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如何避免人因失誤

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如何避免人因失誤
目錄
防止人因問(wèn)題的意義
人為什么會(huì)失誤
有哪些常見(jiàn)失誤 
怎么防止人因失誤
1
防止人因問(wèn)題的意義

人因問(wèn)題的代價(jià)
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10萬(wàn)人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤
每年有4萬(wàn)6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡
 15％-20％的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的
 80％的飛行事故是機(jī)長(zhǎng)失誤造成
核電站報(bào)告的事故中75％都是人因失誤造成
安全問(wèn)題，說(shuō)到底就是   人  的問(wèn)題

WANO對(duì)1993至2002年期間共940份事件進(jìn)行分析
統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！
5
1
2
3
4
5
幾起重大人因事故

世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域
人 因 失 誤

原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系
備注：人因失誤
是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因

備注：6
核電廠發(fā)生的任何問(wèn)題在某種程度上都來(lái)源于人為的錯(cuò)誤。
                                                              ——IAEA在《安全文化》
研究表明，用糾正的方法對(duì)付事件要付出的代價(jià)為預(yù)防方法的10倍。
很顯然，我們減少人因失誤的重點(diǎn)就在于
                         事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生
誘發(fā)人因失誤的因素
可預(yù)見(jiàn)   可管理   可預(yù)防

7
備注：人因失誤
是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因

備注：7
2
人為什么會(huì)失誤
8
精力有限
走捷徑
一心不能二用
人的狀態(tài)波動(dòng)
重復(fù)行為的不一致性
人能連續(xù)工作的時(shí)間有限；m.7key.com.cn；
人在一定的條件下，做事不能超過(guò)兩件，否則，很容易出錯(cuò)
人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作
人的行為不可能總是準(zhǔn)確無(wú)誤地重復(fù)進(jìn)行，每次重復(fù)都有出現(xiàn)新問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)
人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體狀態(tài)有關(guān)；
人的固有局限性

當(dāng)局者迷
想當(dāng)然
一心不能二用
只關(guān)注自己想關(guān)注的

僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定

直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見(jiàn)的錯(cuò)誤
憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣

人的大腦在采集信息時(shí)傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過(guò)濾掉

故意尋找支持內(nèi)心觀點(diǎn)的事實(shí)，對(duì)那些和自己觀點(diǎn)不符的事實(shí)視而不見(jiàn)

思維的傾向性
片面看問(wèn)題
人的固有局限性

備注：人的大腦在采集信息時(shí)傾向于只采集自己想要的，一些重要的信息往往被過(guò)濾掉，而一些不必要的信息卻莫名其妙地采集進(jìn)來(lái)。

備注：10
三個(gè)人因失誤事件模型
人與物雙系列系統(tǒng)模型
物
 
管

理

缺

欠

不安全狀態(tài)
不安全動(dòng)作
  起因物
事故
 施害物

行為人

人
11
備注：Notes:從人和物兩個(gè)系列考慮而避免事故是常規(guī)的預(yù)防思路。

備注：11
James Reason事件模型
  事件
價(jià)值觀 &amp;amp; 信念

Mission
     Goals
    Policies
   Processes
  Programs

價(jià)值觀 &amp;amp; 信念

潛在的
組織缺陷
屏障缺陷
  錯(cuò)誤誘因
三個(gè)人因失誤事件模型
12
備注：Notes:從人和物兩個(gè)系列考慮而避免事故是常規(guī)的預(yù)防思路。

備注：12
管理
失效
組織和制度失效
個(gè)人失效
設(shè)備失效
大多數(shù)癥狀
大多數(shù)根本原因
85%
100%
PII 金字塔模型

三個(gè)人因失誤事件模型
13
備注：大部分事件的根本原因在于管理、組織、制度的失效，只有在該層面予以糾正，才能預(yù)防事件重發(fā)。

備注：13
人總是會(huì)犯錯(cuò)的
Why ???
?
導(dǎo)致人犯錯(cuò)的兩個(gè)因素    
熟悉度—— 知之、會(huì)之、記之……
關(guān)注度—— 注意力、冷靜、精神狀態(tài)……

但是
任何人都不可能什么都懂，都會(huì)，都記得清楚。
任何人都不可能永遠(yuǎn)保持警醒狀態(tài)。
14
3
有哪些常見(jiàn)失誤 
人因失誤陷阱 
人因失誤類型 
3種
10大
備注：Notes:
備注：16
3種人因失誤類型
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
十分之一的失誤率
千分之一的失誤率
Rule-Based Error
百分之一的失誤率
Skill-Based Error
關(guān)注度
熟悉度
17
無(wú)意識(shí)的行為—疏忽或是過(guò)失
資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時(shí)所犯的失誤

失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中
Skill-Based Error
日常環(huán)境中的日常工作
技能型失誤
備注：04 Video Example
《熟能生糗.mpeg》

