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杜邦安全理念與海恩法則

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杜邦安全理念與海恩法則
備注：1
目錄
2
海恩法則
1
杜邦安全理念
3
事故案例分析
備注：2
成熟的理念，完善的管理，并對外開展安全咨詢服務
系統(tǒng)化的
安全管理
安全事
故頻發(fā)
20世紀70年代，杜邦安全理念趨于成熟，并開始對外開展安全管理咨詢服務，每年創(chuàng)造大約1億美元的產(chǎn)值。
.
早期的安全管理
中期系統(tǒng)化的安全管理

開展對外服務
杜邦公司簡介：杜邦公司于1802年成立，前80年以生產(chǎn)黑火藥為主。杜邦公司早年發(fā)生多起安全事故，特別是1818年發(fā)生的爆炸事故，造成40人死亡，杜邦夫人也身受重傷，企業(yè)面臨破產(chǎn)。杜邦得出結論：安全是企業(yè)的核心利益，安全管理是公司事業(yè)的一個組成部分，安全具有壓倒一切的優(yōu)先權。在此后的100年中，杜邦公司逐步形成完整的安全體系，并對外開展安全咨詢服務。
備注：3
杜邦十大
安全理念
1.所有安全事故都可預防
2.各級管理層對各自的安全直接負責
3.所有的安全操作隱患是可以控制的
4.安全是被雇傭的條件。
5.員工必須接受嚴格的安全培訓
6.各級主管必須進行安全檢查。
7.發(fā)現(xiàn)安全隱患必須及時更正
8.工作外的安全與工作內的安全同
樣重要
9.良好的安全就是一門好的生意
10.員工的直接參與是關鍵
備注：4

杜邦安全管理體系
保證
重點
關鍵
價值觀
全覆蓋的安全管理
企業(yè)各級領導
一個關鍵
三個重點
一項保證
人、物、生產(chǎn)工藝
安全投入是一項戰(zhàn)略性投資
一個
核心
一種價值
核心理念
所有安全事故都是可預防的
備注：5
3
2
1
3
2
1
企業(yè)各層級
安全管理部門
所有事故是
可預防的

總經(jīng)理
部門負責人
中央安全委員會
   各專業(yè)委員會
普通員工
臨時小組
企業(yè)各部門、各層級均牢固樹立起“所有事故是可預防的”安全理念。
備注：6

冰山露出水面的部分是事故的直接支出，而冰山的大部分是在水下，大約是冰上部分的5 ～8倍。

杜邦將事故比
做一座冰山。

冰山理論

杜邦公司從不
向保險機構繳
納財產(chǎn)保險，
而將這部分資
金用于技術、
裝備安全保障

獨特的安全管理行為
安全投入是一
項戰(zhàn)略性投資，
能帶來豐厚的
匯報。
安全投入
對于企業(yè)
的價值
備注：7

企業(yè)最高管理者對社會和員工做出明確的安全管理承諾，并設身處地地為員工著想

各級主管必須對安全直接負責，并進行實地安全檢查
實地檢查
公開承諾
率先操作
在高級管理層親自操作之前，任何員工不允許進入一個新的或重建的工廠,領導的作用
備注：8
違章指揮；違規(guī)作業(yè)；違反勞動紀律。

人
人的不安全狀態(tài)

物的不安全狀態(tài)
在建筑施工領域：人工挖孔灌注樁；木腳手外架；龍門架物料提升機等。

落后的施工工藝

防護、保險、信號裝置缺乏或有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；個人防護用品有缺陷；生產(chǎn)場地環(huán)境不良。
以人的不安全狀態(tài)、物的不安全狀態(tài)和落后生產(chǎn)工藝對排查重點。
備注：9

全員
管理

全過程
管理

全方位
管理
1.對全體員工的安全培訓
2.對全體員工的正向激勵
3.對違反安全規(guī)定的員工予以重罰，直至開除

1.工作時間的管理
2.工作以外時間的安
 全管理
1.生產(chǎn)區(qū)域的安全管理
2.生活區(qū)域的安全管理
3.辦公區(qū)域的安全管理
三項安全保證措施
備注：10
人員安全
教育培訓

