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事故調(diào)查

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第9卷( 2007年第10期) 電力安全技術(shù)G 國(guó)外信息
u o w a i x i n x i
工業(yè)事故天天都在發(fā)生，有些事故很嚴(yán)重，造
成了人身傷害及財(cái)產(chǎn)的損失，但絕大多數(shù)的事故并
不嚴(yán)重，不會(huì)造成時(shí)間損失、醫(yī)藥傷療或財(cái)產(chǎn)修復(fù)。
既然如此，那么為什么不管事故大小或嚴(yán)重程度，
均需要對(duì)每一起事故都進(jìn)行調(diào)查呢? 為什么不只對(duì)
重大事故進(jìn)行調(diào)查而節(jié)省時(shí)間呢? 這就是本規(guī)劃所
要說(shuō)明的。我們要說(shuō)明事故調(diào)查的基礎(chǔ)以及對(duì)每一
起事故，不論其大小及嚴(yán)重程度都進(jìn)行調(diào)查的好
處; 還要說(shuō)明這一方針為何是全面安全規(guī)劃的一個(gè)
最為重要的部分。
“事故”(accident) 這一用詞是不當(dāng)?shù)?，之所?
說(shuō)用詞不當(dāng)，那是因?yàn)榻^大部分的詞典都將“事故”
這一詞定義為無(wú)法控制的事件。要是我們用這個(gè)詞
來(lái)描述工業(yè)“事件”的話，豈不是我們對(duì)“事故”
就束手無(wú)策了，因?yàn)槠涫菬o(wú)法控制的。
所有事故都是能夠加以控制預(yù)防的，為此要牢
牢記住: 當(dāng)我們提到事故這一詞時(shí)，其并不是如詞
典中那樣的含義，而是在工業(yè)界已經(jīng)沿用很久以至
人們懂得在工作環(huán)境中事故指的是什么。事故是指
會(huì)造成財(cái)產(chǎn)損壞及工人傷害的事件及其原因。事故
可分為兩類: 非傷害性事故和傷害性事故。
每一個(gè)工人都有權(quán)利期望獲得一個(gè)安全和健康
的工作環(huán)境，這一點(diǎn)是理所當(dāng)然的，而絕大部分的
公司都為其員工提供了安全和健康的工作環(huán)境。但
是，要想保持環(huán)境安全與使事故預(yù)防作為一項(xiàng)方針
并優(yōu)先考慮，這兩者之間還是有很大差異的。為此，
公司及監(jiān)管部門應(yīng)該在事故預(yù)防中起到積極預(yù)防的
作用，同時(shí)事故調(diào)查是安全規(guī)劃的不可分割的一個(gè)
部分。
讓我們看一下事故調(diào)查是如何成為事故預(yù)防的
一個(gè)重要部分的。首先，調(diào)查的目的是為了判定事
實(shí)，而不是進(jìn)行責(zé)怪，重點(diǎn)應(yīng)放在防止今后事故的
發(fā)生。事故調(diào)查以及收集數(shù)據(jù)成為規(guī)劃中至關(guān)重要
的部分。
事故統(tǒng)計(jì)及所收集數(shù)據(jù)的具體分類，除非它們
是有意義的，否則是沒(méi)有用的，因此在事故調(diào)查時(shí)，
對(duì)數(shù)據(jù)的具體分類指定編碼是很重要的。雖然調(diào)查
表通常都提供編碼，但還是應(yīng)該由監(jiān)管部門及調(diào)查
人員來(lái)指定正確的編碼或分類，以便今后的分析可
以形成有用的信息。
任何事故調(diào)查報(bào)告中最起碼包括的數(shù)據(jù)要素
有: 廠方的特征，例如工業(yè)類型、企業(yè)規(guī)模以及員
工數(shù)目; 員工的特征或受害者的年齡、性別、所在
部門、職務(wù)、全職還是兼職、或是季節(jié)工、工齡以
及員工重復(fù)與事故有關(guān)的作業(yè)的頻度。
事故本身的描述包括: 該員工正在做什么、與
什么物體或物質(zhì)有關(guān)、造成事故的行為以及簡(jiǎn)要回
顧先前可能引發(fā)事故的任何事件。描述中還應(yīng)說(shuō)明
其他一些狀況，例如溫度、照明、噪音或與事故有
關(guān)的氣候。與事故相關(guān)的設(shè)備的特征，例如設(shè)備的
型號(hào)、品牌、尺寸、特性，設(shè)備狀態(tài)、使用壽命以
及有關(guān)的特種零件或一般零件。發(fā)生事故時(shí)所進(jìn)行
作業(yè)的特點(diǎn)，包括一般作業(yè)(例如修理電機(jī))和特種
作業(yè)(例如在汽車車輪上使用扭矩扳手)。
時(shí)間因素，也就是事故發(fā)生在一天中的時(shí)間，
例如倒班人員上中班時(shí)的第1個(gè)小時(shí)、進(jìn)餐或加班
時(shí)。預(yù)防措施的使用和性質(zhì)應(yīng)包括下述問(wèn)題: 事故
發(fā)生是否需要并已穿戴上個(gè)人防護(hù)用具? 員工的著
裝是否影響了事故的發(fā)生? 員工接受培訓(xùn)的程度如
何? 作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程是否制訂并得到遵守?