備注：18
當(dāng)我們有意識(shí)地做一項(xiàng)決定，對(duì)既定規(guī)則（來(lái)自于培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)）不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用或者由于忽視造成失誤
不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用（根據(jù)培訓(xùn)、程序、工作經(jīng)驗(yàn)等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的后果
Rule-Based Error
規(guī)則型失誤
當(dāng)我們根據(jù)“如果….那么….”做決策時(shí)造成的失誤
規(guī)則型失誤的三大類有：

不恰當(dāng)?shù)某绦颍ā俺绦颉北旧淼膯?wèn)題）
程序的錯(cuò)誤運(yùn)用（程序是對(duì)的，使用方面的問(wèn)題）
不遵守程序（“遵守”問(wèn)題）
19
備注：05 Video Example
《交通規(guī)則.mpeg》

備注：19
有意識(shí)地做決定時(shí)，沒(méi)有或不清楚有沒(méi)有“程序”做參考
由于沒(méi)有具體的程序可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯思維或是自行分析
我們必須運(yùn)用基本原理和綜合理解
我們無(wú)知于自己的無(wú)知
不確定或不安全時(shí)
Knowledge-Based Error
知識(shí)型失誤
我們無(wú)章可循（從事某項(xiàng)工作，猜測(cè)，判斷是非）
停
20
備注：Example
DNMC 7.10事件

備注：20

（2006年至2009年1季度，共121起 ）
DNMC人因事件類型分布 
21
備注：行為表現(xiàn)實(shí)例
失誤類型是根據(jù)個(gè)人及其精神狀態(tài)劃分，而不是取決于活動(dòng)本身。究竟是鑄成失誤還是避免失誤，都與我們的精神狀態(tài)息息相關(guān)。
后果的嚴(yán)重性并不體現(xiàn)在失誤的類型上（單純技能型失誤造成的后果不亞于復(fù)雜的知識(shí)型失誤） 。
知識(shí)型行為失誤的可能性最大而技能型行為失誤的可能性最小。
防范措施（或糾正行動(dòng)）的有效性需與具體行為模式緊密結(jié)合（如：技能型、規(guī)則型、知識(shí)型）。

備注：21
人 非 圣 賢    孰 能 無(wú) 過(guò)
請(qǐng)思考我們自己的 失誤
下面一起來(lái)認(rèn)識(shí)“十大陷阱”
22
備注：人因失誤
是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因

備注：22

2
3
4
5
1

7
8
9
10
6
人因失誤陷阱
10
種
23
備注：美國(guó)PII公司統(tǒng)計(jì)美國(guó)的動(dòng)力工業(yè)2350個(gè)事件中，有十種情況發(fā)生在81%的事件中，稱為“十大陷阱”

備注：23
失誤誘因
表現(xiàn)
時(shí)間過(guò)緊
 缺乏耐心－似是而非
一心二用
改變?cè)?jì)劃
受同事壓力工作加快
避免使人感到不舒適的環(huán)境

焦慮
心事重重 
沒(méi)食欲
心臟搏動(dòng)快
犯細(xì)小的技能型失誤
例如：匆忙出門忘帶鑰匙
【陷阱一】時(shí)間壓力

24
備注：例如：匆忙出門忘帶鑰匙
            06 視頻：《線桿作業(yè)》

備注： 
備注：24
避開風(fēng)險(xiǎn)
(擔(dān)心失效)
考慮不充分 
 沒(méi)有充分咨詢
信息不完整

可能性欠考慮
受制于時(shí)間壓力而做出錯(cuò)誤決策的原因
例如：穿轉(zhuǎn)子把定子鐵芯擦傷事件
25
備注：Time pressure is viewed primarily as a cause a skill-based error. However, time pressure can also affects decision-making which is rule and knowledge-based.

Good decision making is dependent on good identification of inputs, risks, information needed, alternatives and validation of information.  Time pressure causes us to short cut those activities to the extent that often very poor decisions are made when made under time pressure.

If we don’t consult with others (don’t have or take the time to do so) then we have fewer options to consider because we can only come up with solutions we already know.

When people are under time pressure they tend to consult less with others. Consultation takes time that we don’t think we have. So people tend to make a knowledge-based decision on their own (10% error rate) instead of finding an experienced person to make a rule-based judgment (1% error rate).

When people are under time pressure, they do not consider the quality of information used in decision-making. QV&amp;amp;V is qualification of information source, validation of the information, and verification of the information. QV&amp;amp;V process raw information into fact. Studies shown that 50% of the information used by engineers in decisions is either insufficiently detailed or inaccurate. Bad information in a good decision-making model still results in decision-making error.

When people are under time pressure they tend to limit the number of options they consider. People normally self-limit options to 5-7. Under time pressure this is reduced to 3-4. If the time pressure is severe, sometimes only one option is considered.

When people are under time pressure they tend to become overly risk adverse. The objective in decision-making is select the best option, not avoid the worst option. Without time to evaluate options, people tend to select a perceived “safe” option without objectively considering the merits of other options. In sports, this is the difference between playing to win and playing not to lose (which ironically often results in a loss).