生產(chǎn)場地的安全檢查

動態(tài)
檢查

整改（事故調查）報告

問題整改（事故調查）

員工安全教育培訓
安全
生產(chǎn)
正面激勵
月度安全會議
發(fā)布的安全常識

人員培訓合格的

整改（事故調查）報告
備注：11
自然本能反應階段
依賴嚴格的監(jiān)督階段
獨立自主管理階段
互助團隊管理階段

加強動態(tài)檢查

培養(yǎng)團隊意識

培養(yǎng)自我保護意識

開展教育培訓
工人安全防護能
力的四個階段
備注：12

制定安全管
理規(guī)章制度
監(jiān)管重點：物的不安全狀態(tài)
監(jiān)管重點：人的不安全狀態(tài)
監(jiān)管重點：“物”和人綜合管理，并向長效管理過渡
監(jiān)管目標：全覆蓋管理和長效管理
制定安全技
術導則
建立安全生產(chǎn)
能力增長機制
建立企業(yè)
安全文化
杜邦公司安全管
理的四個階段
備注：13
安全
領導
安全
示范
    制定安全規(guī)章制度，明確
嚴禁事項，并對員工的行為
進行嚴格監(jiān)督，員工違反規(guī)
定的，按照規(guī)定予以處罰。
    在高級管理層親自操作之
前，任何員工不允許進入一
個新的或重建的工廠。
    
       不斷完善、帶頭遵守企業(yè)安
全管理制度；持續(xù)改進安全生產(chǎn)
管理；注重企業(yè)安全文化的培養(yǎng)，
將安全作為企業(yè)的核心價值觀。
安全
管理
企業(yè)領導安全管理
理念的三個轉變
備注：14
杜邦公司安全事故發(fā)生率是普通工業(yè)企業(yè)1/30 ；杜邦員工在工作場所發(fā)生事故的概率比是家里的1/10。

表1  連續(xù)20萬工作小時事故發(fā)生率（1912 ～ 2000年）
備注：15
80%的工廠和部門沒有發(fā)生過工傷病假及以上的安全事故，至少50%的工廠沒有出現(xiàn)過工業(yè)傷害紀錄，有20%的工廠超過10年以上沒有發(fā)生過安全傷害紀錄
1991年
1993年
2001年
2003年
1993年,上海杜邦農(nóng)化有限公司創(chuàng)下160萬工時無意外的安全記錄，成為世界最佳記錄之一。
杜邦深圳獨資廠從1991個起,因無工傷事故而連續(xù)獲得杜邦總部頒發(fā)的安全獎
被Occupational Hazards雜志九月號評為最安全的美國公司之一
備注：16
持續(xù)檢查
保持對生產(chǎn)場地、辦公場所和生活場所的持續(xù)檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須整改到位，并總結、吸取教訓。
設備性能
定期進行安全評估，保障生產(chǎn)設備的安全性和施工工藝的先進性。
教育培訓
定期開展各種形式的安全教育培訓，確保所有人員要掌握安全技術導則，遵守安全規(guī)章制度，否則將予開除。
 優(yōu)秀的企業(yè)安全文化，持續(xù)的安全投入
人員素質
人的安全綜合素質要持續(xù)提高，包括安全意識、操作技能、自律意識和團隊精神；企業(yè)領導要發(fā)揮示范引導作用。
備注：17
    海恩法則是渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。
海恩法則:任何不安全事故都是可以預防的。
備注：18
1起
29次
300次
1000起
嚴重
事故
輕微事故
未遂先兆
事故隱患
海恩進一步指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。
備注：19
備注：20

