備注：9
住院患者所期待的結(jié)局
用藥安全是住院安全的重要組成部分
備注：10
主 要 內(nèi) 容
藥品安全性的評價及風險來源
藥物不良事件的識別及應(yīng)急處理
護士在安全用藥中的重要作用
用藥環(huán)節(jié)中的風險防范
備注：11
安全用藥是指患者個人的基因、病情、體質(zhì)、家族
遺傳病史和藥物的成份等做全面情況的檢測，準確
的選擇藥物、真正做到“對癥下藥”，同時以適當
的方法、適當?shù)膭┝?、適當?shù)臅r間準確用藥，注意
該藥物的禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等。
安全用藥的概念
備注：12
1、在現(xiàn)有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征和特
定人群的效益遠高于潛在的風險，就認為這個藥品是安
全的（受益/風險>1）。
2、藥品風險主要來源于：產(chǎn)品質(zhì)量缺陷、藥品不良反應(yīng)
、用藥錯誤，三者都是屬于藥物不良事件的范疇。
藥品安全性的評價
產(chǎn)品質(zhì)量缺陷：是指因設(shè)計、生產(chǎn)等原因在某一批次、型
號或者類別中存在具有同一性的、危及或者造成人體健康
和生命安全的不合理危險的產(chǎn)品。 
備注：13
備注：14
用藥錯誤：是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯誤使用的可預(yù)防事件。大多是由于違反治療原則和規(guī)定所致。 ? 
藥物不良反應(yīng)：是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、
治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目
的無關(guān)的反應(yīng)。包括：副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、
致畸突變、后遺效應(yīng)等。 ? 
藥物不良事件：是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，
它不一定與該藥有因果關(guān)系。
備注：15
備注：16
用藥錯誤的分級
九級
備注：17
主 要 內(nèi) 容
藥品安全性的評價及風險來源
藥物不良事件的識別及應(yīng)急處理
護士在安全用藥中的重要作用
用藥環(huán)節(jié)中的風險防范
備注：18
患者接受藥物治療的6個環(huán)節(jié)
醫(yī)囑 
配藥 
 監(jiān)測 
給藥 
轉(zhuǎn)抄

上報

備注：19

護士身居
臨床第一線

是實施醫(yī)療
行為的最前沿
是杜絕用藥錯
誤的最后關(guān)口
護士在安全用藥方面有：
非常重要的作用
非常重大的責任
病人安全是護士工作的核心
護士在患者藥物治療中的重要性
備注：20
主 要 內(nèi) 容
藥品安全性的評價及風險來源

藥物不良事件的應(yīng)急處理
護士在安全用藥中的重要作用

用藥環(huán)節(jié)中的風險防范

備注：21
用藥錯誤的分類
美國國家用藥錯誤報告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會( the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)將用藥錯誤分為14類：遺漏給藥、劑量錯誤、濃度錯誤、藥物錯誤、劑型錯誤、給藥技術(shù)錯誤、途徑錯誤、速度錯誤、持續(xù)時間錯誤、時間錯誤、患者錯誤、監(jiān)測錯誤、藥物過期及其他錯誤。
備注：22
           
錯誤級別     
錯誤類型     
發(fā)生環(huán)節(jié)     
備注：23
錯誤級別     
錯誤類型     
發(fā)生環(huán)節(jié)     
備注：24
錯誤級別     
錯誤類型     
發(fā)生環(huán)節(jié)     
備注：25
錯誤級別     
錯誤類型     
發(fā)生環(huán)節(jié)     
備注：26
手術(shù)病人術(shù)前注射阿托品0.5mg，主要作用是抑制唾液分泌，
減少麻醉中誤吸風險。而麻醉前，麻醉醫(yī)生對患者要進行生
命體征監(jiān)測，如果血壓偏高，心率過快，一般建議延期手術(shù)
，有一段時間，全院外科因此而取消的手術(shù)是以前的幾倍，
于是查找原因……
阿托品事件
醫(yī)生錄入醫(yī)囑時藥品劑量錯誤選擇為5mg
藥房發(fā)藥到科室護士將藥放于0.5mg規(guī)格內(nèi)
護士為患者注射時劑量錯誤
錯誤級別     
錯誤類型     
發(fā)生環(huán)節(jié)     
備注：27
一扁桃體炎患者，前一日晚輸注青霉素，全身起風團，按過
敏處理后癥狀消失，夜班值班醫(yī)生忘記停止醫(yī)囑，小夜班護
士也未交班，白班責任護士不知曉，繼續(xù)輸注青霉素致過敏
性休克死亡。
錯誤級別            
錯誤類型             
發(fā)生環(huán)節(jié)        
備注：28
          Aronson基于行為分類，將用藥錯誤分為4種：
知識相關(guān)錯誤：硫酸鎂靜脈推注
制度相關(guān)錯誤：營養(yǎng)液、酒精未與靜脈用藥分區(qū)域存放
操作／行為相關(guān)錯誤：核對錯誤
記憶相關(guān)錯誤：青霉素過敏忘交班