備注：25
失誤誘因
表現(xiàn)
持續(xù)受到干擾或影響
同時(shí)做兩件以上的事情 
噪音過(guò)大
高聲交談
理不清頭緒
感覺(jué)“失控”
犯小錯(cuò)誤
精力不夠集中
案例：漏關(guān)RCV082VP事件(見(jiàn)下頁(yè))

【陷阱二】環(huán)境干擾

26
備注：例如：匆忙出門忘帶鑰匙
            06 視頻：《線桿作業(yè)》

備注： 
備注：26
13%
17%
25%
45%
返回崗位后仍不清
楚工作中的變化

分心時(shí)原有
工作失控

忘記返回原來(lái)
的工作崗位

忘記離開
的情況
因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例
27
失誤誘因
表現(xiàn)
持續(xù)的高強(qiáng)度工作
漠視他人
任務(wù)分配不均
 工作編排缺乏可行性
挫折感
精疲力竭
生理疲勞
情緒化
側(cè)重于生理方面

【陷阱三】任務(wù)繁重
28
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：28

任務(wù)繁重帶來(lái)的影響
29
失誤誘因
表現(xiàn)
 時(shí)間壓力
  干擾過(guò)多
  任務(wù)繁重
  監(jiān)督不力
  聘期不確定
漠然
情緒化
長(zhǎng)期曠工
經(jīng)常抱怨
  
側(cè)重于生理方面

【陷阱四】工作壓力過(guò)重
工作之后精疲力竭
  經(jīng)常犯病
  忘記細(xì)枝末節(jié)
  失去動(dòng)力
備注：側(cè)重于生理方面。

備注： 
備注：30
 
工作壓力過(guò)重帶來(lái)的影響
31
失誤誘因
表現(xiàn)
新工作
 距此前已有6個(gè)月以上
 未有工作人員的經(jīng)驗(yàn)
 與從未合作過(guò)的人共事
不熟悉細(xì)節(jié)
不了解時(shí)下的“規(guī)章”
不知道從何處獲取信息
沒(méi)有認(rèn)識(shí)到問(wèn)題 
LPO經(jīng)驗(yàn)反饋 ，此項(xiàng)被列作第一陷阱！

【陷阱五】面臨新情況
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：32

100 %
~ 400 %
頭一次工作
~ 700 %
頭一次工作 
常規(guī)任務(wù)的底線

(無(wú)時(shí)間壓力)
(有時(shí)間壓力)
狀況
對(duì)應(yīng)人因失誤幾率
（1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤）

頭一次工作時(shí)的人因失誤率

33
失誤誘因
表現(xiàn)
 不吻合個(gè)人工作節(jié)奏
  周末
  長(zhǎng)假
忘記細(xì)節(jié)
感到沉悶
反應(yīng)遲緩
記憶力下降
案例：《LOER-2-20010002：LCA開關(guān)誤動(dòng)引起緊急停堆》

【陷阱六】休假后第一個(gè)工作日 &amp;amp;換崗
34
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：34
(4天休息/ 4天工作計(jì)劃表)

倒班周Shifts Into Week
對(duì)應(yīng)人因失誤
50%
20%
10%
1
2
3
4
30%
40%

該數(shù)據(jù)僅適用于從事與自身節(jié)奏不吻合的工作時(shí)的情形,數(shù)據(jù)收集于1992-1993兩年中

工作周倒班期間的失誤幾率
35
備注： 
備注：35
失誤誘因
表現(xiàn)
 醒來(lái)、餐后半小時(shí)
  節(jié)食
  睡眠
忘記細(xì)節(jié)
感到沉悶
反應(yīng)遲緩
記憶力下降
案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供電電源隔離錯(cuò)誤）”凌晨四、五點(diǎn)鐘”

【陷阱七】醒來(lái)、餐后半小時(shí) &amp;amp;凌晨3點(diǎn)左右 
36
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：36
6 a.m.
Noon
6 p.m.
12 p.m.
12 p.m.
50%
100%
150%
200%
250%
Human Error Rate
(normalized to daily average) 
第一次生理周期
第二次生理周期
白班
(數(shù)據(jù)采自1994年，體現(xiàn)了三個(gè)電站的失誤發(fā)生率與一天內(nèi)各時(shí)間段的關(guān)系)

警覺(jué)性低時(shí)產(chǎn)生的人因失誤
37
備注： 
備注：37
失誤誘因
表現(xiàn)
 不使用程序
  無(wú)視程序失誤
  依賴未經(jīng)證實(shí)的文件
與經(jīng)驗(yàn)不一致
與其他文件不一致
與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致
案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)界定不清
【陷阱八】指令含糊或有誤
案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理試驗(yàn)期間自動(dòng)停堆
38
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：38
需要解釋

