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杜邦公司事故調(diào)查實(shí)踐分享

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杜邦公司事故調(diào)查實(shí)踐分享
培訓(xùn)講師：
培訓(xùn)時(shí)間：
備注：1
01  /  事故調(diào)查的一般流程
目錄
CONTENTS
02  /  事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
03  /  WHY-TREE分析方法
04  /  通過事故調(diào)查改進(jìn)管理體系
05  /  常見問題
備注：2
事故調(diào)查的一般流程
01
備注：3
一、事故調(diào)查的一般流程
事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐
備注：4
一、事故調(diào)查的一般流程
全面調(diào)查的流程
組成調(diào)查組
收集證據(jù)，確定事實(shí)
分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
提出糾正和預(yù)防措施
完成報(bào)告
交流調(diào)查結(jié)果

追蹤落實(shí)改進(jìn)建議
初始反應(yīng)
初始報(bào)告
現(xiàn)場(chǎng)處置
備注：5
一、事故調(diào)查的一般流程
初始響應(yīng)
立即報(bào)告直線主管
考慮啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

（涉及死亡、嚴(yán)重人員損傷或重大環(huán)境或場(chǎng)外影響）
保護(hù)人員（包括自身安全）
立即采取措施盡最大可能保護(hù)人員不受傷害或盡最大可能減少對(duì)人員的傷害 
保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)
隔離，包括采取措施使現(xiàn)場(chǎng)不受天氣影響
收集、識(shí)別并適當(dāng)保存實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄
根據(jù)需要，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備進(jìn)行拍照
記錄對(duì)關(guān)鍵人員的訪問
保護(hù)社區(qū)
保護(hù)社區(qū)和環(huán)境不受傷害或盡最大可能減少對(duì)社區(qū)和環(huán)境的傷害
發(fā)現(xiàn)事故
判斷
備注：6
一、事故調(diào)查的一般流程
初始報(bào)告
報(bào)告給上一級(jí)管理層
初步分類分級(jí)
接到現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告

判斷
啟動(dòng)全面事故調(diào)查
在屬地層面管理和跟蹤

判斷
屬地管理層
備注：7
一、事故調(diào)查的一般流程
杜邦事故分類與分級(jí)
事故分類	事故分級(jí)	是否需要全面調(diào)查
1.人員傷害/疾病	損工事故	是
1.人員傷害/疾病	限工事故	是
1.人員傷害/疾病	醫(yī)療診治事故	是
1.人員傷害/疾病	簡(jiǎn)單診治事故	否
2.工藝安全事故	A類	是
2.工藝安全事故	B類	是
2.工藝安全事故	C類	否
3.環(huán)境事故	A類	是
3.環(huán)境事故	B類	是
3.環(huán)境事故	C類	否
4.火災(zāi)事故	A類	是
4.火災(zāi)事故	B類	是
4.火災(zāi)事故	C類	否
5.運(yùn)輸事故	A類	是
5.運(yùn)輸事故	B類	是
5.運(yùn)輸事故	C類	否
6.交通事故	同1.人員傷害與疾病	同1.人員傷害與疾病
備注：8
一、事故調(diào)查的一般流程
全面調(diào)查的流程
組成調(diào)查組
收集證據(jù)，確定事實(shí)
分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
提出糾正和預(yù)防措施
完成報(bào)告
交流調(diào)查結(jié)果

追蹤落實(shí)改進(jìn)建議
初始反應(yīng)
初始報(bào)告
現(xiàn)場(chǎng)處置
確認(rèn)事實(shí)
備注：9
一、事故調(diào)查的一般流程
成立調(diào)查組
3. 成立調(diào)查組

管理層 + 各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域的專家
組長(zhǎng)是關(guān)鍵
遵循“自查”的原則
屬地主管、經(jīng)理，如班組長(zhǎng)、車間主任、生產(chǎn)經(jīng)理等
高級(jí)別經(jīng)理人員，如廠長(zhǎng)、總經(jīng)理等
一些重大事故，會(huì)邀請(qǐng)上一級(jí)的SHE人員等參加，屬地領(lǐng)導(dǎo)仍擔(dān)任組長(zhǎng)
至少一個(gè)小組成員應(yīng)當(dāng)是事故調(diào)查專家
備注：10
一、事故調(diào)查的一般流程
事故發(fā)生區(qū)域的操作經(jīng)理或高級(jí)成員（典型地由他作為組長(zhǎng)）
工程或維修人員（如機(jī)械或電氣或儀表）
相關(guān)的SHE辦公室人員（如安全、健康或環(huán)境）、工廠PSM委員會(huì)成員和/或工廠消防或人體工效學(xué)人員
緊急事件主管和/或事故指揮員
受影響區(qū)域的一線主管
操作或維修人員（如一個(gè)操作人員、技術(shù)人員或機(jī)修人員）
對(duì)事故有第一手資料的員工
研究或技術(shù)人員
來自不涉及事故的區(qū)域的另一主管級(jí)成員
視情況而定，在事故涉及承包工作時(shí)、承包商管理層和員工
經(jīng)過根本原因分析技術(shù)培訓(xùn)的人員
其他專家或顧問（如地區(qū)/SBU SHE組、工程工藝安全和消防組、工程環(huán)境組、優(yōu)秀SHE中心、采購(gòu)、法律、公關(guān)、醫(yī)務(wù)、工廠裝備高手、或電氣安全資源）
典型的調(diào)查組構(gòu)成
備注：11
一、事故調(diào)查的一般流程
徹底檢查并保護(hù)實(shí)物，并圖示化
訪談事故親歷者、目睹者、知情者
排列出系列事件發(fā)生的前中后順序
辨識(shí)那些偏離正常的條件或情況，無論它們看起來多么不顯眼
4. 確定事實(shí)
討論一下：哪些事實(shí)？
確定事實(shí)
備注：12
一、事故調(diào)查的一般流程
與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息
事故現(xiàn)場(chǎng)的圖紙/地點(diǎn)
標(biāo)準(zhǔn)操作程序
事故相關(guān)的工藝或設(shè)施的危害分析
安全管理程序和保障措施
事故發(fā)生過程描述 – 按時(shí)間順序
關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財(cái)產(chǎn)損失的描述
了解事故發(fā)生的環(huán)境
確定主要的人員、實(shí)物和文件證據(jù)
仔細(xì)確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際狀況 (例如：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設(shè)備四尺遠(yuǎn)，面朝下趴著")
確定由于事故搶救活動(dòng)給事故現(xiàn)場(chǎng)帶來的改變
事故發(fā)生前的相關(guān)事件
確定并歸納事實(shí)
備注：13
一、事故調(diào)查的一般流程
確定證據(jù)的來源
證人（名單）
拍照
帶解說的事故現(xiàn)場(chǎng)錄像
事故最初位置圖
針對(duì)易被損壞的證據(jù)繪制草圖，比如
設(shè)備碎片
輪胎印
地面上的液體
等等

備注：14
一、事故調(diào)查的一般流程
證據(jù)類型
管理系統(tǒng)方面
培訓(xùn)
記錄
規(guī)則/程序
預(yù)防性維護(hù)
變更管理
危害分析
審計(jì)/審核
溝通 
文化
實(shí)物方面的
天氣
工具
個(gè)人保護(hù)用品(PPE)
機(jī)器設(shè)備
化學(xué)品
易損耗，不穩(wěn)定的
相對(duì)穩(wěn)定的
人員方面
一般員工
管理人員
承包商
供貨商
訪客
收存并保護(hù)，以確保證據(jù)的完整性
證據(jù)可能是固體、液體和氣體
應(yīng)當(dāng)按合理的順序進(jìn)行對(duì)實(shí)物證據(jù)進(jìn)行測(cè)試和分析
任何直接觀察到事故或受事故影響的人
或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響的人

備注：15
一、事故調(diào)查的一般流程
回應(yīng)“你理解到的信息”
回應(yīng)“你的感受”
重新描述和總結(jié)，以保證詢問效果，和信息的準(zhǔn)確性

集中你的注意力.
確保正確地理解你聽到的信息。
加強(qiáng)你對(duì)自己理解能力的信心
問訊時(shí)，對(duì)事故相關(guān)人員表達(dá)真誠(chéng)的關(guān)心