企業(yè)安全管理
管理誤區(qū)：企業(yè)往往忽視事故發(fā)生前安全隱患的排查；而重視事故發(fā)生后安全事故的調查、現(xiàn)場檢查和責任追究。
備注：21
        利用“海
恩法則”開展
企業(yè)安全管理
的步驟。
1.程序化生產(chǎn)，量化考核；
2.明確每一環(huán)的安全責任，并
增強相關人員的安全意識；
3.列出每一個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的
安全事故，并對相關人員進
行教育；
4.對每一環(huán)節(jié)進行定期檢查；
5.對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，
高度重視，及時整治到位。
6.不能立即排除的，要及時報
告，停產(chǎn)待檢。
備注：22
       2013年3日6時06分，位于吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生火災。截至2013年6月3日20時，已造成120人遇難，77人受傷。事故發(fā)生后，國務院成立特別調查組，企業(yè)法人代表被控制。
       據(jù)幸存者稱，該企業(yè)的消防設施在火災發(fā)生后的停電狀態(tài)下，無法使用；該企業(yè)安全出口平時基本上是關閉的，導致逃生路徑變長。
        據(jù)事后分析，該企業(yè)廠房未使用阻燃材料和設置噴淋裝置。
教訓：保障安全投入，配全安全設施設備，保證正常使用；加強應急救援演練，保持應急出入口暢通；提升員工在緊急情況下的自救能力。
備注：23
對于整改
措施
對于安全
事故
對于可預見的
微小事故
對于日常作業(yè)
要充分準備，忌倉促上陣
要舉一反三，忌腳痛醫(yī)腳
要吸取教訓，忌故態(tài)復萌
要加強預警，忌麻痹大意
要未雨綢繆，忌臨渴掘井
對于事故征兆
要及時整改，忌麻木不仁
對存在事故
隱患
備注：24
    2014年7月16日上午10:23分，蘇州軌道交通工程某標段，在停車場出入場線明挖區(qū)間基坑內一名清理雜物的作業(yè)工人，受到意外脫落的鋼構件重壓，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。 
備注：25
工程概況：事故發(fā)生地點為出入場線明挖區(qū)間第9段施工區(qū)域。此結構段全長30m，結構寬度為10.9m，深度為12.966m。圍護結構采用SMW工法樁＋鋼管對撐。
   該結構段共有三道鋼支撐，每道鋼支撐10根，第一道鋼支撐編號為1-76～1-85，第二道鋼支撐編號為2-76～2-85，第三道鋼支撐編號為3-76～3-85，共計30根。鋼支撐材質采用Q235B鋼，規(guī)格為Φ609×16mm。（詳見圖1-1）

備注：26
圖1-1 鋼支撐示意圖
    該結構段第一道鋼支撐距底板11.1m，第二道鋼支撐距底板6.6m，第三道鋼支撐中心距2.1m。每道鋼支撐水平間距均為3m。第一道鋼支撐直接安裝在冠梁上，第二、三道鋼支撐均安裝在鋼圍檁上。
備注：27
橫截面尺寸：鋼圍檁采用Q235B鋼，尺寸H588mm×300mm×12mm×20mm的工字鋼雙拼而成 。
圖1-2鋼圍檁橫截面
備注：28
     2014年7月16日，該結構段北側第二道鋼圍檁連同三根鋼支撐突然脫落，將下方作業(yè)的工人張吉全砸傷，該工人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。掉落的鋼圍檁（東面數(shù)第一根）由一根7.05m長與一根1.45m長鋼圍檁拼接而成，焊縫位于東端牛腿西側0.428m處。事故發(fā)生時，7.05m的長鋼圍檁從焊縫位置處斷裂，1.45m的鋼圍檁仍架設在牛腿上未掉落。

圖1-3  斷裂的鋼圍檁
圖1-4  基坑底部
備注：29

經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，鋼圍檁出租單位上海某公司提供的鋼圍檁焊接質量不合格，在支撐拆除后，應力突變，鋼圍檁從焊縫處斷裂，導致鋼圍檁及相應鋼支撐失穩(wěn)滑落，將下方清理作業(yè)工人砸傷致死。
杜邦安
全理念
 “物”的安全狀態(tài)
 安全檢查情況
1.未能認真履行鋼圍檁等支撐結構進場前質量驗收手續(xù)。
2.日常安全檢查、專項排查未及時發(fā)現(xiàn)鋼圍檁存在的安全隱患，并予以整改到位。
事故原因分析
備注：30