缺少關(guān)鍵信息

清晰、準(zhǔn)確
維修活動(dòng)
500 次活動(dòng)中的失誤次數(shù)
誤導(dǎo)信息
40
30
20
10

與指令相關(guān)的失誤幾率
39
備注： 08 視頻：《funny signs.flv》

備注：39
指令不準(zhǔn)確的例子
如果遇到任何問(wèn)題，請(qǐng)與相關(guān)人士聯(lián)系
按照標(biāo)準(zhǔn)操作過(guò)程（運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方法）
小心插入墊片以防出現(xiàn)問(wèn)題
沿此路前進(jìn)幾公里
需要些集成塊
應(yīng)當(dāng)如何闡明
？
那么
40
失誤誘因
表現(xiàn)
 目光短淺
  帶偏見(jiàn)的決定 
 自滿（大腦狀態(tài)） 
  面臨新情況
  二手經(jīng)驗(yàn)
 短期行為
  時(shí)間壓力
 想當(dāng)然
不花時(shí)間驗(yàn)證
不按規(guī)矩辦事
好出風(fēng)頭
自作聰明 
我們有過(guò)于自信導(dǎo)致失誤的時(shí)候嗎？
【陷阱九】過(guò)于自信
41
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：41
自滿
不必要的冒險(xiǎn)
目光短淺
  我們一直都做得很好了！
  這事好辦，我閉著眼都能做！
  我們是專家，他們可不懂！
過(guò)于自信通常會(huì)導(dǎo)致
過(guò)于自信的典型特征有
 這就跟以前的一樣！
  幾秒鐘就可以搞定！
42
備注： FLIP CHART:  Draw out the chart showing the 5 stages of Complacency   (From PII Tech Paper – also shown on page 155 of this presentation)

Describe the 5 stages of Complacency (remark on what we would see/hear at each stage):
Good Operating Stage – record performance, good event-free track record, pride within management and the staff, internal and external accolades for good performance.
Self-Satisfaction Stage – self-improvement programs or upgrade modifications are delayed, root-cause program is in place but not actively utilized to identify error drivers, budget cuts from various areas to provide money for corporate activities, low emphasis on a strong independent oversight function/program because the organization is ”very healthy”.
Blindness Stage – minor events start to occur, management is unaware of the significance of these minor events, minimum self-assessment is performed to identify weak areas, staff is discouraged from attending industry meetings and forums.
Denial Stage – management defends every criticism from internal and external sources, management refutes any negative conclusions from auditors or assessments from line managers, top managers are in “group think” and believe all minor events are isolated cases (overall program, process and systems are as good as ever), leader is surrounded with manager who do not convey any “bad” news.
Collapse Stage – several significant events occur (often resulting in forced shut downs for extended periods of time), management is overwhelmed and unsure of what the “problems” are, wrong corrective actions are identified and implemented (performance continues to degrade in spite of corrective actions applied), external intervention is required (e.g., corporate oversight functions and/or external regulatory agencies), a global management change-out is required and a new management team is brought in to correct the problems.

The total time for these five stages ranges from two to four years, depending on the degree of complacency. During these five stages of complacency, actual performance continuously degrades. In all stages, management typically spends more time working around the problems than identifying and correcting them.

Unnecessary risks are taken when we don’t do the homework to understand the risks associated with our actions, or we don’t pay attention the risks that we are aware of.

Tunnel vision (driving towards a “goal” so intently that we do not “see” things that should concern us) and Group Think (the desire for a group to reach agreement is so strong that it overrides good judgment and objective decision making) are both concepts that we need to watch out for as our performance improves and we have less and less reason to question what we are doing.

In 1972, Dr. Irving Janis developed a model to explain how cultural bias affects decision-making in groups. He called his model “Group Think”. Group Think has eight classical symptoms.
 Illusion of invulnerability (immune from error),
 Inherent mortality of the group (what ever the group decides must be moral and ethical),
 Rationalization (down play information that conflicts with group opinion),
 Stereotyping of outsiders (we verses they),
 Self-censorship (group members devalue their individual opinion),
 Direct pressure (applied to individuals with ideas contrary to the group),
 Mind Guards (to protect group from ideas that threaten group assumptions), and
 Illusion of unanimity (need for consensus overrides alternatives).
Dr. Janis described risk factors that increased the likelihood of Group Think:
High degree of group cohesiveness (motivated to belong and maintain membership) such as military units, athletic teams, fraternal orders, etc.,
Insulated group with limited access to outside information,
Complex methods (thought to guarantee success), and
Stressful decision-making context (such as schedule or budgetary crisis).

Group Think is typically present in all organizations for some kinds of decisions. Recognizing the symptoms of Group Think and taking actions to overcome the bias is the best course of action:
Foster an open problem-solving climate,
Challenge critical assumptions,
Question the basis for things we have always done,
Assign critical evaluators for internal oversight,
Avoid insulation – study other’s methods, successes, and failures, and
Avoid being directive.