昨天，Kelly在下樓梯的時(shí)候摔倒并扭傷了腳踝。你聽說Kelly昨天一直急著想把工作做完，因?yàn)樗霚?zhǔn)時(shí)下班去幼兒園接她4歲的女兒。有人看到她摔倒時(shí)沒有扶樓梯扶手。
在問詢開始的時(shí)候，你將如何表達(dá)你對(duì)她的關(guān)心？
小組討論
積極回應(yīng)
備注：16
一、事故調(diào)查的一般流程
良好地傾聽
觀察肢體語言
同情--設(shè)身處地
先詢問一般的問題，再問具體的問題
肯定的態(tài)度、積極的心態(tài)
鼓勵(lì)（表達(dá)你的興趣和關(guān)心）
給足時(shí)間
先入為主
指責(zé)
審問
以具體問題開始詢問
打斷講話
缺乏耐心
訪談詢問中的注意事項(xiàng)
“要”
“不要”
備注：17
一、事故調(diào)查的一般流程
歸納事實(shí)
將意見和事實(shí)區(qū)分開來
根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)
從實(shí)物證據(jù)獲得的信息
文件記錄方面的信息

備注：18
一、事故調(diào)查的一般流程
組成調(diào)查組
收集證據(jù)，確定事實(shí)
分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
提出糾正和預(yù)防措施
完成報(bào)告
交流調(diào)查結(jié)果

追蹤落實(shí)改進(jìn)建議
初始反應(yīng)
初始報(bào)告
現(xiàn)場(chǎng)處置
關(guān)鍵因素
確認(rèn)事實(shí)
全面調(diào)查的流程
備注：19
一、事故調(diào)查的一般流程
全面調(diào)查——確定關(guān)鍵因素
實(shí)物故障 
人員行為
系統(tǒng)缺陷
培訓(xùn)、溝通、程序、責(zé)任制或?qū)徍说?
設(shè)備或裝備故障等
人為錯(cuò)誤、疏忽或違章等
終點(diǎn)通常是22項(xiàng)要素之一；
或者是包括外部組織在內(nèi)的另一終點(diǎn)（質(zhì)量缺陷）
確定關(guān)
鍵因素
備注：20
一、事故調(diào)查的一般流程
Operating Systems
Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible.
Determining Key Factors
備注：21
一、事故調(diào)查的一般流程
舉例：誤操作或違章只是系統(tǒng)缺陷的征兆
 
誤操作
或違章
有沒有接受過培訓(xùn)？
規(guī)章有沒有不合理？ 
。。。
最近有沒有重大情緒變化？
有沒有過度勞累？
。。。
備注：22
一、事故調(diào)查的一般流程
組成調(diào)查組
收集證據(jù)，確定事實(shí)
分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
提出糾正和預(yù)防措施
完成報(bào)告
交流調(diào)查結(jié)果

追蹤落實(shí)改進(jìn)建議
初始反應(yīng)
初始報(bào)告
現(xiàn)場(chǎng)處置
強(qiáng)化安全管理體系
關(guān)鍵因素
確認(rèn)事實(shí)
全面調(diào)查的流程
備注：23
一、事故調(diào)查的一般流程
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

工藝安全管理要素
操作紀(jì)律
領(lǐng)導(dǎo)以身作則
足夠而有能力的資源
員工參與
積極的各級(jí)溝通
強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)精神
共同分享價(jià)值
最新的文件
實(shí)踐與程序一致
不走短路捷徑
極好的環(huán)境衛(wèi)生
員工在組織內(nèi)備感自豪
確定需要
加強(qiáng)的系統(tǒng)
屬地管理

備注：24
一、事故調(diào)查的一般流程
提出糾正和預(yù)防措施

對(duì)每一個(gè)關(guān)鍵因素給出至少一項(xiàng)改進(jìn)建議
清楚表述建議，不能采用籠統(tǒng)的套話
列出負(fù)責(zé)實(shí)施人員的姓名、職位
完成日期
提出糾正與預(yù)防措施
關(guān)鍵點(diǎn)
備注：25
一、事故調(diào)查的一般流程
記錄調(diào)查結(jié)果

一般不用現(xiàn)場(chǎng)或?qū)俚氐膶Ｓ迷~匯
建議該事故調(diào)查報(bào)告的交流范圍
有事故調(diào)查組成員名單和簽名
“為什么樹”分析的結(jié)果作為附件
記錄調(diào)查結(jié)果
備注：26
一、事故調(diào)查的一般流程
交流調(diào)查結(jié)果

工廠內(nèi)交流
工廠外交流
交流調(diào)查結(jié)果
記錄溝通的日期、方式和參加人員
記錄與其他相似場(chǎng)景（比如具有相似的裝置）溝通時(shí)的發(fā)現(xiàn)
注意事項(xiàng)
備注：27
一、事故調(diào)查的一般流程
全面調(diào)查的流程
組成調(diào)查組
收集證據(jù)，確定事實(shí)
分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
提出糾正和預(yù)防措施
完成報(bào)告
交流調(diào)查結(jié)果

追蹤落實(shí)改進(jìn)建議
初始反應(yīng)
初始報(bào)告
現(xiàn)場(chǎng)處置
致力于改進(jìn)
強(qiáng)化安全管理體系
關(guān)鍵因素
確認(rèn)事實(shí)
備注：28
一、事故調(diào)查的一般流程
追蹤落實(shí)效果
追蹤落實(shí)效果
建立相應(yīng)的程序來落實(shí)報(bào)告中提出的每一項(xiàng)建議
針對(duì)每一項(xiàng)建議已經(jīng)采取的措施必須形成文件
屬地定期向公司管理者提供進(jìn)展報(bào)告，直到所有建議得到有效落實(shí)
屬地主管要確認(rèn)所完成的任務(wù)滿足了建議的意圖
對(duì)糾正措施實(shí)施情況和效果進(jìn)行核查。
該建議所依據(jù)的分析存在重大事實(shí)偏差
屬地并不需要該建議來保護(hù)公司員工、承包商員工和社區(qū)的健康安全
采用其他措施也可以達(dá)到同樣的管理效果
該建議不可行；（這種情況下，應(yīng)該提出其他建議）
屬地主管也可以拒絕實(shí)施
備注：29
一、事故調(diào)查的一般流程
匯總分析?以便改進(jìn)管理系統(tǒng)

匯總分析
錄入事故追蹤系統(tǒng)
趨勢(shì)分析，形成圖表或報(bào)告
向管理層提供數(shù)據(jù)作為決策依據(jù)
進(jìn)一步改進(jìn)管理系統(tǒng)
備注：30
一、事故調(diào)查的一般流程
事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐 回顧
備注：31
事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
02
備注：32
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論以下案例，體會(huì)事故調(diào)查的管理目的
某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因?yàn)槭謾C(jī)信號(hào)在這個(gè)工作場(chǎng)所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機(jī)鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產(chǎn)記錄）

備注：33
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因?yàn)槭謾C(jī)信號(hào)在這個(gè)工作場(chǎng)所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機(jī)鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產(chǎn)記錄）
這是一次典型的違章。雖然沒有導(dǎo)致事故發(fā)生，但是，它提醒我們?cè)诠芾硐到y(tǒng)中存在漏洞和不足之處。如果抓住這次“未遂事故”，認(rèn)真分析，將管理系統(tǒng)中的漏洞彌補(bǔ)好，將不足之處找出來并加以改進(jìn)。我們用最小的代價(jià)，（在真正的事故發(fā)生前就整改）換得了安全管理上的改進(jìn)。這是事故管理的真正價(jià)值所在。
點(diǎn)評(píng)：
備注：34
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
尋找關(guān)鍵因素，并主動(dòng)采取措施，來預(yù)防類似的關(guān)鍵因素引起更多的、或更大的事故
1. 避免再次發(fā)生
    - 確定并執(zhí)行相關(guān)整改行動(dòng) 
    - 溝通學(xué)習(xí)到的教訓(xùn)
2. 查找安全管理系統(tǒng)的缺陷
    - 發(fā)現(xiàn)可能引起其他事故的條件
    - 促進(jìn)SHE政策、程序、指引和標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和改進(jìn)
3. 展示你對(duì)安全的承諾
    - 提高員工對(duì)安全工作的信心
4. 創(chuàng)造一個(gè)公開的氛圍
   - 鼓勵(lì)員工參與分析和決策的過程
   - 促進(jìn)對(duì)事故的溝通和了解
備注：35
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念

一件事情發(fā)生了，可能造成了不良后果
也可能沒有造成實(shí)際的不良后果，但依據(jù)我們的常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)判斷極有可能造成不希望后果

