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空中交通管制員不安全行為糾正

文檔作者：王燕青吳偉杰文檔來源：中國民航大學安全學院		點擊數(shù)：	更新時間： 2022年02月13日
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第31卷第4期
2013年8月
中國民航大學學報
JOURNAL OF CIVⅡ。AVIATION UNIVERSITY OF CHINA
V01．31 No．4
August 2013
空中交通管制員不安全行為糾正
王燕青，吳偉杰
(中國民航大學安全學院，天津300300)
摘要：為減少因空中交通管制員的不安全行為所導致的不安全事件．依據(jù)空中交通管制工作特點，應用不安全行
為糾正技術，建立管制員不安全行為糾正實施的規(guī)則與實施計劃，針對10位管制員進行16周的行為觀察
與糾正，其整體安全行為指數(shù)由65．82％提高到72．79％，取得預期效果。在管理制度和硬件系統(tǒng)不斷完善的
情況下，該方法可以作為一種提高管制質量的有效途徑。
關鍵詞：空中交通管制員；行為糾正：安全習慣；事故預防
中圖分類號：V328 文獻標志碼：A 文章編號：1674—5590(2013)04一0038—03
Behavior based safety for air trafic controllers
WANG Yah—qing．形U Wei-jie
(coffege ofSafety Science&amp;amp;Engineering，CA UC，Tianjin 300300，China)
Abstract：In order to reduce the rate of unsafe events caused by the air traffic controllers’individual unsafe behaviors，
behavior based safety(BBS)are applied to strengthen accident prevention system．Based on the characteristics
of the air traffic control system，the rules and the implementation plan are established．It is found that the ten
controllers’safety behavior index 6ses from 65．82％to 72．79％after implementation for 16 weeks，showing a
big benefit．With continuous improvement in management system and hardware system，BBS can be used as
an effective way to enhance controlling performance on the part of air traffic controllers．
Key words：air traffic controllers；BBS；safety behavior；accident prevention
國際上最著名的海因里希等一批安全科學家自
1931年以來經(jīng)過80多年研究表明，80％以上的事故
是人為事故。海因里希指出，事故的直接原因分為人
的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，而很多或者說絕大
多數(shù)不安全行為來自于員工的不良行為習慣【11。傳統(tǒng)的
安全管理模式主要是通過安全培訓、政策、標語、規(guī)章
制度、批評、競賽與獎勵、安全會議等手段來防止事故
的發(fā)生，并且是一種“重結果、輕過程，重懲罰、輕獎
勵”的手段，事故發(fā)生后只是一味追究該懲罰誰而不
去追究事故發(fā)生的細節(jié)原因，從而導致了與事故預防
理念相違背的結果。
20世紀90年代在美國等現(xiàn)代工業(yè)化國家興起了
不安全行為糾正方法(behavior based safety，BBS)，與
傳統(tǒng)的安全管理方法截然不同，BBS以心理學和行為
科學為理論基礎，通過改變?nèi)说男袨槎_到安全行
為，實現(xiàn)事故預防，減少由于人的不安全行為引起的
事故發(fā)生[21。不安全行為糾正技術方法得到廣泛應用，
國內(nèi)外學者并據(jù)此總結出B—safe(be safe)、TOFS(time
out for safety)、ASA(advanced safety observation)、STOP
(safety training observation program)和CarePlus等典型
的行為安全方法等。國內(nèi)學者也將不安全行為糾正技
術應用在事故預防中，如傅貴提出目前安全習慣的培
養(yǎng)和安全意識的提高，應用效果最好的就是行為糾正
方法吲；王長建等闡述了行為糾正方法的特點、實施過
程、實施效果和注意事項H；許素睿通過對國內(nèi)某建筑
企業(yè)的實驗性研究，證明了行為安全方法在中國職業(yè)