如果沒(méi)有，那么發(fā)生了什么? 所有的安全防護(hù)
用品是否安放就位并隨時(shí)可以使用? 監(jiān)管人員是否
盡職? 采取了什么緊急行動(dòng)來(lái)防止其他的事故? 傷
害的嚴(yán)重程度以及身體受傷的部位，這些都應(yīng)進(jìn)行
討論。
取得目擊證人的口錄以及拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)、有關(guān)
設(shè)備的照片或錄像，并獲取能夠驗(yàn)證報(bào)告中資料的
其他有關(guān)資料，這些都是十分重要的。
報(bào)告收集齊之后，就可對(duì)事故數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整
理，以便于事故分析。一般來(lái)說(shuō)，絕大部分情況
中，使用一些基本的表格用于數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。一些
公司使用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)分析事故和傷害，然而，
分析中最重要的部分在于確定發(fā)生在相似的地點(diǎn)、
相似的時(shí)間以及相似環(huán)境下的事故模式，其趨勢(shì)分
析可證明糾正行動(dòng)是正確的。
如果你發(fā)現(xiàn)許多傷害是發(fā)生在進(jìn)餐或休息回來(lái)
后30min 之內(nèi)的話，這就說(shuō)明在這段時(shí)間中員工
的注意力可能被分散了。改正行動(dòng)可能會(huì)是進(jìn)餐或
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電力安全技術(shù)第9卷( 2007年第10期)
休息返回時(shí)立即舉行一個(gè)簡(jiǎn)短的會(huì)議，以提高注意
力并減少這段時(shí)間的影響。要記住: 事故調(diào)查的目
的在于判定事實(shí)并采取改正行動(dòng)來(lái)防止今后相似事
故的發(fā)生。
讓我們來(lái)調(diào)查一件簡(jiǎn)單的事故，看看從調(diào)查中
可以學(xué)到什么樣的改正行動(dòng)。
有一名員工使用活梯來(lái)更換燒壞了的燈泡，從
活梯上滑跌，跌到地上時(shí)被撞得失去知覺(jué)。利用我
們之前討論過(guò)的基礎(chǔ)，你要填寫的第一部分是介紹
公司以及相關(guān)信息。接著說(shuō)明受傷員工，他31歲，
全職維修人員，進(jìn)公司有7 年了，以前沒(méi)有事故記
錄，在任職期間可能已做過(guò)許多次這一相同的作業(yè)，
工作認(rèn)真負(fù)責(zé)是有口碑的。
在你調(diào)查事故時(shí)，兩名見(jiàn)證了事故發(fā)生的受傷
員工的同事介紹說(shuō): 當(dāng)傷員從活梯上下來(lái)時(shí)，從一
級(jí)踏腳上滑脫而跌落，他們知道事故發(fā)生時(shí)他穿著
網(wǎng)球鞋。這是他們對(duì)事故所能想起的全部情況。通
過(guò)對(duì)當(dāng)時(shí)使用的活梯的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在活梯的踏腳及
梯頂上有一些潤(rùn)滑脂。除了這些潤(rùn)滑脂之外，活梯
本身基本上良好也沒(méi)有任何缺陷。這是一起比較簡(jiǎn)
單的事故。造成的后果也是顯而易見(jiàn)的，但是你能
為防止類似事故的發(fā)生做些什么呢?