這樣的事情在本文中統(tǒng)稱為事故。

杜邦的事故定義
事 故
備注：36
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論：
事故與傷害的關(guān)系？
不能從后果來評(píng)價(jià)事故，對(duì)嗎？
事故的分類如何影響事故調(diào)查的管理效果？
備注：37
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
發(fā)現(xiàn)事故不是第一步，而是啟動(dòng)事故管理的起點(diǎn)
對(duì)于事故的定義和解釋說明詳細(xì)具體
開展培訓(xùn)? 促進(jìn)理解
瞞報(bào)：另一種事故——“違反核心價(jià)值” 
員工報(bào)告
管理層
巡視
巡檢
審核
觀察
發(fā)現(xiàn)事故
備注：38
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論
如何提高事故報(bào)告率？或者實(shí)現(xiàn)100%的事故報(bào)告？
備注：39
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
員工認(rèn)知能力：?jiǎn)T工不清楚，“什么事情發(fā)生了就應(yīng)該當(dāng)作事故來管理”。
員工風(fēng)險(xiǎn)接受水平較高：一般的小事件，沒有造成重大惡果，員工習(xí)以為常了。整個(gè)工作環(huán)境如此，如果某個(gè)員工把小事情當(dāng)作事故來管理，還會(huì)被認(rèn)為是小題大做。
一方面，要對(duì)什么是應(yīng)該被認(rèn)為的事故有明確的界定。這涉及到事故的定義以及分類分級(jí)管理。另一方面，要持續(xù)地通過日常工作環(huán)節(jié)開展培訓(xùn)，使員工能夠清楚理解，并對(duì)異?；蚴鹿时３置翡J。
政策制定得不夠細(xì)，可操作性差，給基層（現(xiàn)場(chǎng)）員工和經(jīng)理的培訓(xùn)也不夠充分?；鶎釉趫?zhí)行時(shí)，心中沒有清晰的標(biāo)尺，不容易做出判斷。
沿襲師傅的經(jīng)驗(yàn)做法，遵照習(xí)慣處理方式，對(duì)很多本來應(yīng)該引起重視并報(bào)告的事故習(xí)以為常。這是“小事故”報(bào)告中存在著漏報(bào)的原因。
漏報(bào)“小事故”的常見原因
備注：40
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念