備注：42

面臨新情況
(67%)
感受時(shí)間壓力
(34%)
短期行為
(80%)
二手經(jīng)驗(yàn)
(22%)

誘發(fā)過(guò)于自信的四種狀況:  FIST
First Time Evolution 面臨新情況
Inferred Experience 二手經(jīng)驗(yàn)
Short Duration Task 短期行為
Time Pressure 時(shí)間壓力
FIST的含義
43
失誤誘因
表現(xiàn)
 環(huán)境差（噪音/ 干擾）
 不澄清接收的信息
 信息渠道選擇錯(cuò)誤
  口頭、書面溝通能力欠缺
因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作
誤導(dǎo)他人
使用信息不一致或有缺失
誤讀、誤解、誤譯信息
【陷阱十】溝通不準(zhǔn)確
 現(xiàn)操問(wèn):1DEG101GF冷卻水閥105VN應(yīng)否關(guān)閉?     主控答:551VN應(yīng)開啟!
現(xiàn)操想: 105VN應(yīng)開啟。但看到205VN開啟，莫非應(yīng)啟動(dòng)201GF？于是誤啟動(dòng)201GF！
m.7key.com.cn
44
備注：11 視頻：《work stress.flv》
免費(fèi)資料關(guān)注公眾號(hào):安全生產(chǎn)管理
備注： 
備注：44
澄清問(wèn)題的次數(shù)
經(jīng)?！瓎?wèn)一兩個(gè)問(wèn)題澄清疑點(diǎn)…

200%
150%
100%
0%

1.0
2.0
1.63
100%
Top 10% Communicators
溝通失誤率
Two or More
One - Two
Zero

澄清疑點(diǎn)的重要性
可以使我們的誤判斷減少2.5倍！
45
溝通不準(zhǔn)確的例子
 
其他電站的實(shí)例
Go to 51？ Go 251
“Did we say go?” (NO!)
使用新的JCAHO H.R. 4889 標(biāo)準(zhǔn)
將電源從2LCA001RD 切至 LCA002RD 
應(yīng)當(dāng)如何澄清
？
那么
46
人因失誤十大陷阱	人因失誤十大陷阱	影響因素	技能型失誤	程序型失誤	知識(shí)型失誤
1	時(shí)間壓力	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
2	環(huán)境干擾	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
3	任務(wù)繁重	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
4	面臨新情況	熟悉度			√
5	休假后第一個(gè)工作日	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
6	醒來(lái)餐后半小時(shí)	關(guān)注度	√	√	
7	指令模糊或有誤	熟悉度		√	√
8	過(guò)于自信	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
9	溝通不準(zhǔn)確	關(guān)注度、熟悉度		√	√
10	工作壓力過(guò)大	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
3大人因失誤類型與10種人因失誤陷阱的關(guān)系
47
人 非 圣 賢    孰 能 無(wú) 過(guò)
請(qǐng)寫出您工作中的

“十大陷阱”
備注：人因失誤
是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因

備注：48
4
怎么防止人因失誤
49

0
事件
減少失誤
個(gè)人工具
管理屏障
領(lǐng)導(dǎo)工具
備注：Notes:
備注：50
組織屏障
制度屏障
誘因
事件（帶后果）
個(gè)人失效:
 技能不足
 經(jīng)驗(yàn)不足
 關(guān)注不足 
管理屏障
個(gè)人屏障
組織層面的失效: 
程序問(wèn)題
工作過(guò)程問(wèn)題
管理問(wèn)題
(工作環(huán)境)
(工作過(guò)程)
領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障
51
組織屏障
制度屏障
管理屏障
個(gè)人屏障
*
良好地訓(xùn)練
身體素質(zhì)好
使用專用工具
良好的配合
善于總結(jié)個(gè)人失誤
吸取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
程序
規(guī)則
核對(duì)清單
手冊(cè)和參考資料
著裝管理
現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督到位
工作班團(tuán)結(jié)
相互關(guān)心
好計(jì)劃和工作空間
改進(jìn)和豐富知識(shí)
注意吸取有益影響
安全防護(hù)裝置設(shè)施

高的預(yù)期目標(biāo)
好的戰(zhàn)略規(guī)劃
新管理理念技術(shù)
建立企業(yè)文化
發(fā)展企業(yè)文化
高度責(zé)任心
領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障
52
屏障缺陷越少，事件發(fā)生越少！
多一些屏障，少一些失誤！

用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件
縱深防御
領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障
  個(gè)人工具1：明星自檢
S
T
A
R
Stop         開始執(zhí)行任務(wù)之前停頓一下，集中注意力
Think        執(zhí)行任務(wù)之前進(jìn)行充分的思考
Act           按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作
Review     確認(rèn)實(shí)際的響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符
停
想
做
查
54
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對(duì)預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。

