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核安全文化八大原則

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國(guó)家電投中國(guó)電力國(guó)際有限公司
 SPIC China Power International Holding Ltd.
核安全文化八大原則
月
國(guó)家電投中國(guó)電力國(guó)際有限公司
 SPIC
 China Power International Holding Ltd
主要內(nèi)容
核安全文化八大原則的提出
(一)背景
(二)與IAEA NO.75- INSAG--4《安全文化》的共同點(diǎn)和區(qū)別
(三)目的
(四)內(nèi)容
核安全文化八大原則的理解
(一)核安全人人有責(zé)
二)領(lǐng)導(dǎo)層以行動(dòng)兌現(xiàn)對(duì)核安全的承諾
(三)信任充滿整個(gè)組織
(四)決策體現(xiàn)安全第一
(五)核技術(shù)的獨(dú)特性必須得到認(rèn)可
(六)培育質(zhì)疑的工作態(tài)度
(七)倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織
八)核安全能接受持續(xù)的檢驗(yàn)
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國(guó)家電投中國(guó)電力國(guó)際有限公司
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一、核安全文化八大原則的提出
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(一)背景
安全文化定義和實(shí)踐的發(fā)展脈絡(luò)
2002年:No.75 -INSAG---15《強(qiáng)化
1986年:No.75--INSAG--11991年:no.7- -INSAG-4安全文化的關(guān)鍵實(shí)踐》討論了建
《切爾諾貝利核事故后審評(píng)《安全文化》中首次給出了立卓越安全基礎(chǔ)的關(guān)鍵問(wèn)題,對(duì)
會(huì)的總結(jié)報(bào)告》首次采用安安全文化的定義,完整闡述從高層到普通員工的行為提出了
全文化這個(gè)術(shù)語(yǔ),正式將安了安全文化的理念、評(píng)價(jià)標(biāo)一系列簡(jiǎn)單提示或問(wèn)題,用于度量
全文化概念引入核安全領(lǐng)域。準(zhǔn)、建設(shè)思想和策略。
個(gè)人和組織的表現(xiàn)。
1979年:三哩島事故
第一次向商業(yè)核能發(fā)
電領(lǐng)域敲響了警鐘。
1988年:No.75- INSAG--3《核1999年: Safety Report Series No.11
動(dòng)力廠安全原則》中明確要《發(fā)展核活動(dòng)中的安全文化》提供了
將安全文化作為重要管理原建設(shè)、改進(jìn)和評(píng)估核安全文化的建議
則滲透到各核電保證領(lǐng)域。和案例。
1986年:切爾諾貝利事故再一次讓
世人對(duì)核技術(shù)的獨(dú)特性高度關(guān)注。
2002年, Davis Besse核電廠反應(yīng)堆壓力容器頂封頭降級(jí);2003年,Paks核電廠燃料棒包殼
嚴(yán)重?fù)p壞等事件—重新審視:“核電廠的安全問(wèn)題是否得到了足夠重視?”
在AEA國(guó)際核安全咨詢組出版 NSAG系列安全叢書(shū)、技術(shù)文件基礎(chǔ)上,按照“文化因素是評(píng)價(jià)
電站成功的不可或缺的關(guān)鍵組成要素”這一理念,WANO組織編制了《WlAN0WAN0GL2006-02《-02《強(qiáng)大核安
全文化的原則》,提出了“核安全文化八大原則”。
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(二)WANO導(dǎo)則提出的目的
描述了健康的核安全文化所應(yīng)具有的特性,為核能發(fā)電領(lǐng)域營(yíng)造出
一個(gè)能開(kāi)放討論和持續(xù)改進(jìn)的安全文化氛圍。
關(guān)注的是核安全,但同樣的原則也適用于輻射安全、工業(yè)安全和環(huán)
境安全。
>將這些原則和特性融入個(gè)人的工作后,將對(duì)員工價(jià)值觀、思維方式、
行為、信念和規(guī)范產(chǎn)生影響,并將對(duì)在特殊場(chǎng)合下怎樣工作和如何
完成工作產(chǎn)生影響。
核電站的所有員工,包括承包商、在現(xiàn)場(chǎng)工作和場(chǎng)外支持的供貨商、
第三方工程支持人員、來(lái)自其他電廠人員,都應(yīng)參與到安全文化持
續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中,才能不斷提高核電安全管理水平,提升安全運(yùn)行
業(yè)績(jī),保障核電站的長(zhǎng)期安全運(yùn)行。
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(三)構(gòu)建強(qiáng)大核安全文化的八大原則內(nèi)容
強(qiáng)大核安全文化
1、核安全人人有責(zé)
2、領(lǐng)導(dǎo)層以行動(dòng)兌現(xiàn)對(duì)核
安全的承諾
3.信任充滿整個(gè)組織
4.決策體現(xiàn)安全第一
5.核技術(shù)的獨(dú)特性必須得
到認(rèn)可
6.培育質(zhì)疑的工作態(tài)度
7.倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織
8.核安全能接受持續(xù)的檢
驗(yàn)
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二、核安全文化八大原則的理解
核安全文化定義:以組織的價(jià)值觀和行為習(xí)
慣保證核安全至高無(wú)上的優(yōu)先性,這些價(jià)值
觀和行為習(xí)慣,由組織的領(lǐng)導(dǎo)層塑造并被組
織成員內(nèi)化為主觀認(rèn)同
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(一)核安全人人有責(zé)