這樣歸因于安全文化：對(duì)于事故的態(tài)度。
事故是被批評(píng)的理由、是管理不善的表現(xiàn)，因此基層寧愿報(bào)喜不愿報(bào)憂。
所以即便發(fā)現(xiàn)了異常信號(hào)，也寧愿大事化小、小事化了。
造成了發(fā)現(xiàn)事故但故意不報(bào)告的管理現(xiàn)狀。
瞞報(bào)“小事故”的常見原因
備注：41
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
點(diǎn)評(píng)
每起事故就是一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)安全計(jì)劃的某種故障的標(biāo)志。問題必須得到糾正。當(dāng)一起事故沒有被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后沒有及時(shí)上報(bào)，可能會(huì)產(chǎn)生兩種后果。
一是，由于缺乏正確的應(yīng)對(duì)措施，事故的后果可能會(huì)變得更加嚴(yán)重。
二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名員工可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他處在同樣的情況下并受到傷害。事故信息能夠全面地報(bào)告上來，管理層才能夠管理事故，才能夠基于事故調(diào)查的結(jié)果對(duì)管理系統(tǒng)給予改進(jìn)。因此確保事故報(bào)告上來是事故管理的基礎(chǔ)。
我們已經(jīng)知道，金字塔原理強(qiáng)調(diào)的是通過對(duì)于金字塔下層的“小事故”的有效管理來找出管理中的缺陷，并由此預(yù)防“大事故”的發(fā)生。因?yàn)樾∈鹿屎痛笫鹿视兄嗨频拇俪梢蛩?。從這個(gè)角度去思考，就會(huì)理解，不能夠有效地發(fā)現(xiàn)和報(bào)告“小事故”不是一個(gè)小事情，是足以能夠引起高級(jí)管理層重視的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。
備注：42
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
誰應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事故?
我們認(rèn)為，直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事故的調(diào)查。
管理層的職責(zé)
確保所有的事故都得到報(bào)告。
建立鼓勵(lì)公開的信任和尊重的氛圍。
建立體系和程序。
溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。
提供資源和優(yōu)先權(quán)。
執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。
確認(rèn)溝通體系的有效性。
備注：43
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
直線管理者應(yīng)該通過領(lǐng)導(dǎo)和承諾建立起有效的落實(shí)事故管理程序的基礎(chǔ)。這樣的工作包括：
1）創(chuàng)造相互信任、相互尊重的氛圍，讓事故報(bào)告和調(diào)查工作能夠開誠(chéng)布公地進(jìn)行；
2）保障事故管理所需要的資源；
3）建立體系和程序；
4）開展審核和監(jiān)督，確保事故管理流程有效運(yùn)轉(zhuǎn)；
5）親身參與一些事故調(diào)查；
6）對(duì)調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行交流；
7）檢查調(diào)查團(tuán)隊(duì)給出的建議是否得到有效落實(shí)。
涉及到事故管理整個(gè)流程的崗位或部門包括：?jiǎn)T工個(gè)人、基層單位SHE專員、基層單位直線經(jīng)理、人力資源部門、區(qū)域或事業(yè)部、SHE卓越中心等。
在事故管理中，杜邦堅(jiān)持直線負(fù)責(zé)的原則
各個(gè)事業(yè)部、區(qū)域和職能部門的直線管理者負(fù)責(zé)落實(shí)和執(zhí)行公司的管理標(biāo)準(zhǔn)
備注：44
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論
落實(shí)事故調(diào)查中直線負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵要點(diǎn)是什么？
備注：45
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
職能	職責(zé)
所有員工	立即向SHE專員或直線經(jīng)理報(bào)告可能與工作有關(guān)的癥狀、傷害或疾病。
主動(dòng)對(duì)上述狀況尋求醫(yī)學(xué)評(píng)估和醫(yī)療救治。
自行檢查個(gè)人身體狀況是否能夠從事相關(guān)工作，并確保安全。
向SHE部門咨詢，并向直線經(jīng)理報(bào)告可能導(dǎo)致工作限制的個(gè)人狀況。
協(xié)助對(duì)相關(guān)事故進(jìn)行調(diào)查，并協(xié)助執(zhí)行整改措施。
基層單位直線經(jīng)理	在生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中，執(zhí)行公司標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)范中的最高標(biāo)準(zhǔn)。
通過前瞻性預(yù)防方案，確保工作場(chǎng)所是安全的。
創(chuàng)造一個(gè)公開和信任的氛圍，并提供相應(yīng)的程序，以促使員工積極報(bào)告可能與工作有關(guān)的傷害、疾病、疼痛和不適。
進(jìn)行事故評(píng)分、事故分類和事故報(bào)告，包括向杜邦、政府和其他第三方報(bào)告完整和準(zhǔn)確的受傷和患病事故統(tǒng)計(jì)數(shù)字。
在ITS中報(bào)告事故。
幫助確保受影響的人員獲得醫(yī)學(xué)評(píng)估和有效的初始及后續(xù)治療。
對(duì)事故進(jìn)行管理監(jiān)督，并對(duì)工作進(jìn)行合理的調(diào)換，以幫助確保工作活動(dòng)均在每個(gè)員工的能力范圍之類。
為本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提供各種資源，包括合格的受傷和患病事故調(diào)查、分類和記錄人員；綜合健康服務(wù)資源；健康方案；和有效的人員變動(dòng)管理程序。
辨識(shí)明顯或可能與工作有關(guān)的受傷和患病事故，向基層單位綜合健康服務(wù)專員和基層單位安全、健康與環(huán)境專員通報(bào)相關(guān)信息，并幫助確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保密。
基層單位SHE	與綜SHE部門和直線經(jīng)理溝通，根據(jù)可能與工作有關(guān)的受傷或患病事故，對(duì)某位員工進(jìn)行工作調(diào)換。
將受傷和患病事故錄入事故追蹤系統(tǒng)中，并幫助確?；鶎訂挝皇軅突疾∈鹿视涗浥c事故追蹤系統(tǒng)中的記錄和監(jiān)管記錄內(nèi)容一致。
領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行針對(duì)記錄的第一者合規(guī)性稽核，并主持進(jìn)行針對(duì)工傷和職業(yè)病事故管理的第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核。
維護(hù)和發(fā)布基層單位受傷和患病事故的度量指標(biāo)。
維護(hù)與SHE有關(guān)的受傷和患病事故的程序、文件和記錄。
參與事故調(diào)查，并確定工作相關(guān)性、類別和整改措施。
通過審核、檢查、調(diào)查或醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)等方法辨識(shí)事故，并將其通報(bào)給SHE部門和直線經(jīng)理。
直接或通過直線機(jī)構(gòu)報(bào)告給上一級(jí)SHE部門、SHE卓越中心、公司管理層和監(jiān)管當(dāng)局。
為基層單位人員提供事故管理方面的培訓(xùn)。
下表列舉了這些崗位或部門的一些職責(zé) 
備注：46
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
職能	職責(zé)
基層單位HR	協(xié)助直線經(jīng)理創(chuàng)造公開和信任的氛圍，促使員工積極報(bào)告受傷和患病事故。
協(xié)助直線經(jīng)理提供人力資源、專業(yè)知識(shí)，包括有效的人員變動(dòng)管理程序。
就工作限制和紀(jì)律的實(shí)施，與SHE部門和直線經(jīng)理保持有效地溝通。
記錄相關(guān)的基層單位人力資源程序。
確保所采取的行動(dòng)符合現(xiàn)行有效的勞動(dòng)法。
為事故調(diào)查提供適當(dāng)?shù)娜肆Y源信息。
向監(jiān)管當(dāng)局報(bào)告?zhèn)麣埵鹿什⑻幚硐嚓P(guān)的索賠。
區(qū)域或事業(yè)部	協(xié)助對(duì)平臺(tái)或區(qū)域人員進(jìn)行事故管理方面的培訓(xùn)。
開展第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核。
維護(hù)、報(bào)告并發(fā)布平臺(tái)或區(qū)域的度量指標(biāo)
向基層單位健康、安全與環(huán)境專員提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)
向所管轄的各個(gè)機(jī)構(gòu)提供適當(dāng)?shù)馁Y源
區(qū)域SHE	開展SHE人員的培訓(xùn)。
幫助基層單位獲得所需的醫(yī)療信息，以便妥善進(jìn)行分類。
向事業(yè)部、區(qū)域、職能部門和基層單位層面上的SHE人員提供咨詢服務(wù)。
提供第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核方面的培訓(xùn)和程序。
全球SHE卓越中心	為內(nèi)部和外部報(bào)告目的而對(duì)重大SHE事故進(jìn)行分類。
在公司內(nèi)部發(fā)布SHE信息。
發(fā)布全球工藝安全事故半年期分析報(bào)告。
在全球SHE主頁上保持持續(xù)的、公司范圍的總結(jié)報(bào)告，報(bào)告本年度重大SHE事故和B類工藝安全、防火、環(huán)境和運(yùn)輸事故。
制定和維護(hù)公司層面的管理標(biāo)準(zhǔn)。
維護(hù)事故追蹤系統(tǒng)（不包括數(shù)據(jù)輸入），并向管理層報(bào)告SHE績(jī)效。
提供第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性審核方面的培訓(xùn)和程序。
提供管理和分類方面的咨詢服務(wù)。
為公司SHE專業(yè)人員進(jìn)行事故管理方面的培訓(xùn)。
事故分委員會(huì)	向直線經(jīng)理提供事故管理的幫助和指導(dǎo)。
幫助調(diào)查團(tuán)隊(duì)查找系統(tǒng)原因和提供改進(jìn)建議。
交流和分享事故經(jīng)驗(yàn)。
事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線負(fù)責(zé)制
備注：47
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論
請(qǐng)列舉出你知道的事故致因模型？并簡(jiǎn)述該模型帶給你的管理啟示。
備注：48
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
關(guān)鍵因素
指那些導(dǎo)致、或可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。
有時(shí)盡管沒有發(fā)現(xiàn)明顯的因果關(guān)系，但根據(jù)邏輯和常識(shí)，判斷為可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。
備注：49
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
關(guān)鍵因素（之一）——物理因素
指與事故相關(guān)的設(shè)備失效或設(shè)施失效
物理因素
消防水泵軸承損壞，發(fā)生火災(zāi)的時(shí)候消防水泵無法使用
備注：50
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
指可能與事故直接相關(guān)的人員的失誤、疏忽或不能明確判定為錯(cuò)誤的決策
人員行為因素
富有經(jīng)驗(yàn)且受過培訓(xùn)的操作員沒有正確遵守操作程序
從事危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，個(gè)人防護(hù)用品使用不當(dāng)
進(jìn)行高危作業(yè)任務(wù)之前，沒有對(duì)任務(wù)的危害進(jìn)行評(píng)估
關(guān)鍵因素（之二）——人員行為因素
備注：51
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
關(guān)鍵因素（之三）——系統(tǒng)因素
指導(dǎo)致事故發(fā)生的管理系統(tǒng)缺陷（如培訓(xùn)、交流、程序、責(zé)任或?qū)徍说?
系統(tǒng)因素
水泵軸承沒有列入現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防性或預(yù)先保養(yǎng)計(jì)劃
現(xiàn)有操作員培訓(xùn)計(jì)劃中沒有包括非常規(guī)工作的操作程序
評(píng)價(jià)個(gè)人崗位適宜性的過程不當(dāng)
管理層給予了過大的壓力
備注：52
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
關(guān)鍵因素不等于導(dǎo)致事故發(fā)生的準(zhǔn)確的因果關(guān)系
1）在任何事故發(fā)生后的調(diào)查中，要準(zhǔn)確識(shí)別真正的因果關(guān)系，這件事本身就存在困難。
2）在民事法庭上，對(duì)確切因果關(guān)系的評(píng)價(jià)和責(zé)任追究是人們關(guān)心的重點(diǎn)，從而容易將事故調(diào)查的重點(diǎn)從查明原因轉(zhuǎn)移到追究責(zé)任上來。
在杜邦的實(shí)踐中，并不主張將關(guān)鍵因素標(biāo)注為原因或根本原因
備注：53
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
A只是導(dǎo)致B發(fā)生的眾多因素中的一個(gè)因素
A只是當(dāng)前人們能夠認(rèn)識(shí)的、并理解的一個(gè)因素
A發(fā)生，并一定必然導(dǎo)致B發(fā)生
B發(fā)生了，并不代表A也一定發(fā)生了
A和B之間既不是充分條件、也不是必要條件。只是一種概率關(guān)系
因?yàn)锳。。。
所以B。。。
備注：54
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
杜邦將事故調(diào)查和責(zé)任追究截然分開
事故管理的公司標(biāo)準(zhǔn)中，沒有責(zé)任追究的內(nèi)容
責(zé)任追究獨(dú)立于事故調(diào)查程序
紀(jì)律處分（責(zé)任追究）和事故調(diào)查是完全不同的兩個(gè)管理程序，其歸屬部門也不一樣
杜邦非常慎重地對(duì)待事故中的責(zé)任追究，比如涉及到主觀故意違反公司保命條款的情形, 公司會(huì)謹(jǐn)慎地評(píng)估
備注：55
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論
區(qū)分人為差錯(cuò)與違章對(duì)于事故管理的意義何在？
備注：56
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
區(qū)分人為差錯(cuò)和違章
按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項(xiàng)因素都是必不可少的，任何一個(gè)單一因素都不足以破壞系統(tǒng)的防護(hù)機(jī)制。直接產(chǎn)生不利影響的差錯(cuò)與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關(guān)。
差錯(cuò)與違章截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險(xiǎn)情況，并進(jìn)而導(dǎo)致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯(cuò)則是無意識(shí)的。
差錯(cuò)和違章都不必然導(dǎo)致事故。不能夠區(qū)別或不愿意區(qū)別差錯(cuò)與違章是管理實(shí)踐中常見的誤區(qū)。實(shí)踐中多以結(jié)果導(dǎo)向來對(duì)待差錯(cuò)與違章，只要造成了嚴(yán)重后果，必然被懲罰，后果越嚴(yán)重懲罰越嚴(yán)厲，而不去區(qū)分其性質(zhì)。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴(yán)重后果，就不會(huì)被懲罰甚至可能都不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。
備注：57
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
區(qū)分人為差錯(cuò)和違章
按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項(xiàng)因素都是必不可少的，任何一個(gè)單一因素都不足以破壞系統(tǒng)的防護(hù)機(jī)制。直接產(chǎn)生不利影響的差錯(cuò)與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關(guān)。
差錯(cuò)與違章截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險(xiǎn)情況，并進(jìn)而導(dǎo)致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯(cuò)則是無意識(shí)的。
差錯(cuò)和違章都不必然導(dǎo)致事故。不能夠區(qū)別或不愿意區(qū)別差錯(cuò)與違章是管理實(shí)踐中常見的誤區(qū)。實(shí)踐中多以結(jié)果導(dǎo)向來對(duì)待差錯(cuò)與違章，只要造成了嚴(yán)重后果，必然被懲罰，后果越嚴(yán)重懲罰越嚴(yán)厲，而不去區(qū)分其性質(zhì)。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴(yán)重后果，就不會(huì)被懲罰甚至可能都不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。
備注：58
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)系
人件—硬件 (L-H)，比如人與機(jī)器的相互作用。它決定著人如何與實(shí)際工作環(huán)境相互作用，例如設(shè)計(jì)適合人體坐姿特點(diǎn)的座位、適合于用戶感官和信息處理特點(diǎn)的顯示器、適合操作者位置的控制裝置（比如，4?22事故中的機(jī)器操作手柄的位置）。
人件—軟件 (L-S)，比如人與規(guī)章、手冊(cè)、檢查單、出版物、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和計(jì)算機(jī)軟件之間的關(guān)系。比如規(guī)章的準(zhǔn)確性、格式、表達(dá)方式、詞匯、清晰度和符號(hào)表示法等是否方便員工使用。（比如在某公司推行的重新編寫操作程序，比如目視化等）。
人件—人件 (L-L)，指作業(yè)過程中人與人的關(guān)系。員工和屬地主管、員工和員工之間的合作、協(xié)作，矛盾沖突如何解決等，員工之間的信任關(guān)系，管理層對(duì)員工的信任等。一個(gè)良好的安全文化有助于形成人與人之間的信任和合作。（事故調(diào)查中對(duì)待相關(guān)員工的態(tài)度，處理方式等）
充分理解人為差錯(cuò)發(fā)生的運(yùn)行環(huán)境 (作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對(duì)于確看待認(rèn)為差錯(cuò)是有益處的，其中包括：
備注：59
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
人件—環(huán)境 (L-E)， 比如人與作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)的溫度、光線、噪聲、振動(dòng)和空氣質(zhì)量等環(huán)境因素的關(guān)系。糟糕的工作環(huán)境或者時(shí)間壓力可能促使員工走捷徑。（單位記錄的一起事故中，員工報(bào)告因?yàn)橐庇诮Y(jié)束工作然后去完成安全考試…）
以上任何一個(gè)方面都可以在管理實(shí)踐中找到正面的或負(fù)面的例證。因此不能簡(jiǎn)單對(duì)待人的過失。一個(gè)誤操作的背后可能有人與機(jī)器、人與規(guī)章、人與人、人與環(huán)境之間的矛盾與沖突，采取積極的辦法解決背后的沖突和缺陷，才能夠從根本上改進(jìn)管理體系。這樣的管理模式體現(xiàn)出人本管理的核心價(jià)值。
充分理解人為差錯(cuò)發(fā)生的運(yùn)行環(huán)境 (作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對(duì)于確看待認(rèn)為差錯(cuò)是有益處的，其中包括：
“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)系
備注：60
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
討論
什么樣的安全文化特點(diǎn)能夠最大化事故管理的效果？
備注：61
二、事故調(diào)查中的先進(jìn)理念
以人為本，在管理中充分體現(xiàn)對(duì)人的尊重，能夠培養(yǎng)出積極的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三階段和第四階段的文化。這樣的文化能夠促使員工樂于報(bào)告事故，并愿意與管理層交流討論改進(jìn)機(jī)會(huì)，而不必?fù)?dān)心受到懲罰，這就是通常所說的報(bào)告文化。每當(dāng)意識(shí)到危險(xiǎn)或安全問題時(shí)，員工都能夠如實(shí)上報(bào)，而不必?fù)?dān)心會(huì)受到制裁或遭遇麻煩。不被懲罰能夠鼓勵(lì)這樣的報(bào)告文化。另一個(gè)有效的鼓勵(lì)措施是，認(rèn)真對(duì)待每一份來自于員工的報(bào)告，認(rèn)真分析其中的關(guān)鍵因素，不管是否需要采取行動(dòng)都要適時(shí)地給報(bào)告者反饋信息。在保護(hù)報(bào)告人前提下，對(duì)于有益的報(bào)告予以公開的表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。
以人為本管理思想的一個(gè)體現(xiàn)就是正確對(duì)待事故背后的人因。承認(rèn)所有人都會(huì)犯錯(cuò)誤，區(qū)別疏忽、過失和故意違章的差異，并采取不同的對(duì)待方式，由此建立非懲罰性的安全文化，是一種科學(xué)的安全管理思想，是科學(xué)發(fā)展觀的一部分。
企業(yè)文化承認(rèn)人人都有可能出現(xiàn)差錯(cuò)，可以通過其他的管理手段減少差錯(cuò)，并設(shè)計(jì)能夠包容差錯(cuò)的系統(tǒng)方法來減少和消除差錯(cuò)帶來的事故傾向。但是企業(yè)確實(shí)不能容忍故意違章。操作者清楚哪些行為是可接受的，哪些行為是不可接受的，并且與企業(yè)達(dá)成一致，操作者完全有權(quán)、有勇氣、有意識(shí)拒絕進(jìn)行任何不安全的生產(chǎn)與作業(yè)活動(dòng)。下表列舉了積極的安全文化的一些特征。
點(diǎn)評(píng)：人本管理與安全文化
備注：62
WHY-TREE分析方法
03
備注：63
三、WHY-TREE分析方法
傳統(tǒng)的解決問題的流程
你可以怪罪他人么？
是的
是的
還有其他人知道么？
你干擾它了么？
那就不要干擾它了
你保持沉默！
你犯錯(cuò)了
你將受到責(zé)罰么？
隱藏它
沒有問題?。?！
設(shè)備是否運(yùn)行良好？
不！
是的
是的
不
不
是的
不
不