備注：54
沒(méi)有停止急于操作
一心二用精力分散
沒(méi)有逐字核對(duì)設(shè)備
沒(méi)有預(yù)想操作要領(lǐng)
沒(méi)有預(yù)想應(yīng)急預(yù)案
轉(zhuǎn)移視線操作設(shè)備
操作完成不再檢查
明星自檢常見(jiàn)失效癥
55
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對(duì)預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。

備注：55
  個(gè)人工具2：監(jiān)護(hù)
在執(zhí)行具體行動(dòng)之前和期間，由兩個(gè)人（操作執(zhí)行人
和操作監(jiān)護(hù)人）在同一時(shí)間和地點(diǎn)共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)
操作人在操作或采取行動(dòng)前向監(jiān)護(hù)人進(jìn)行解釋說(shuō)明并請(qǐng)求進(jìn)行監(jiān)護(hù)
操作人找到設(shè)備、口頭向監(jiān)護(hù)者報(bào)告設(shè)備編號(hào)，在用手指向設(shè)備或觸摸設(shè)備的同時(shí)向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明
操作人參照手中的規(guī)程并口頭報(bào)告將要把設(shè)備至于何種狀態(tài)
監(jiān)護(hù)人口頭確認(rèn)設(shè)備是否正確、將要采取的行動(dòng)是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經(jīng)就位
1
2
4
3
56
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對(duì)預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。

備注：56

該監(jiān)護(hù)的操作沒(méi)有監(jiān)護(hù)人
監(jiān)護(hù)者不清楚監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)
操作者沒(méi)有指向?qū)?yīng)設(shè)備
監(jiān)護(hù)者未發(fā)現(xiàn)或制止偏差
監(jiān)護(hù)者未核對(duì)指向的設(shè)備
未經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)者核對(duì)就操作

監(jiān)護(hù)常見(jiàn)失效癥
57
備注：
使用程序

常見(jiàn)失效癥狀：
不使用程序進(jìn)行工作
臨時(shí)修改不經(jīng)過(guò)審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項(xiàng)打勾
不按照要求現(xiàn)場(chǎng)記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報(bào)告或不記錄異常
備注：57
  個(gè)人工具3：獨(dú)立驗(yàn)證
將工作人員分為執(zhí)行組和驗(yàn)證組兩個(gè)小組，驗(yàn)證組和
執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務(wù)，后派出的小組對(duì)先派出的小組的執(zhí)行結(jié)果加以確認(rèn)
任務(wù)執(zhí)行人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號(hào)，操作設(shè)備
1
獨(dú)立驗(yàn)證人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號(hào)，確認(rèn)完成的操作
2
任務(wù)執(zhí)行人操作設(shè)備將設(shè)備置于需要的位置或者狀態(tài)
3
58
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對(duì)預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。

備注：58
  個(gè)人工具4：三向交流
通過(guò)信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，
從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無(wú)誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則
信息發(fā)送者：說(shuō)出要  發(fā)送  的信息
信息接收者：接聽(tīng)信息，最好將聽(tīng)到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者  復(fù)述  聽(tīng)到的信息
信息發(fā)送者： 確認(rèn)  對(duì)方復(fù)述的內(nèi)容是否是自己要表達(dá)的內(nèi)容，給出肯定答復(fù)或重新發(fā)送信息
常用的有效溝通工具
59
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對(duì)預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。

備注：59

下達(dá)設(shè)備操作指令
執(zhí)行唱票監(jiān)護(hù)操作
通報(bào)系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)
接受電網(wǎng)調(diào)度指令
火險(xiǎn)急救電話報(bào)警

至少下列情況必須使用三向溝通
一次會(huì)話可多次使用三段式溝通
60
  個(gè)人工具5：使用/遵守程序
準(zhǔn)備程序：確保要執(zhí)行的程序與任務(wù)相符
理解程序：完整、準(zhǔn)確理解程序要求與內(nèi)容
反饋結(jié)果：及時(shí)反饋程序執(zhí)行結(jié)果及異常

4
執(zhí)行程序：嚴(yán)格按照程序要求與內(nèi)容執(zhí)行
61
備注：程序使用前：
確認(rèn)所使用的規(guī)程是否是最新、正式的版本，以及規(guī)程的完整性；
確定規(guī)程使用類型：連續(xù)使用、參考使用還是記憶使用；
理解規(guī)程的內(nèi)容和規(guī)程中的關(guān)鍵步驟。
程序執(zhí)行過(guò)程中：
嚴(yán)格按照規(guī)程文件書面要求執(zhí)行；
工作被中斷，重新執(zhí)行規(guī)程時(shí)，確認(rèn)條件是否仍然適用；
注意各種警示、限制和前提條件；
遇到規(guī)程不能執(zhí)行時(shí)，停下來(lái)，保證工作狀態(tài)安全后尋求幫助；
對(duì)于需要按照步驟執(zhí)行的工作文件，可采用隨做隨記的使用方法：每讀完一個(gè)步驟并理解后，在該步驟號(hào)上畫圈，如：“①”，代表已讀完并理解；做完一步并確認(rèn)已完成后，在該步驟號(hào)上劃上杠，如：“①”，代表已完成。如此類推，直到最后一步。
備注：61