你與受傷員工討論了事故，他所能記住的是他
的腳從活梯底下一級(jí)踏腳上滑脫，他想抓住活梯穩(wěn)
住身子，但還是跌落到地上了。
再看看其他由于梯子造成的傷害，發(fā)現(xiàn)大約在
4 個(gè)月之前，另一名員工使用直爬梯修理大樓外墻
上壞了的燈具時(shí)，從大約10 英尺( 約3.04 m ) 的
高度跌落，造成脊椎骨受傷。調(diào)查表明，事故發(fā)生
時(shí)他腳上穿著網(wǎng)球鞋，梯子判定為情況良好，但就
是事故發(fā)生時(shí)梯子上有一些潤(rùn)滑脂或滑溜物。當(dāng)時(shí)
對(duì)梯子、周邊場(chǎng)所以及梯子踏腳上的潤(rùn)滑脂都拍下
了照片。再回顧這幾年來(lái)的事故分析以及統(tǒng)計(jì)資料，
有好幾起與梯子有關(guān)的事故。7 起事故中有4 起是
與腳穿網(wǎng)球鞋有關(guān)，有5 起表明梯子上有潤(rùn)滑脂或
滑溜物，有1 次事故是由于梯子是壞的，還有一次
事故是與作業(yè)時(shí)沒(méi)有選對(duì)梯子有關(guān)。
通過(guò)分析以往相似的事故，就會(huì)明白需要作一
些什么樣的改變來(lái)預(yù)防此類事故在今后再次發(fā)生。
在該公司內(nèi)，顯而易見(jiàn)的是梯子在使用之前沒(méi)有經(jīng)
過(guò)檢查，因此，需要制訂規(guī)程并加強(qiáng)培訓(xùn)來(lái)保證每
一個(gè)員工在使用梯子前必須首先檢查梯子，確保梯
子完好無(wú)損而且上面沒(méi)有潤(rùn)滑脂或滑溜物。
靠近梯子存放點(diǎn)的一個(gè)固定區(qū)域一度油脂遍地
且缺少清理。有4 次事故涉及到網(wǎng)球鞋，盡管沒(méi)有
證據(jù)表明網(wǎng)球鞋是造成事故的原因，但是，眾所周
知的是網(wǎng)球鞋與潤(rùn)滑脂接觸會(huì)形成一個(gè)非?；锏?
表面。然而，其他的工作鞋在相同的條件下是不會(huì)
有這么滑的?；旧险f(shuō)來(lái)，這些事故的調(diào)查信息可
用來(lái)預(yù)防今后相似事故的發(fā)生。該公司已經(jīng)找到了
一塊區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)存在的潤(rùn)滑脂可能會(huì)引起事故
發(fā)生，因此，該區(qū)域必須打掃千凈并保持整潔。必
須對(duì)所有員工進(jìn)行培訓(xùn)和管理，讓他們?cè)诿恳淮问?
用梯子前必須首先檢查梯子是否有缺陷、損壞，并
確保梯子上每一級(jí)踏腳及扶手上都沒(méi)有潤(rùn)滑脂或滑
溜物。
使用梯子時(shí)適當(dāng)?shù)男咭彩切枰摹Ｊ褂弥迸?
梯時(shí)，梯子必須足夠高，能夠伸出建筑物或平面頂
端至少36 英寸( 約0.92 m )，這樣當(dāng)員工從頂端
爬上或爬下梯子時(shí)會(huì)有一個(gè)握住的把手，梯子的頂
端也應(yīng)固定牢靠以防倒下。
使用梯子的員工必須禁止穿網(wǎng)球鞋，并且只能
穿鞋面是皮的且鞋底耐滑的鞋子，還要檢查鞋底是
否有潤(rùn)滑脂或滑溜物，所有使用梯子的員工應(yīng)接受
適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，并向其提供有關(guān)防止此類事故行之有
效的梯子使用規(guī)程的資料。
因使用梯子而發(fā)生事故的員工也能作為關(guān)于預(yù)
防梯子傷害有價(jià)值的資料來(lái)源?？梢酝ㄟ^(guò)他們向其
他員工傳授經(jīng)驗(yàn)，或者協(xié)助起草梯子使用的事故預(yù)
防標(biāo)準(zhǔn)。
總的說(shuō)來(lái)，根據(jù)調(diào)查中所收集到的事實(shí)，可以
掌握不少資料，提出一些建議，形成可以由其他員
工對(duì)事故預(yù)防措施進(jìn)行評(píng)審的書面報(bào)告，保存事故
及相關(guān)設(shè)備的照片。所有這些資料對(duì)事故預(yù)防都是
極為重要的。
案卷中關(guān)于事故充分的書面文檔可為今后萬(wàn)一
發(fā)生訴訟時(shí)提供資料及文件。換言之，掌握的資料
越多，事故分析及預(yù)防就會(huì)做得更好，更有助于今
后預(yù)防事故的發(fā)生. 對(duì)所有的事故都進(jìn)行調(diào)查，即
使是沒(méi)有人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的事故，其經(jīng)濟(jì)效益
也是可觀的。如果對(duì)未遂事故進(jìn)行調(diào)查的話，就
有可能防止傷害的發(fā)生。嚴(yán)肅認(rèn)真地對(duì)待事故調(diào)查
吧，因?yàn)榇_確實(shí)實(shí)會(huì)產(chǎn)生截然不同效果。不要再讓
任何人來(lái)對(duì)你說(shuō)事故是不可控制或預(yù)防的，因?yàn)榘?
全的實(shí)質(zhì)就是事故預(yù)防。

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