隱藏它

備注：64
三、WHY-TREE分析方法
相比靠魯莽的猜測(cè)行事，關(guān)鍵因素能改進(jìn)你的目標(biāo)并使你更靠近問題的解決方法。

問題
關(guān)鍵因素

解決的方法
RCFA
傳統(tǒng)的問題解決法

RCFA是一種系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除會(huì)妨害商業(yè)組織達(dá)到既定目標(biāo)的失敗性因素。（這些目標(biāo)可以是，100%正常運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）
RCFA能在實(shí)物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出造成失敗的原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施，以達(dá)到改進(jìn)績(jī)效和持續(xù)發(fā)展的目的。
傳統(tǒng)的問題解決法與根源分析法(RCFA)
備注：65
三、WHY-TREE分析方法
根源分析法（RCFA） 的原理
失敗性因素通常會(huì)涉及實(shí)物，人員和系統(tǒng)的方面。
失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其根源來避免。
失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統(tǒng)的一部分。
如果只解決由實(shí)物引起的失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。
如果處理人員錯(cuò)誤，那么作用就會(huì)表現(xiàn)在“責(zé)備”人員的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。
如果能解決造成事故發(fā)生的操作系統(tǒng)方面的失敗性因素，那么就極有可能發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。
備注：66
三、WHY-TREE分析方法
實(shí)物
     影響一個(gè)人
人員
影響整個(gè)組織——改變企業(yè)的狀態(tài)
操作系統(tǒng)

關(guān)鍵性因素
                    影響一個(gè)事故

關(guān)鍵性因素
關(guān)鍵性因素
關(guān)鍵性因素的杠桿效用
備注：67
三、WHY-TREE分析方法
備注：68
三、WHY-TREE分析方法
事件的因果序列
備注：69
三、WHY-TREE分析方法
Why-tree
備注：70
三、WHY-TREE分析方法
樹和分支法
備注：71
三、WHY-TREE分析方法

決定頂上事件.   例如:  某某加熱爐油管刺漏著火.

列出所見到的相關(guān)事證 (觀察陸訣).

問 ” 為什么 ? “  找出上一事件之可能因素.

用頭腦風(fēng)暴廣泛思考各種可能, 因素有可能不只一項(xiàng).

若可能因素不只一項(xiàng), 可用邏輯符號(hào)表示其相互關(guān)系.

以事實(shí)證明該項(xiàng)可能因素為不相關(guān)后終止.

重復(fù)三/四/五/六 步驟. 直到找出直接/人為/管理因素

相關(guān)管理因素可以不只一項(xiàng).