制度執(zhí)
行情況

鋼圍檁生產(chǎn)廠家及施工、監(jiān)理單位未能嚴格執(zhí)行按照安全技術標準和檢查制度，安全管理流于形式，出廠前質量檢測、進場前質量驗收、使用前專項驗收、日常安全檢查、季度質量安全綜合檢查等多重檢查均未能發(fā)現(xiàn)鋼圍檁存在的重大安全隱患。
因鋼圍檁焊處質量缺陷未及時被發(fā)現(xiàn)，在拆除第三道鋼支撐后，該處受抗力變化的影響，鋼圍檁從該處斷裂，最終導致安全事故的發(fā)生。

相關人員責任意識

安全
隱患
施工、監(jiān)理單位的專職安全員、安全監(jiān)理工程師生產(chǎn)廠家的質量檢測人員的責任意識也是導致本次事故的重要原因。
事故原因分析
備注：31
        切實建立質量安全問題、隱患的發(fā)現(xiàn)整改制度和閉合管理制度，對檢查發(fā)現(xiàn)和問題要及時整改到位，并上報閉合，嚴禁麻痹大意，消極履職，造成安全事故。
       堅持“過程驗收為主，完工驗收為輔”的原則，加強現(xiàn)場鋼圍檁等支撐結構各個環(huán)節(jié)的驗收，不得已竣工驗收代替過程驗收。
        加強質量、安全管理人員履職考核，對于存在玩忽職守的相關人員應處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰措施；造成重大安全事故的，應移交司法機構依法懲處，絕不姑息。
1
2
3
備注：32
    2014年8月29日晚19：20分，蘇州市軌道交通4號線某土建標段，電瓶車運載盾構傳送皮帶至左線區(qū)間1280環(huán)處（花港路站-江陵西路站）時，皮帶盤與盾構機后配套裝置的最后一節(jié)臺車車架相碰，導致皮帶盤失穩(wěn)側翻，壓中臨近工人，其中郭宏波經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，李圓明小腿骨折。

備注：33
   事發(fā)當晚19點許，班長郭宏波（死者）帶領工人（在花~江區(qū)間左線）使用電瓶車運送盾構輸送皮帶；
    電瓶車后部加掛兩節(jié)平板車，皮帶盤安裝在后一節(jié)平板車上（平板車形狀為U型結構），盾構機皮帶安裝在底座寬1.8m高2.5m的三腳架上，皮帶中心使用直徑約80mm的鋼管座支撐軸，橫擔在三腳架上部。皮帶重約1t，司機和工人對貨物放置是否穩(wěn)固和尺寸是否超限，沒有認真經(jīng)檢查。穿皮帶的支撐軸長度為2.56m，其長度已超過了盾構機尾部車架2.18m的寬度。
    班長郭宏波和工人（共4人）站在傳送帶后面，一起搭乘電瓶車進入作業(yè)面協(xié)助裝卸工作。司機開始拒絕，但最終接受此種違章行為。
備注：34
    19點30分，電瓶車行至盾構車架尾部處。在周圍環(huán)境不明的情況下，司機未及時有效瞭望或停止行進。
    皮帶盤軸與盾構車架發(fā)生碰撞，造成皮帶盤傾覆滾落，工人隨即躲閃，班長郭宏波被皮帶盤擠壓致傷，工人李園明腿部被皮帶盤碰傷，最終導致一死一傷的生產(chǎn)安全一般事故。
圖2-1 盾構傳送帶
備注：35

皮帶盤軸超出電瓶車托板的寬度限界，致使其行進過程中與盾構車架發(fā)生碰撞。
杜邦安全
理念
 “物”的不安全狀態(tài)
 “人”的不安全狀態(tài)
安全檢查
情況
電瓶車違章載人，客貨混裝，使搭載人員處于嚴重的不安全狀態(tài)。
1.司機和工人對貨物放置是否穩(wěn)固和尺寸是否超限，沒有認真經(jīng)檢查。
2.監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作不到位，對施工現(xiàn)場操作人員的違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)，并有效制止。