安全衛(wèi)生領域應用的可行性和有效性㈣；范廣進從中
國鐵路的現(xiàn)狀和的管理理念、分析方法、應用步驟人
手，結合實際案例，說明了行為安全管理糾正不安全
行為、減少事故的有效性【6】。不安全行為糾正技術還被
廣泛應用到石油與天然氣鉆井作業(yè)m、煤礦事故預防【8I
以及建筑項目管理中1。I，均證明不安全行為糾正方法
收稿日期：2012-06—07：修回日期：2012—09—25
基金項目：天津市教委科研計劃項目(20112132)；中國民航大學研究生科技創(chuàng)新基金(YJSCXl2—41)
作者簡介：王燕青(1974一)，女，河南安陽人，副教授，博士，研究方向為行為安全管理．
萬方數(shù)據(jù)
第31卷第4期王燕青，吳偉杰：空中交通管制員不安全行為糾正
一39一
對預防事故發(fā)生，提高安全業(yè)績有較好的效果。
1管制員不安全行為管理現(xiàn)狀
管制工作主要是為每一航空器提供其他航空器
的即時信息和動態(tài)，根據(jù)這些信息確定各航空器之間
的相對位置，發(fā)出管制許可，使用許可和信息保證控
制空域內(nèi)各航班的間隔。隨著航班量的不斷增加，而
空域并沒有增加，造成管制員的工作壓力越來越大，
從而造成不安全事件也越來越多。根據(jù)中國民用航空
局空管局下發(fā)的“2004--2008年管制員錯忘漏事件匯
編”資料顯示，并依據(jù)SHELL模型將事件原因進行分
類，個人因素有關事件占總事件的63％，人與人原因
事件比例為25．6％，人與硬件原因事件為3．5％，人與
軟件事件占7．8％。因此可以證實，管制單位的80％的
事故都是管制員的不安全行為引起的。
國內(nèi)外學者對管制員的工作負荷[10-12I、“錯、忘、
漏”113-161以及勝任特征方面㈣進行了深入剖析，并從管
制員的選拔制度、安全管理機制與體系建設及安全文
化建設等組織層面給出了改進措施，而很少針對管制
員的不安全行為(或不良習慣)進行糾正。目前，中國
的管制員隊伍年齡普遍年輕，其行為不符合規(guī)范要求
的現(xiàn)象越來越嚴重。而復訓的重點為應急情況的處
置，沒有強調(diào)對管制員不安全行為進行糾正。由于管
制員的工作量越來越大，如果不消除其不安全行為或
不良習慣，必然會導致事故的發(fā)生。因此有必要系統(tǒng)
研究空中交通管制過程中管制員的不安全行為產(chǎn)生
的原因和規(guī)律性，掌握其不安全行為的特征及內(nèi)在發(fā)
生機理和影響因素，基于管制工作流程，設計定量化
的可操作性強的“管制員不安全行為糾正技術”，對管
制員的不安全行為進行分析和糾正，來減少管制過程
中的人為失誤。
2管制員不安全行為糾正
2．1不安全行為糾正實驗實施步驟
2．1．1 建立不安全行為觀察規(guī)則
首先，現(xiàn)場觀察人員需要與被觀察人員進行充分
的溝通與交流，在不安全行為的確定、預防以及糾正
問題上達成共識，取得被觀察人的理解和相關的承
諾。其次，在不安全行為糾正實施之前，需對參與實驗
的所有員工進行相關知識的培訓。另外，在行為糾正
實驗實施的過程中需做到及時反饋與溝通。被觀察人
員的行為雖然可以直接測量，但是在發(fā)現(xiàn)問題后對其
進行糾正有可能引起其內(nèi)心的抵觸，只有進行及時的
溝通與反饋，才能消除此種心理的發(fā)生，維持實驗過
程的持續(xù)安全進行。最后，還需采取一定的外部獎勵
與刺激措施。設定一些外部激勵與刺激等強化措施，
從而激發(fā)被觀察人員的心理需要，維持其改變行為的
動機持續(xù)產(chǎn)生，進而促使其安全行為形成習慣，為提
高安全行為能力提供保證。
2．1．2建立不安全行為觀察過程
不安全行為的觀察主要采用自我觀察和管理者
親自觀察等方法相結合。每一次觀察的時間至少要持
續(xù)1 h以上，隨時對員工的不安全行為進行糾正。觀察
人員依據(jù)先前制定好的觀察列表內(nèi)容進行觀察，并詳
細記錄。
通過觀察得到行為安全習慣的基礎水平。在此過
程中，觀察者只是觀察被觀察者的安全與不安全行為
發(fā)生的次數(shù)，但不予以糾正，同時計算行為安全性指
數(shù)。行為糾正的效果用行為安全指數(shù)(Js，)來衡量。定義
行為安全指數(shù)的計算公式為
SI=[Ⅳ2／(Ⅳ1+Ⅳ2)]×100％
其中：Ⅳ1為觀察到的不安全行為的次數(shù)；N2為觀察到
的行為安全次數(shù)；N1+N2為觀察到的行為總次數(shù)。
實驗進行的過程中，通過繪制行為糾正的二維表
格來記錄行為安全次數(shù)與不安全行為次數(shù)。
2．1．3建立不安全行為反饋與循環(huán)觀察過程
在實驗前、中、后，需要為實驗所有參與者提供有
效的溝通與反饋途徑，及時反映實驗中存在的問題并
進行修正，為實驗的有效性與可靠性提供保證。
將經(jīng)過數(shù)次觀察得到行為安全性指數(shù)的基礎水
平數(shù)據(jù)繪制到坐標圖上形成行為習慣安全性指數(shù)基
線。之后確定目標行為安全指數(shù)，鼓勵員工的積極性，
直到員工實際的行為安全指數(shù)達到目標值，之后再樹
立新的目標值，繼而展開新的一輪行為安全觀察與糾
正過程。
實驗周期需根據(jù)實際的情況來制定，本實驗中以
周為單位，進行了16周、平均2個實驗周期的測試，
測試時間主要集中在不安全事件多發(fā)時段，即每天的