九.   若有須要, 可以依據(jù)危害等級(jí)安排執(zhí)行順序. 
備注：72
三、WHY-TREE分析方法
摔斷腿
地上有油
踩在油漬上

不會(huì)鎖
螺栓不對(duì)
沒檢查

新員工
沒培訓(xùn)

沒有規(guī)定
有規(guī)定未執(zhí)行
振動(dòng)
超壓
腐蝕
沒鎖緊
墊片問題

工具不當(dāng)

沒有規(guī)定
有規(guī)定未執(zhí)行

法蘭漏油
有人潑灑或溢出

備注：73
三、WHY-TREE分析方法
踩在油漬上
沒看到
沒有警示
故意的
沒警示
邊走邊聊天
沒有規(guī)定
有規(guī)定沒執(zhí)行
備注：74
三、WHY-TREE分析方法
通過一個(gè)案例，來展示一個(gè)典型的WHY Tree的建立步驟
備注：75
三、WHY-TREE分析方法
第一步：詳細(xì)說明要調(diào)查的重要事項(xiàng)
重要事項(xiàng)
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)

備注：76
三、WHY-TREE分析方法
第二步：羅列出所有的觀察項(xiàng)（看到的或聽到的事實(shí)）
觀察項(xiàng)

這一項(xiàng)并沒有不正?；蛞馔庵?
僅是作為可能有用的參考
四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低
機(jī)器無法重新啟動(dòng)
所有的劃線平臺(tái)線卷停轉(zhuǎn)
當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)

備注：77
三、WHY-TREE分析方法
第三步：選擇一個(gè)觀察項(xiàng)作為首先分析的對(duì)象
從這項(xiàng)開始。（基于觀察項(xiàng)對(duì)事故的影響性或者其發(fā)生的頻率）
四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低
機(jī)器無法重新啟動(dòng)
所有的劃線平臺(tái)線卷停轉(zhuǎn)
當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)

備注：78
三、WHY-TREE分析方法
第四步：假設(shè)觀察項(xiàng)的成因
四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低
機(jī)器無法重新啟動(dòng)
所有的劃線平臺(tái)線卷停轉(zhuǎn)
當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)

或者

重新設(shè)置，
以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)

保險(xiǎn)絲燒斷

重新設(shè)置，
以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)
保險(xiǎn)絲燒斷
假設(shè)的原因
MECE
備注：79
三、WHY-TREE分析方法
第五步：尋找證據(jù)，證明或證否
四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低
機(jī)器無法重新啟動(dòng)
所有的劃線平臺(tái)線卷停轉(zhuǎn)
當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)

或者

重新設(shè)置，
以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)

保險(xiǎn)絲燒斷

重新設(shè)置，
以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)
保險(xiǎn)絲燒斷
假設(shè)的原因
沒有超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)
備注：80
三、WHY-TREE分析方法
查證是非常重要的
應(yīng)該通過以下方法來查證每一個(gè)假設(shè)：
測(cè)試 – 油品分析，發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力測(cè)試
測(cè)量 – 震動(dòng)測(cè)試，超聲波測(cè)試，紅外測(cè)試
觀察 – 高速拍照，攝像機(jī)記錄
試驗(yàn) – 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

福爾摩斯：
“當(dāng)你排除了一切的不可能，剩下的無論如何的不可思議，都必定是真的?！?
備注：81
三、WHY-TREE分析方法
使用表格來記錄追蹤對(duì)各個(gè)假設(shè)的查證
 可能的原因	 查證方法	 查證人	查證時(shí)間	 結(jié)果
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
將表格存檔，作為將來WHY Tree的參考
備注：82
三、WHY-TREE分析方法
重復(fù)上面的第四步和第五步…
保險(xiǎn)絲太小
電路電流過大
1*
2*
重新設(shè)置，
以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)
保險(xiǎn)絲燒斷
機(jī)器無法重啟
*1)	動(dòng)力控制器被從線上移走，在車間維修時(shí)發(fā)現(xiàn)了開花的保險(xiǎn)絲。.
*2)	車間里的電路電流處于合理大小。開花的保險(xiǎn)絲是35amp的，而設(shè)計(jì)要求是50amp的。
備注：83
三、WHY-TREE分析方法

35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致
商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在一個(gè)貨柜里
電工沒有閱讀標(biāo)簽
并且
電工以為35amp的保險(xiǎn)絲是符合要求的
保險(xiǎn)絲太小
備注：84
三、WHY-TREE分析方法
…直到找到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
由于沒有足夠證據(jù)，無法求證
人員方面的關(guān)鍵因素
系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
實(shí)物方面的關(guān)鍵因素

相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小
商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨柜里
并且

并且
35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致
事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲

電工沒有閱讀標(biāo)簽

電工以為35amp的保險(xiǎn)絲符合要求
沒有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作
電工是一個(gè)沒有得到充分培訓(xùn)的新員工
備注：85
系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
沒有足夠證據(jù)，無法求證
人員方面關(guān)鍵因素
系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
實(shí)物方面的關(guān)鍵因素

相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小
商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨柜里
并且

并且
35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致
事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲

電工沒有閱讀標(biāo)簽
電工以為35 amp保險(xiǎn)絲符合要求
沒有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作
電工是沒有得到充分培訓(xùn)的新員工

電路電流過大

保險(xiǎn)絲燒斷
四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低
機(jī)器無法重新啟動(dòng)
劃線平臺(tái)所有線卷停轉(zhuǎn)
當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器
310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)
沒有其他可能的原因
重新設(shè)置以超負(fù)荷

三、WHY-TREE分析方法
備注：86
確定一個(gè)觀察項(xiàng)的成因后，重復(fù)流程來處理其他觀察項(xiàng)，一直到可以解釋所有的觀察項(xiàng)，以確保沒有遺漏任何關(guān)鍵因素。
在這個(gè)保險(xiǎn)絲的案例中，發(fā)現(xiàn)一個(gè)觀察項(xiàng)的關(guān)鍵因素能解釋其他三個(gè)觀察項(xiàng)。
失效的保險(xiǎn)絲是在正在被開啟的動(dòng)力控制器中。
當(dāng)保險(xiǎn)絲燒斷時(shí)，也燒壞了其他幾根保險(xiǎn)絲，中斷了四個(gè)驅(qū)動(dòng)器的電力。
驅(qū)動(dòng)器失去電力，其所控制的發(fā)動(dòng)機(jī)停機(jī)，導(dǎo)致依賴發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)的花盤卷停轉(zhuǎn)。

確定所有觀察項(xiàng)的成因
三、WHY-TREE分析方法
備注：87
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Tree）的要點(diǎn)
好過
泵輪磨損
泵輪故障
應(yīng)該用
軸承脫落，并且密封泄漏
軸承脫落
且
密封泄漏
應(yīng)該用
如果軸承脫落，那么密封就泄漏
軸承脫落
密封泄漏

備注：88
三、WHY-TREE分析方法
影響（續(xù)）
使用語法
	不用			使用
傷害	→	手臂無法工作
泄漏	→	死掉7,000條魚
停車	→	產(chǎn)品損失50,000元
延遲交貨	→	合同賠償100,000元
考量層面
影響
安全：危害? 傷害?
環(huán)境：環(huán)境污染? 違規(guī)?
生產(chǎn)：產(chǎn)量?金額? 生產(chǎn)停頓?
維修：材料? 人工? 工時(shí)? 金額?
頻率：發(fā)生次數(shù)? 周期?
備注：89
三、WHY-TREE分析方法
在建立WHY Tree時(shí)，避免這些常見錯(cuò)誤
人們傾向于：
盲目推斷：“這事和那事有很多類似點(diǎn)，
                     應(yīng)該也用同樣的方法處理。”
全憑感覺： “我無法證明這一點(diǎn)，
                           但我知道就是那么回事?！?
隨意假設(shè)：“這事我以前就遇到過，
                           一定是同樣的原因造成的?！?