領導作用
施工企業(yè)未嚴格落實領導帶班檢查制度。
事故原因分析
備注：36

制度執(zhí)
行情況

施工單位對現(xiàn)場安全檢查不全面，對務工人員安全交底不到位，且未對現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件進行復核。監(jiān)理單位未對現(xiàn)場違章違規(guī)行為進行及時有效的制止。企業(yè)領導未嚴格執(zhí)行帶班檢查制度。班組長郭宏波違章指揮，帶領工人搭乘電瓶車；司機王小平未能堅持規(guī)定，拒絕班長和工人搭乘電瓶車進入隧道內。
皮帶盤軸超出電瓶車托板的寬度限界，致使其行進過程中與盾構車架發(fā)生碰撞。

相關人員責任意識

安全
隱患
班組長郭宏波、司機王小平和其余工人安全意識淡薄。班組長郭宏波未對載運貨物是否穩(wěn)固和超限沒有認真檢查；司機王小平和在接近事故點時，未根據(jù)環(huán)境及時停止前進，導致事故發(fā)生。
事故原因分析
備注：37
建立完善全方位、全過程的安全事故隱患排查機制，切實消除安全生產(chǎn)時間、過程監(jiān)管盲點。
嚴格安全生產(chǎn)紀律，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律的行為；鼓勵全體員工對上述行為進行檢舉監(jiān)督；用人單位不得因員工的檢舉監(jiān)督行為，取消勞動合同或降低福利待遇。。
加強安全措施，一是在洞口設置限高限寬牌，杜絕超高、超寬電機車進入隧道內（詳見圖2-2，2-3）；二是電機車緊急避險裝置施：電機車在行駛過程中一旦發(fā)生制動失效溜車等情況時，司機應扳動緊急避險手柄，緊急制動電機車輛。
1
2
3
圖2-2 限高限寬牌
圖2-3 緊急避險裝置
備注：38

類型：高處墜落
圖3-1  21層通風井上側
圖3-2  21層通風井下側
事故簡介
         2015年4月26日，蘇州市吳江區(qū)某項目上發(fā)生一起高處墜落事故。該項目泥瓦工孫某在砌筑通風井磚墻的時候，不慎從21層的通風井墜落至地下負一層，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失90萬元。
備注：39

杜邦安全理念

人員安全意識和
責任心不夠
施工人員自我安全意識薄弱；現(xiàn)場專職安全員未能及時發(fā)現(xiàn)隱患并整改到位。

全覆蓋檢查
施工前未對安全生產(chǎn)條件進行復核；施工過程未對高處作業(yè)實施有效監(jiān)護。

安全措施不到位
臨邊洞口的防護措施缺失。
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，相關人員安全意識不強，安全防護措施缺失，安全檢查不全面是該起事故發(fā)生的主要原因。
X
事故原因分析
X
X

備注：40

1.安全教育不夠，施工人員安全意識薄弱，冒險作業(yè)；
2.企業(yè)對存在的安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)，并整改到位；
3.安全交底流于形式，安全技術規(guī)范沒有貫徹執(zhí)行到位。
事故原因分析
備注：41
總承包單位要加強對各專業(yè)和勞務分包單位的安全履約考核，切實承擔起安全生產(chǎn)責任。
在這里輸入內容，在這里輸入內容
建立施工安全隱患的發(fā)現(xiàn)、整改機制，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要限期整改，整改不到位的，一律不得復工作業(yè)。
加強教育培訓，特別是一線務工人員的教育培訓，確保安全規(guī)范標準執(zhí)行到位，增強相關人員的安全意識和安全防護能力。
1
2
3
4
對高空作業(yè)、臨時用電、起重吊裝等安全風險點，要加強安全監(jiān)護。
4
備注：42

類型：機械傷害
事故簡介
         2015年9月2日上午8時左右，常熟某工程建筑設備維修工張某（屬租賃公司）違規(guī)進入吊籠底層圍欄，被下降的升降機擠壓致重傷，經(jīng)搶救無效死亡。
圖4-1 事故現(xiàn)場升降機
備注：43