不使用程序進(jìn)行工作
臨時(shí)修改不經(jīng)過(guò)審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項(xiàng)打勾
不按照要求現(xiàn)場(chǎng)記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報(bào)告或不記錄異常

使用/遵守程序常見(jiàn)失效癥
62
備注：
使用程序

常見(jiàn)失效癥狀：
不使用程序進(jìn)行工作
臨時(shí)修改不經(jīng)過(guò)審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項(xiàng)打勾
不按照要求現(xiàn)場(chǎng)記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報(bào)告或不記錄異常
備注：62
  個(gè)人工具6：工會(huì)前
在執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對(duì)面的準(zhǔn)備會(huì)，以便清
楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險(xiǎn)、安全要點(diǎn)、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案的活動(dòng)，保證有效完成任務(wù)/工作
工前會(huì)結(jié)束要以明確的結(jié)束語(yǔ)結(jié)束
第一步   審視人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)

第二步   介紹并討論關(guān)鍵步驟

第三步   識(shí)別可能出錯(cuò)的情形

第四步   預(yù)想最壞情景和后果

第五步   評(píng)估預(yù)防措施和預(yù)案
會(huì)議內(nèi)容要求：每次工前會(huì)都必須要求做到“SAFER”
Summary      綜述
Anticipate     預(yù)測(cè)
Foresee         預(yù)計(jì)
Evaluate        評(píng)估
Review          審查
63
備注：工前會(huì)的詳細(xì)和正規(guī)程度取決于活動(dòng)復(fù)雜性和重要程度，
備注：63

作業(yè)相關(guān)人員沒(méi)有到齊
會(huì)前未完成必要的準(zhǔn)備
會(huì)議環(huán)境容易讓人分心
缺少提問(wèn)、討論和互動(dòng)
不討論安全風(fēng)險(xiǎn)和措施
不討論人因陷阱和措施
討論內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體
工前會(huì)后更換作業(yè)成員

工前會(huì)常見(jiàn)失效癥狀
64
  個(gè)人工具7：工會(huì)后
在一項(xiàng)任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對(duì)面的總結(jié)會(huì)
以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過(guò)程中的良好實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的事項(xiàng)
在開工后會(huì)之前，項(xiàng)目相關(guān)人員都應(yīng)通過(guò)自問(wèn)類似如下的問(wèn)題來(lái)評(píng)估自己的績(jī)效并確認(rèn)有缺陷的屏障、錯(cuò)誤征兆和待解決的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)自我評(píng)估，結(jié)合互動(dòng)開放的討論，形成總結(jié)報(bào)告。
工作任務(wù)完成后的簡(jiǎn)單的總結(jié)
正式的討論會(huì)形式的工后會(huì)
對(duì)于確認(rèn)的良好實(shí)踐，未遂事件以及找出的問(wèn)題如：程序、計(jì)劃或設(shè)備方面的問(wèn)題，需認(rèn)真作記錄，填寫工后總結(jié)報(bào)告，形成狀態(tài)報(bào)告以及糾正行動(dòng)等跟蹤，直至問(wèn)題解決。
備注：時(shí)間要求：在工作完成后應(yīng)立即召開工后會(huì)。
地點(diǎn)要求：不被其它事情干擾的地方。
人員要求：由工作負(fù)責(zé)人或工作主管領(lǐng)導(dǎo)主持工后會(huì)，所有參與工作和受到工作活動(dòng)較大影響的人員包括有關(guān)工作的計(jì)劃人員都應(yīng)該參與工后會(huì)討論，以確保對(duì)需認(rèn)定的討論項(xiàng)目得到更完整全面的理解。
會(huì)議形式：采用對(duì)話討論的開放方式。
會(huì)議內(nèi)容要求：
備注：65
  個(gè)人工具8：質(zhì)疑的態(tài)度
任何行動(dòng)前必須執(zhí)行前兩步

1
審核來(lái)源：確保采用的信息來(lái)自合格、可靠的渠道

2
自我驗(yàn)證：確保信息與內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和期望相符

3
獨(dú)立核實(shí)：用獨(dú)立合格的信息渠道支持和確認(rèn)信息
信息不一致、高風(fēng)險(xiǎn)、非預(yù)期變更，必須繼續(xù)第三步
66
備注：

使用質(zhì)疑三步曲，做出正確的決定

第一步審核來(lái)源

確保采用的信息來(lái)自合格、可靠的渠道

第二步自我驗(yàn)證

確保信息與內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和期望相符

第三步獨(dú)立核實(shí)