不要使用別人的主觀意見作為客觀事實(shí)！
源自慣例的想法總是會(huì)帶來誤導(dǎo)！

備注：90
三、WHY-TREE分析方法
或許天氣和泵故障之間存在聯(lián)系，但是肯定不同于原因和結(jié)果的聯(lián)結(jié)。
正確
軸承脫落
油從泵中滴漏出來
不正確
軸承脫落
空氣潮濕
原因和結(jié)果是正確的么？這個(gè)原因真得可以導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生么？
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)
備注：91
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)
“箭頭”是不是太“長(zhǎng)”了？
培訓(xùn)不夠
泵故障
原因或結(jié)果是切實(shí)的嗎？ 切實(shí)的東西都是可測(cè)量或者真實(shí)觀察到的。
切實(shí)的原因
切實(shí)的結(jié)果

不切實(shí)的原因
切實(shí)的結(jié)果
不給植物澆水
植物死亡
我的領(lǐng)導(dǎo)見到我不開心
我的績(jī)效評(píng)估不好
備注：92
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)
原因充分嗎？這個(gè)原因本質(zhì)上總是會(huì)帶來這個(gè)結(jié)果嗎？
可燃物
火
“如果有可燃物，有火源，
有氧氣，那么就會(huì)起火?！?
這個(gè)橢圓形的標(biāo)示
表示需要所有的原因
才能產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果
可燃物
火
火源
氧氣
備注：93
三、WHY-TREE分析方法

為什么
為什么
為什么
為什么
為什么
關(guān)鍵因素

實(shí)物方面因素
人員方面因素
系統(tǒng)方面因素

事故
經(jīng)驗(yàn)表明：
至少需要深入5個(gè)層析（也就是5個(gè)為什么），才能得到操作系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
需要問多少次為什么？
備注：94
三、WHY-TREE分析方法
什么時(shí)候停止問為什么？
當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)或者
到達(dá)一個(gè)你不能通過解決方案控制或影響的層次時(shí)
影 響

工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。
控制
在可控制或者可影響范圍以外的部分
總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。
例如，之前WHY Tree案例中，35amp和50amp的保險(xiǎn)絲被造得外觀基本一樣。
備注：95
三、WHY-TREE分析方法
要花多少時(shí)間完成一份WHY Tree?
取決于事故的復(fù)雜性和待分析的觀察項(xiàng)數(shù)量，或者分析涉及的范圍（樹枝的多寡）。
可以考慮將“WHY Tree”的各部分割成不同的子項(xiàng)分別分析，以利于發(fā)揮不同成員長(zhǎng)處，提高效率。
建議一個(gè)子項(xiàng)耗時(shí)2小時(shí)左右。
報(bào)告完成時(shí)，要對(duì)各子項(xiàng)之間的聯(lián)系進(jìn)行求證。
不要盲目的追趕進(jìn)程，那樣會(huì)犧牲調(diào)查和最終發(fā)現(xiàn)項(xiàng)或改進(jìn)項(xiàng)的質(zhì)量。

備注：96
三、WHY-TREE分析方法
影響WHY Tree法效果的因素
沒有充分的求證所有的假設(shè)
沒有正確的識(shí)別根源
沒有集中分析管理系統(tǒng)
對(duì)每一個(gè)中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴）
在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查
簡(jiǎn)單的歸結(jié)于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”
WHY Tree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專行
WHY TREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛
分析小組沒有選擇正確的人員

備注：97
三、WHY-TREE分析方法
WHY Tree 練習(xí)
練習(xí)– 燈不亮
基于所給出的信息使用WHY Tree分析法，建立一個(gè)Why Tree任務(wù)是找到造成燈故障的關(guān)鍵因素：
如何描述這個(gè)故障？
簡(jiǎn)述相關(guān)的發(fā)現(xiàn)項(xiàng)
選擇一個(gè)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)，分析出有關(guān)假設(shè)。
建立一個(gè)方案，來求證所分析出的假設(shè)。
繼續(xù)相關(guān)步驟，直到找到人員，事物和系統(tǒng)三方面的關(guān)鍵因素。

備注：98
三、WHY-TREE分析方法
現(xiàn)在假設(shè)你是家具廠的一名技術(shù)員，今天一個(gè)客人打電話來說他新買的燈不亮了。這位客人，Pat，問你是否可以去上門修一下。 你帶上了你的電表出發(fā)去他家。
你到的時(shí)候，Pat告訴了你一些情況：
新燈是買來替代一盞舊燈的。舊燈之前使用正常，直到Pat聞到一些“怪味”。
當(dāng)這盞新燈擺在商店里的時(shí)候，Pat就十分喜歡它了。
商店第二天就把新燈送貨上門了。
房子的布線是一個(gè)朋友幫Pat做的。
你檢查了一些周圍，發(fā)現(xiàn)：
燈是電源插在一個(gè)接線板上的。
接線板是插在一個(gè)墻面插座上的。
臥室門里有很多個(gè)開關(guān)。.
墻面插座是三相，220V的.
房間里，插在另一個(gè)插座上的收音機(jī)正常工作。
燈不亮
備注：99
三、WHY-TREE分析方法

燈不亮
臥室里的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
備注：100
三、WHY-TREE分析方法

臥室里有多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

電線冒出氣味

燈冒出氣味

其他地方冒出氣味
備注：101

臥室里的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

電線冒出氣味

燈冒出氣味

氣味從門附近的燒焦處冒出

三、WHY-TREE分析方法
備注：102

臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源
三、WHY-TREE分析方法
備注：103

臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源
三、WHY-TREE分析方法
備注：104

臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球
線路
開關(guān)
三、WHY-TREE分析方法
備注：105

臥室的多個(gè)墻
面開關(guān)

在冒出怪味以
后，舊燈壞了

燈是通過接線
板連上電源的

貨送到以后，
燈就不曾亮過

燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球

線路

開關(guān)

燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球

線路

開關(guān)

燈球

線路

開關(guān)

故障
缺失
臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
三、WHY-TREE分析方法
備注：106

臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題
線路故障
沒電源

燈球
線路
開關(guān)

故障
缺失

三、WHY-TREE分析方法
備注：107

燈球
故障
未裝燈球就發(fā)貨

缺失
貨主沒有檢查
商店的制度
系統(tǒng)方面原因
人員方面原因
實(shí)物方面原因

并且

三、WHY-TREE分析方法
備注：108

未裝燈球就發(fā)貨
沒有檢查
商店制度
系統(tǒng)方面原因
人員方面原因
  實(shí)物方面原因

并且

臥室的多個(gè)墻面開關(guān)
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題
線路故障
沒電源

燈球
線路
開關(guān)

故障
缺失

三、WHY-TREE分析方法
備注：109
通過事故改進(jìn)管理體系
04
備注：110
四、通過事故改進(jìn)管理體系
找對(duì)解決方案？
某運(yùn)輸公司事故頻傳，開除了犯錯(cuò)的員工，但事故仍一再發(fā)生
“開除犯錯(cuò)員工”是最好的解決方法嗎?
事故發(fā)生的真正原因找到了嗎?
用什么方法，才可以讓事故不再發(fā)生？
找到了問題的真因，未必能找出最佳的解決方案
找出“解決方案”必須要有方法
備注：111
四、通過事故改進(jìn)管理體系
懲罰帶來的問題
必須既嚴(yán)厲又有高度的可行性
經(jīng)常帶給員工錯(cuò)誤的教訓(xùn)—編謊言
破壞人際關(guān)系和員工參與度
與我們改變質(zhì)量工作的管理哲學(xué)相悖
很難持續(xù)下去—是“藥”，易上癮
當(dāng)處罰的政策被很好地理解并持續(xù)應(yīng)用時(shí)，員工將會(huì)懂得：處罰是安全規(guī)則中一種必要的強(qiáng)制措施。
  例如：酗酒上班、沒有上鎖掛牌修設(shè)備。
備注：112
四、通過事故改進(jìn)管理體系
決定“解決方案”的三個(gè)準(zhǔn)則
可避免事故再發(fā)生-工程、管理、培訓(xùn)
在你能控制的范圍內(nèi)
你能控制的可能是你，或你的部門，或你的公司，或你的供應(yīng)商，或你的客戶
大自然并不在你的控制內(nèi)
事故單位主管才是真正解決問題的負(fù)責(zé)人
符合公司的目標(biāo)
備注：113
四、通過事故改進(jìn)管理體系
找出“最佳解決方案”的三步驟
第一步：檢討發(fā)生問題的每一個(gè)原因
自因果圖的右邊開始檢討
自問改進(jìn)方案可以改變、控制或防止事故發(fā)生
第二步：對(duì)每個(gè)原因提供可能的解決方案
一次只針對(duì)一個(gè)原因討論，不要擔(dān)心解決整體的問題
具有創(chuàng)造性，不要判斷它在此階段是”對(duì)”或”錯(cuò)”
對(duì)原因提出具體的解決方案
第三步：用解決方案的三個(gè)準(zhǔn)則評(píng)價(jià)可能的解決方案
備注：114
四、通過事故改進(jìn)管理體系
討論時(shí)避免使用下列字眼
在這里行不通的
我們太忙了，沒時(shí)間做
沒人要做的
我們之前就做過了
這不是我們的政策
這不在預(yù)算內(nèi)
好想法，但不實(shí)際
大老板不會(huì)同意的
沒人會(huì)這樣做的
錯(cuò)!
好主意，我會(huì)再考慮
……
“解決方案“的終結(jié)者
備注：115
四、通過事故改進(jìn)管理體系
問題：廁所倒塌，人員重傷