上午10：00—12：00。
2．2實驗過程與結果分析
2．2．1確定目標不安全行為
通過對管制員的工作任務、流程、使用規(guī)則和所
處的情景環(huán)境以及管制過程中由于管制員個體行為
因素產(chǎn)生事故或者事故征候的原因進行分析，可以將
管制過程中出現(xiàn)的不安全行為歸為以下18種，如表1
所示。
萬方數(shù)據(jù)
——40—．
中國民航大學學報2013年8月
表1管制過程中的不安全行為
Tab．1 Unsafe behaviors in air traffic control process
No． 行為名稱No． 行為名稱
l 沖突航班不進行沖突連線10進程單擺放不合理
2 不根據(jù)進程單飛行動態(tài)核ll違反一看雷達、二看進程單、三
實發(fā)指令程序
3 偏置程序執(zhí)行不力l 2進程單填寫不規(guī)范
4輕易同意機組任意直飛請13陸空對話不規(guī)范(指令的完整
求性)
5 違反梯度上升規(guī)定14話筒操作不規(guī)范(腳踏與手持)
6 不通報空中相對飛行活動15口誤
7 違反雷達監(jiān)視程序16遺忘飛行動態(tài)
8 特殊移交程序執(zhí)行不完整17機組復誦錯誤但沒有發(fā)現(xiàn)
9 不認真守聽機組復誦l 8將需要發(fā)給A的指令錯誤地發(fā)
給了B
根據(jù)對管制人員的訪談，本文選取發(fā)生頻繁且后
果較為嚴重的2種行為進行糾正：沖突航班不進行沖
突連線和遺忘飛行動態(tài)。
2．2．2基礎行為安全指數(shù)觀察情況
本實驗初期對某管制單位不安全行為次數(shù)發(fā)生
較多的管制員群體(共10人)進行了2周的觀察，在
此觀察期間，不對被試人員的行為做任何的評價與指
導，共觀察其行為次數(shù)980次，其中不安全行為次數(shù)
為335次，由此確定行為安全指數(shù)基點為65．82％。
2．2．3確定行為安全指數(shù)目標值
由于實驗開始階段被觀察的管制員可能對于該
實驗的規(guī)則等還不是很習慣，為了促使被觀察人員對
該實驗充滿信心，第1個實驗周期中安全目標值設定
為67％，在原來的基礎水平上略有提高，實驗進行一
段時間后，為了強化實驗效果，第2實驗周期目標值
設定為70％。
2．2．4不安全行為糾正實驗結果
圖1為在確定了行為安全指數(shù)基線的基礎上按
照實驗規(guī)則展開的14周、2個周期所得的數(shù)據(jù)顯示。
第1’爻驗嘲期--，y
．
． ．一-、／ 廠、廠
}—／Y —-"為安全指數(shù)
l 2 j 4)6 7 S 9 10 Il 12 13 14 13 J0
時間進展／周
圖l管制員不安全行為糾正實驗結果
Fig．1 Test results of behavior based safety for air traffic controllers
2．2．5不安全行為糾正實驗結果分析
通過以上數(shù)據(jù)分析可知，在整個實驗周期中，行
為安全指數(shù)整體是呈現(xiàn)上升趨勢，但是在第1個實驗
周期中，行為安全指數(shù)的提高趨勢非常的不平穩(wěn)，第2
個實驗周期有所好轉。
在實驗階段的初期，參與實驗的人員對實驗都抱
有極大的熱情與信心，在第1周的測試中行為安全指
數(shù)有明顯的提高，隨著實驗的進行，這種熱情逐漸的
消退，初始效應變的不是很明顯，但由于實驗糾正者
的督促，員工的行為安全指數(shù)還是逐漸提升。由于在
第1個實驗周期中，員工尚未形成一種習慣，所以行
為安全指數(shù)才會有忽高忽低的現(xiàn)象發(fā)生。實驗進行時
間不斷延長之后，員工的已經(jīng)開始有安全行為習慣的
意識產(chǎn)生，行為安全指數(shù)曲線趨于平緩。
3結語
通過對行為安全管理的理論與實驗研究，得出以
下結論：
1)管制人員的行為安全管理研究還比較欠缺，在
保證組織管理因素以及技術設備可靠性不斷提高的
前提下，不安全行為糾正的實施可作為提高管制安全
運行能力的有效途徑。
2)通過理論分析與發(fā)放問卷調(diào)查等實際考察，確
定了管制過程中的沖突航班不進行沖突連線等18種
不安全行為，并針沖突航班不進行沖突連線，遺忘飛
行動態(tài)2種行為進行了行為糾正實驗。
3)經(jīng)過16周的實驗驗證，管制員的行為安全指
數(shù)由原來的65．82％提高到了72．79％，取得了較好的
效果。
本文雖然針對管制領域的不安全行為糾正做了
研究與探討，但是依然存在一些不足之處，如實驗規(guī)
則制定的有效性有待進一步研究，實驗周期有待延
長，進一步明確實驗數(shù)據(jù)的變化規(guī)律等問題都是未來
需要努力的方向。
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¨陀陽鋁∞∞以
萬方數(shù)據(jù)
第3l卷第4期孫新憲，楊凱云：中國國際航空股份有限公司融資結構研究
一51一
中存在的問題，從企業(yè)和政府兩個角度對其優(yōu)化提出
了建議。由：于作者能力有限，在研究過程中還存在橫
向比較口徑有偏差、問題剖析不夠深入、建議不夠全
面等不足，需要今后進一步研究與完善。
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