用獨(dú)立、合格的信息渠道支持和確認(rèn)信息

任何行動(dòng)前必須執(zhí)行前兩步，信息不一致、

高風(fēng)險(xiǎn)、非預(yù)期變更時(shí)，必須繼續(xù)第三步
備注：66

從不同角度挑戰(zhàn)前提和假設(shè)
采取行動(dòng)前考慮可能的意外
本著建設(shè)和關(guān)懷的態(tài)度質(zhì)疑
無(wú)論對(duì)象均保持質(zhì)疑的勇氣
被質(zhì)疑者保持開放接受質(zhì)疑
疑問(wèn)未澄清時(shí)停下來(lái)并求助
質(zhì)疑的態(tài)度常見(jiàn)失效癥狀
67
備注：

使用質(zhì)疑三步曲，做出正確的決定

第一步審核來(lái)源

確保采用的信息來(lái)自合格、可靠的渠道

第二步自我驗(yàn)證

確保信息與內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和期望相符

第三步獨(dú)立核實(shí)

用獨(dú)立、合格的信息渠道支持和確認(rèn)信息

任何行動(dòng)前必須執(zhí)行前兩步，信息不一致、

高風(fēng)險(xiǎn)、非預(yù)期變更時(shí)，必須繼續(xù)第三步
備注：67
  個(gè)人工具9：不確定時(shí)暫停
1
停止工作
2
把設(shè)備或者系統(tǒng)置于安全狀態(tài)

3
通知相關(guān)主管/管理人員

4
解決問(wèn)題，消除疑惑或不確定性后繼續(xù)工作
68
備注：不確定時(shí)暫停是指當(dāng)工作人員在實(shí)施任務(wù)過(guò)程中，遇到有疑問(wèn)或自己不能確信是正確的時(shí)候，停止工作，向他人求助或澄清后，再繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)的行動(dòng)。

備注：68
  個(gè)人工具10：工作交接
交接班前的準(zhǔn)備
 交接過(guò)程
交接簽字

4
接班前會(huì)議

5
接班后檢查
69
備注：工作交接的過(guò)程分為五大步驟：
1) 交接班前的準(zhǔn)備：交接前要給予充分的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備
2) 交接過(guò)程：在交接過(guò)程中，嚴(yán)格按照規(guī)程要求，規(guī)范化移交，可采用檢查單進(jìn)行一一核對(duì)交接，同時(shí)配合運(yùn)用質(zhì)疑態(tài)度和有效溝通工具，確保信息正確的傳遞。交接地點(diǎn)應(yīng)選在有利于討論且離工作點(diǎn)足夠近，以方便采取行動(dòng)的地點(diǎn)。在交接責(zé)任時(shí)，要謹(jǐn)慎地口頭確認(rèn)。
3) ：接班前會(huì)議要求所有交接相關(guān)人員參與，確保工作已正確、完整的交接。
4) 交接簽字：交接完成后必須要求簽字確認(rèn)，明確責(zé)任的轉(zhuǎn)移。
5) 接班后檢查：交接完成后，應(yīng)對(duì)接班人員的工作進(jìn)行檢查，通過(guò)觀察、指導(dǎo)，確保接班人員已適應(yīng)工作環(huán)境和要求，工作已得到良好的延續(xù)。
備注：69

個(gè)人工具11：觀察指導(dǎo)
1

制定觀察指導(dǎo)日程安排 
審查任務(wù)
觀察活動(dòng)
提供反饋
與被指導(dǎo)的人員意見(jiàn)達(dá)成一致
后續(xù)跟蹤
70
備注：觀察指導(dǎo)分為兩種：一種是對(duì)任務(wù)執(zhí)行的全過(guò)程進(jìn)行觀察指導(dǎo)，另外一種是對(duì)任務(wù)執(zhí)行的部分步驟進(jìn)行觀察指導(dǎo)。
指導(dǎo)主要是正面積極地對(duì)期望的行為進(jìn)行強(qiáng)化。指導(dǎo)應(yīng)做到：明確性，針對(duì)性，及時(shí)性，反復(fù)性，態(tài)度真誠(chéng)。
具體的實(shí)施過(guò)程可分為六大步驟：
制定觀察指導(dǎo)日程安排 
審查任務(wù)
觀察活動(dòng)4) 提供反饋
5) 與被指導(dǎo)的人員意見(jiàn)達(dá)成一致
6) 后續(xù)跟蹤

備注：70
工具卡	工具卡	改善的因素	技能型失誤	規(guī)則型失誤	知識(shí)型失誤
1	工前會(huì)	熟悉度		√	√
2	使用程序	關(guān)注度、熟悉度	√	√	√
3	明星自檢	關(guān)注度	√		
4	操作監(jiān)護(hù)	關(guān)注度	√		
5	三段式溝通	關(guān)注度、熟悉度	√		
6	質(zhì)疑的態(tài)度	熟悉度		√	√
工具卡的作用

0
事件
減少失誤
個(gè)人工具
管理屏障
領(lǐng)導(dǎo)工具
備注：Notes:
備注：72
感謝傾聽(tīng)
73

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07-22