杜邦安全理念
維修施工升降機時，現(xiàn)場無人監(jiān)護。

安全監(jiān)護缺失
經(jīng)分析，人員安全意識淡薄、設備安全防護裝置失效和現(xiàn)場安全監(jiān)護缺失是導致本起事故的主要原因。

人員安全意識淡薄
設備租賃單位開展安全教育不夠；操作人員張某安全意識淡薄，在未切斷設備電源的情況下，違規(guī)進入吊籠底部。

設備存在安全隱患
施工單位未及時發(fā)現(xiàn)施工升降機西吊籠電氣安全開關失效并予以維修，存在嚴重安全隱患。
事故原因分析
X
X
X
備注：44

1.升降機西側吊籠電氣安全裝置失效，存在嚴重安全隱患；
2.安全教育不夠，施工人員安全意識薄弱，違規(guī)進入施工升降機底部。
事故原因分析
備注：45
施工總承包單位要加強對施工起重機械設備的安全管理，嚴格按規(guī)范標準和產(chǎn)品說明書要求，進行維護保養(yǎng)，認真開展使用前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時予以整改到位，嚴禁帶病運行。
施工升降機租賃單位要加強對作業(yè)人員的安全教育教育培訓，確保其掌握安全操作規(guī)程，并在作業(yè)過程中，落實專人進行安全監(jiān)護。
施工總承包單位要加強對專業(yè)分包單位的安全管理，不能以包代管；分包隊伍進場前，要認真核查其企業(yè)安全生產(chǎn)資格和作業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書。
1
2
3
4
4
備注：46

類型：機械傷害
圖5-2 管樁
事故簡介
     2012年3月25日，蘇州市某項目上，樁基起重機操作工吳某在起吊預制管樁時，吊裝用的鋼絲繩突然斷裂，所吊管樁砸落在起重機操作室上，致使操作室嚴重變形，吳某受重傷，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。
附圖5-1 起重機吊臂及鐵扁擔
圖5-3 專家解體鐵扁擔
備注：47

杜邦安全理念

樁基起吊機存在嚴重隱患
鐵扁擔滑輪直徑與鋼絲繩直徑比不符合要求，鋼絲繩長期處于非正常使用狀態(tài)，造成鋼絲繩過早產(chǎn)生斷絲、擠壓變形、扭曲，導致鋼絲繩承載力下降。

全覆蓋的安全檢查
吊裝過程中疏于檢查鋼絲繩的磨損情況，沒有及時更換磨損嚴重的鋼絲繩，最終導致鋼絲繩斷裂
X
X
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，起吊機存在的安全隱患和安全隱患的缺失是本起事故的主要原因。
事故原因分析
備注：48

1.《起重機設計規(guī)范》（GB3811-2005）規(guī)定：經(jīng)過滑輪的鋼絲繩最小纏繞直徑與鋼絲繩直徑比值最小取16；現(xiàn)場實測該比值僅為5.7；
2.樁機吊樁用的鋼絲繩在穿越鐵扁擔滑輪段時，鋼絲繩存在斷絲、扭曲、變形現(xiàn)象，且沒有及時更換，直至報廢。

事故原因分析
備注：49
施工單位應加強對樁機等大型起重機械的日常維護保養(yǎng)，對易損件必須經(jīng)常檢查、維修或更換，嚴禁帶病運轉。
高空作業(yè)、深基坑開挖、大型構件和設備起重吊裝等重大安全風險點，應在施工前，實地核查安全生產(chǎn)條件。
整改措施
備注：50

人
人員素質構成

事
安全保證體系
現(xiàn)場安全管理
企業(yè)主要負責人 
項目負責人 
專職安全員
一線務工人員
職務層級分類
安全意識 
安全管理能力
安全防護能力
團隊意識
安全技術導則的更新 
安全規(guī)章制度的完善
安全文化的培育
安全管理部門
事故隱患的發(fā)現(xiàn)整改
危大工程實施過程監(jiān)護
安全教育培訓和安全技術交底
現(xiàn)場安全管理機構

安全
      歸根到底，安全管
理工作就是抓好“人”
和“事”！
結束語
備注：51
結束語
備注：52

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