更有利于事件文本的報告

備注：29
備注：30

醫(yī)囑環(huán)節(jié)
點擊藥品直接查閱藥品說明書，劑量錯誤、配伍禁忌、藥物皮試有提示對話框，護士站有新醫(yī)囑語音提示
備注：31

轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)
打印后，主班與治療班雙人雙核對雙簽名
備注：32

配藥環(huán)節(jié)
備注：33
 分隔擺藥
備注：34
以前
太容易
出錯了！
備注：35
         治療室
每日2次空氣消毒，每季度空氣物表細菌監(jiān)測
       雙人核對
配液體做好三次“對光搖動”檢查

第一次：開瓶蓋前進行檢查；
第二次：配藥后再進行檢查；
第三次：輸液或換補液前再次進行檢查
備注：36
 特殊藥物標識提醒
備注：37
 非靜脈用藥標識提醒
備注：38
易致敏藥物：凡藥物過敏試驗陽性者應(yīng)5提示：向患者告知、向醫(yī)生告知、掛藥物陽性標識卡，醫(yī)囑標識，白板上交班
皮試陰性者也有可能發(fā)生過敏反應(yīng)
首次輸注進行風險告知

給藥環(huán)節(jié)
備注：39
輸液卡和手腕帶條碼掃描核對
呼喚式核對

詢問式床號
+姓名核對

詢問式住院號+姓名+家長
確認三重核對

備注：40
正確填寫巡視卡
給藥5R原則
正確的藥物、正確的劑量、正確的方法正確的時間正確的患者
特殊靜脈用藥提示牌
備注：41

監(jiān)測環(huán)節(jié)

輸液巡視三部曲
　先溝通：問候病人、詢問感受、回答疑問
　再查看：看液體瓶、看莫菲氏管、看接頭處、看輸液部位
　三填寫：滴數(shù)、時間、全名。

落實交接班

備注：42

上報環(huán)節(jié)
備注：43

護理部理
高危藥物分級管理

備用藥物基數(shù)管理
備注：44
外用藥（處置室）
 藥物分類及標識管理
貴重藥品（>200元）
備注：45
口服藥（護士站）
備用藥20類  10支/類
備注：46
高濃度電解質(zhì)
備注：47
基數(shù)固定、專柜加鎖
每班交接、使用登記

毒麻藥品管理
備注：48

√
×
備注：49
備注：50
備注：51
制定新藥首次使用制度、醫(yī)囑查對制度、護士長五查房制度

護理部理
定制度 理流程

備注：52
嚴格執(zhí)行三查七對
三查：操作前查、操作中查、操作后查
七對：對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法
備藥：
1、擺藥前檢查藥品質(zhì)量、注意有無變質(zhì)、瓶體有無裂痕、檢查有效期和批號
2、不符要求或標簽不清楚，停止使用
擺藥：
1、落實雙班雙崗核對：口服、靜脈注射、肌肉注射等均需白班擺藥、中班再次核對簽名
2、藥卡寫明藥名、劑量
3、配藥前須兩人核對無誤后實施配置
給藥:
1、易過敏藥物，給藥前詢問過敏史
2、毒麻、精神藥物：雙人核對，保留空安瓶
3、多種藥物時：注意配伍禁忌
4、患者如提出疑問：應(yīng)及時查詢，無誤后方可執(zhí)行
服藥、注射、輸液查對制度流程
定制度 理流程

備注：53
安全用藥流程
備藥：
1、查藥品質(zhì)量、有效期
2、不符合要求的藥品，不得使用
3、備藥后經(jīng)第二人核對后方可使用

給藥：
1、確認患者身份，藥物標簽及腕帶條碼雙重核對
2、詢問過敏史，患者有疑問，及時查清
3、毒、麻、精神類藥品：雙人核對，保留空安瓶

配藥：
1、應(yīng)注意配伍禁忌
2、現(xiàn)配現(xiàn)用
3、加人藥品的安瓶在給藥前應(yīng)保留、
用藥后：
1、再次核對
2、觀察不良反應(yīng)和療效
3、給藥錯誤：及時上報、補救