重傷

原因
廁所倒塌擊中
CB
廁所被車撞倒
CB
CB
轉(zhuǎn)彎時(shí)方向盤失控
CB
路面有油未發(fā)現(xiàn)，車速快（28 km/h)
CB
轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油
CB

無維修計(jì)劃

怎么找出“最佳的解決方案”
備注：116
四、通過事故改進(jìn)管理體系
重傷
主要問題
廁所倒塌擊中
CB
廁所被車撞倒
CB
CB
轉(zhuǎn)彎時(shí)方向盤失控
CB
路面有油未發(fā)現(xiàn)，廠內(nèi)超速（28 km/h)
CB
轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油
CB
無維修計(jì)劃
廁所從路邊移走
轉(zhuǎn)彎前10米安裝減速帶
維修檢查所有管線
安排維修計(jì)劃
解決方案
原因
怎么找出“最佳的解決方案”（續(xù)）
備注：117
四、通過事故改進(jìn)管理體系
練習(xí)
請(qǐng)用連續(xù)的四筆畫串聯(lián)圖上的九個(gè)圓點(diǎn)
備注：118
四、通過事故改進(jìn)管理體系
啟示：
不要局限思考范圍，不要限制你的想像力
拋棄過去的思考習(xí)慣，發(fā)揮你的創(chuàng)造力

簡(jiǎn)單吧!

備注：119
四、通過事故改進(jìn)管理體系
用三個(gè)準(zhǔn)則找最佳方案
解決方案必須是可執(zhí)行的
避免用“再….”方式改善，例如：“再訓(xùn)練、再宣導(dǎo)、再加強(qiáng)…“
發(fā)揮創(chuàng)造力
改善思考模式
鼓勵(lì)發(fā)言
多用心思考
找出“解決方案”的技巧
備注：120
四、通過事故改進(jìn)管理體系
列案跟蹤
事故單位主管才是真正解決問題的負(fù)責(zé)人，安全人員人員負(fù)責(zé)追蹤改善進(jìn)度
原因	改進(jìn)方案	負(fù)責(zé)人	日期
			
備注：121
四、通過事故改進(jìn)管理體系
管理體系
操作程序/安全作業(yè)方法
人員變更管理
技術(shù)變更管理
設(shè)備變更管理
培訓(xùn)/表現(xiàn)
承包商的安全/表現(xiàn)
工藝技術(shù)
工藝過程危害分析
事故調(diào)查/溝通
應(yīng)急計(jì)劃/反應(yīng)
質(zhì)量保證
機(jī)械完整性
審核
開車前的安全評(píng)估(PSSR)
備注：122
四、通過事故改進(jìn)管理體系
整改和預(yù)防措施

消除危害

控制危害

增加安全規(guī)則，程序，                                     
培訓(xùn)以保護(hù)人員，避免傷害
備注：123
四、通過事故改進(jìn)管理體系
有效的整改行動(dòng)	
考慮危害的影響程度
可能性
嚴(yán)重性
成本
對(duì)組織的影響			
備注：124
醞釀建議方案
改正和預(yù)防性措施應(yīng)該針對(duì)關(guān)鍵因素并包括：
措施的描述
執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人
要求完成的日期				
四、通過事故改進(jìn)管理體系
備注：125
作出建議
判斷是否有必要提出相應(yīng)建議
不必針對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的問題作出建議
避免太多的建議
避免過于繁瑣的建議
四、通過事故改進(jìn)管理體系
備注：126
四、通過事故改進(jìn)管理體系
必要性的判斷（1）
為了預(yù)防事故或降低再發(fā)生的嚴(yán)重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施
同時(shí)通過必要性的判斷決定是否需要后續(xù)的整改行動(dòng)
為了預(yù)防事故的再發(fā)生，如果需要后續(xù)行動(dòng)，則必須確定實(shí)施整改行動(dòng)的組織
備注：127
四、通過事故改進(jìn)管理體系
必要性的判斷
“XYZ公司要求在那些可能影響人員安全和健康的作業(yè)任務(wù)變更之前，必須進(jìn)行充分的危害性分析”
簡(jiǎn)單地判斷是否需要做什么，而不是告訴管理層如何去做。 
整改行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)一步說明必要性的判斷——這是直線管理組織的職責(zé)
備注：128
四、通過事故改進(jìn)管理體系
推薦解決方法
列出能解決關(guān)鍵因素并強(qiáng)化系統(tǒng)的推薦方法。
參考“為什么”樹（WHY Tree）分析法的練習(xí)
備注：129
常見問題
05
備注：130
五、常見問題
確保有效事故調(diào)查的步驟
建立事故初始報(bào)告程序
明確事故報(bào)告的要求
強(qiáng)化事故報(bào)告的透明度和合作機(jī)制
建立事故調(diào)查程序
挑選合適的調(diào)查小組成員
確保事故報(bào)告的完整性
避免在報(bào)告中提到員工的名字
建立跟蹤建議執(zhí)行情況的管理程序
溝通傳達(dá)調(diào)查報(bào)告內(nèi)容
分析安全業(yè)績(jī)的變化趨勢(shì)
備注：131
五、常見問題
二元思維方式
不完整或錯(cuò)誤的信息
偏重于主觀“相信”
未能探尋其它的選擇
有關(guān)因素與事故原因
行話的使用
缺少對(duì)邏輯性的推敲
易犯錯(cuò)誤
備注：132
五、常見問題
以“行為”與“狀況”找尋原因
任何事件結(jié)果都有行為與狀況二個(gè)原因
每次問為什么？就要找出狀況與行為
我們較傾向于關(guān)注行為而忽略狀況
把焦點(diǎn)歸咎于人的行為
不要掉入這個(gè)陷井，它難以防止再發(fā)生
解決問題最佳之道往往是改善狀況
狀況通常比行為易于控制
狀況與行為可交互變換

備注：133
五、常見問題
備注：134
五、常見問題
備注：135
五、常見問題
嚴(yán)重潛在事故
手夾在輸送帶皮帶滾輪之間
區(qū)域：		輸送區(qū)域
地點(diǎn)：		盒蓋站
事故日期：	           12/03/2004
時(shí)間：		3：15p.m.
事故：在輸送區(qū)的B操作員，他的手被夾在輸送帶皮帶滾輪之間。
傷害：操作員手部的軟骨組織受傷。
潛在傷害可能造成骨折或是失去整只手的活動(dòng)能力。
設(shè)備損壞：無
調(diào)查的事實(shí)：B操作員正在縫盒蓋。在稍早的時(shí)候，操作員協(xié)助A操作員在輸送帶輸入的盒蓋站放置盒蓋。在放置盒蓋時(shí)，B操作員的護(hù)目鏡掉落到輸送帶滾輪之間。A操作員伸手要取出護(hù)目鏡，阻斷了光電眼，造成輸送帶當(dāng)機(jī)。
B操作員不熟悉光電眼系統(tǒng)，認(rèn)為如果有物品夾在輸送帶滾輪之間，就要關(guān)閉輸送帶。當(dāng)天稍晚，操作員把他的手放在輸送帶上測(cè)試他的假設(shè)。他的手被卷入，輪班技工以手動(dòng)關(guān)閉輸送帶系統(tǒng)。拆卸輸送帶的二個(gè)區(qū)段，以移開操作員的手。
基本原因：操作員把手放在移動(dòng)的輸送帶上。操作員并未完全熟悉系統(tǒng)，誤以為物品夾在滾輪之間時(shí)，輸送帶會(huì)停止。提出程序、訓(xùn)練與稽核的效率。
立即的改正行動(dòng)：施行急救，并執(zhí)行醫(yī)療診斷程序以確定受傷的程度。聯(lián)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)的所有員工以說明事故情況。在說明中強(qiáng)調(diào)碰觸使用中的機(jī)械是很危險(xiǎn)的，預(yù)防事故的發(fā)生是每個(gè)人的責(zé)任。
建議：
進(jìn)行五分鐘的現(xiàn)場(chǎng)安全說明，以提升員工在工作場(chǎng)所的安全意識(shí)。（責(zé)任-A.C.W.）（完成于17/03/1004）。
在類似事故會(huì)發(fā)生的區(qū)域放置警告標(biāo)示。（責(zé)任-R.N.G.）(完成于14/03/2004)。
調(diào)查委員會(huì)：
（委員會(huì)委員的名單）
備注：136
感謝觀看
ThankS
備注：137

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