定制度 理流程

備注：54
備注：55

對患者可造成直接傷害或危及生命不得由護生親自操作。
例：危重病人搶救

A類

對患者未造成直接傷害，護生熟練掌握后可單獨完成。例：生命體征監(jiān)測

C類

B類
對患者可造成直接或間接的傷害，嚴重情況下可危及生命，護生熟練掌握后可在老師指導(dǎo)下完成。例：靜脈輸液、健康教育
實習帶教“放手不放眼”，建立實習生操作技術(shù)分級管理制度
定制度 理流程

備注：56
安全文化=無懲罰+系統(tǒng)改進

積極采取補救措施
根本原因分析
上報護理部

總結(jié)  分析  反饋
安全文化=
無懲罰+系統(tǒng)改進
備注：57
落實培訓工作

護士長管
備注：58
備注：59
小劑量取藥方法及皮試液配置培訓
新藥使用學習
備注：60
禁用：不能使用該藥，
這是對用藥者的最嚴厲
警告。如對青霉素藥物
過敏者及皮試陽性的患
者，絕對禁止使用該類
藥物。
忌用：盡量不用，不良
反應(yīng)比較明確，發(fā)生不
良后果的可能性很大。
慎用：可以使用，但應(yīng)
密切觀察有無不良反應(yīng)。
說明書關(guān)鍵字解讀
備注：61

參與： 護士長每周查對醫(yī)囑不少于2次

觀察：深入臨床（護士長五查房，周督導(dǎo)夜查房）

審核：臨時治療登記本，醫(yī)囑查對登記本，護士長每周紅筆簽名

排班：雙夜班工作制

備注：62
主 要 內(nèi) 容
藥品安全性的評價及風險來源
藥物不良事件的識別及應(yīng)急處理
護士在安全用藥中的重要作用
用藥環(huán)節(jié)中的風險防范
備注：63
藥物不良反應(yīng)識別
備注：64

藥物不良反應(yīng)——甲強龍

胸部多個風團，癢感；停藥更換鹽水及輸液器，觀察后好轉(zhuǎn)

可能為藥物矛盾反應(yīng)，藥物矛盾反應(yīng)是指藥物在應(yīng)用過程出現(xiàn)的與其作用完全相反的矛盾現(xiàn)象，糖皮質(zhì)激素的主要藥理作用之一是抗過敏，但有時也可引起過敏性休克和過敏性皮疹，在糖皮質(zhì)激素類藥物之間可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)（對氫化可的松過敏者，對潑尼松過敏）。

注意：詢問過敏史，加強觀察

參考文獻：楊全肖.常見藥物矛盾反應(yīng)及分析.首都醫(yī)藥.2009年9月15日第11期

備注：65
1、望：看穿刺部位處皮膚顏色，四肢輸
液的比較2側(cè)肢體粗細，頭部輸液的檢查
與床接觸側(cè)皮膚有無重力性水腫。
2、聞：聽患者或家長主訴有無疼痛，聽
患兒哭聲。
3、問：有留置針的詢問夜間睡眠情況，
有無不明原因哭吵。
4、切：觸摸穿刺部位，如皮溫高，皮膚
硬腫或條索狀改變，提示輸液滲漏。

小兒輸液滲漏識別
備注：66
輸液滲漏未能識別致皮膚損害
備注：67
發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理 
立即停止原補液、更換輸液器，用生理鹽水或5％GS
維持靜脈通道，并保留原液體和輸液器具。
立即報告醫(yī)師。 
測量生命體征，必要時予以吸氧、抽血培養(yǎng)等，遵
醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。
將輸液器、剩余藥液等送檢驗科。
觀察患者病情變化，做好護理記錄，安慰病人，消
除其緊張情緒。
按要求填寫輸液反應(yīng)報告卡，上報護理部、院感染
管理科。
當輸液反應(yīng)可能或已引起不良后果或醫(yī)患雙方有爭
議時，立即通知醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科。
備注：68
特殊藥物外滲的應(yīng)急處理 
立即停止藥液輸入，保留注射針頭，用注射器回抽出頭皮針內(nèi)藥物及血3-5ml，接生理鹽水滴注20-30分鐘，如外滲明顯可回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。
及時通知主管醫(yī)生及護士長，
根據(jù)藥物性質(zhì)選擇相應(yīng)的解毒劑局部封閉。
24h內(nèi)可進行局部冷敷，植物堿類藥物熱敷。
抬高患肢24-48h，避免局部受壓，促進血液回流。
局部選擇相應(yīng)的藥物外敷。如：50%硫酸鎂、喜療妥等。
加強局部的觀察。

備注：69
用藥錯誤的應(yīng)急處理 
備注：70
備注：71
中國式過馬路   管？不管？
團隊中的“短板” 做？不做？
備注：72
謝謝！
憐愛于心   尊重患者
嚴謹于行   尊重職業(yè)
備注：73
備注：74

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