核安全是集體責(zé)任責(zé)任和授權(quán)明確深入基層
善用獎(jiǎng)懲
組織的作用
集體中的每一個(gè)人都有確保把安全放
在第一位的責(zé)任和義務(wù)。從董事會(huì)成員到
基層員工,所有個(gè)人都應(yīng)領(lǐng)悟到堅(jiān)持核安
全標(biāo)準(zhǔn)的重要性。在落實(shí)這些標(biāo)準(zhǔn)時(shí),組
織內(nèi)的每一層級(jí)人員都應(yīng)以正確的態(tài)度承
擔(dān)起所擔(dān)負(fù)的責(zé)任并彌補(bǔ)自身的不足。
例:公司參加美國(guó)南方電力 Vogt le電
廠影子培訓(xùn)的人員對(duì) Vogt le電廠核安全
集體責(zé)任意識(shí)的體會(huì)。
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(一)核安全人人有責(zé)
核安全是集體責(zé)任責(zé)任和授權(quán)明確深入基層
善用獎(jiǎng)懲
組織的作用
 SUCCESS
清晰界定每個(gè)崗位的上下聯(lián)系、崗位
職責(zé)和權(quán)力、所能使用的資源,以便明確
個(gè)人所擔(dān)負(fù)的核安全責(zé)任。
直接承擔(dān)者(工程領(lǐng)域、調(diào)試領(lǐng)域、
生產(chǎn)領(lǐng)域人員)與間接承擔(dān)者(人力資源、
公共事務(wù)、財(cái)務(wù)、計(jì)劃)的關(guān)系,樹(shù)立中
心意識(shí),為中心服務(wù)。
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(一)核安全人人有責(zé)
核安全是集體責(zé)任責(zé)任和授權(quán)明確深入基層
善用獎(jiǎng)懲
組織的作用
各級(jí)管理者要深入一線,掌握實(shí)際情
況,并鼓勵(lì)員工反映真實(shí)情況,這樣才能
發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,從而解決問(wèn)題。
例, Vogtle電站“human
 performance observation program".
公司管理者巡視制度
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(一)核安全人人有責(zé)
核安全是集體責(zé)任責(zé)任和授權(quán)明確深入基層
香用獎(jiǎng)懲
組織的作用
管理層需要將獎(jiǎng)懲制度和對(duì)構(gòu)建強(qiáng)大核安全文化所作出的貢獻(xiàn)相銜接,
以激勵(lì)引導(dǎo)員工按照健康的核安全文化原則開(kāi)展工作并持續(xù)改進(jìn)。
對(duì)二類情況進(jìn)行懲罰:
一是犯錯(cuò)后瞞報(bào);
二是明知故犯,明確知道會(huì)產(chǎn)
生嚴(yán)重后果,或明文嚴(yán)禁的事情,
還要去做。
與“不指責(zé)文化”并不違背。
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(一)核安全人人有責(zé)
核安全是集體責(zé)任責(zé)任和授權(quán)明確深入基層
善用獎(jiǎng)懲
組織的作用
即便是最出色的人也會(huì)犯錯(cuò)。因此,如
何防范人因失誤是組織的重要任務(wù)。
核工業(yè)屆發(fā)生的絕大多數(shù)事故都是由于
組織相關(guān)的薄弱環(huán)節(jié)造成的,統(tǒng)計(jì)表明,組
織問(wèn)題占所有事故原因的80%。因此,最大
程度改善人員績(jī)效的地方并不僅在于持續(xù)改
進(jìn)一線工作人員的績(jī)效,而是主要在于確定
并消除組織、管理過(guò)程與工作控制方面存在
的薄弱環(huán)節(jié)。
要使安全做到人人有責(zé),不能依靠個(gè)體
的自覺(jué)意識(shí)和行為,而要靠組織的驅(qū)動(dòng)。
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(二)領(lǐng)導(dǎo)層以行動(dòng)兌現(xiàn)對(duì)核安全的承諾
高層管理人員是核安全的倡導(dǎo)者和引領(lǐng)者,需要言行一致地兌現(xiàn)
他們對(duì)核安全的承諾。在核安全方面核電廠的管理層應(yīng)對(duì)員工言傳身
教做出表率,且身教重于言傳。
1.敏銳地
以行動(dòng)兌現(xiàn)
4加強(qiáng)與
發(fā)現(xiàn)問(wèn)題
對(duì)核安全的
一線員工的
承諾
溝通
2著眼于
3提高
解決問(wèn)題
自身素質(zhì)
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(二)領(lǐng)導(dǎo)層以行動(dòng)兌現(xiàn)對(duì)核安全的承諾
1.>站在員工角度上思考,考慮員工如何理解、分析;
發(fā)現(xiàn)問(wèn)題>正確、有效地同各層級(jí)員工進(jìn)行溝通交流。
例:電廠狀態(tài)報(bào)告(CR)對(duì)比
對(duì)下屬進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)偏差時(shí)立即予以糾正;
2.在對(duì)安全有重要影響的工程節(jié)點(diǎn)、試驗(yàn)和變更改造中,
解決問(wèn)題提供適當(dāng)監(jiān)督;
采取糾正行動(dòng),關(guān)閉問(wèn)題。
參加高質(zhì)量的培訓(xùn);
3
多思考,善總結(jié),勤實(shí)踐,通過(guò)實(shí)踐提高水平;
提高素質(zhì)選拔或評(píng)價(jià)管理層時(shí),考慮其在安全文化領(lǐng)域的示范能
力及對(duì)營(yíng)造健康的核安全文化氛圍所做的貢獻(xiàn)。
頻繁、持續(xù)地交流核安全信息,不定期開(kāi)展專題討論;
4.
將重要決策的依據(jù)、期望的結(jié)果、潛在的問(wèn)題、突發(fā)事
員工溝通件處理預(yù)案及何時(shí)應(yīng)中斷工作的原則,準(zhǔn)確及時(shí)向一線員工
傳達(dá)、溝通并確認(rèn)其理解到位。(例: Vogtle工前會(huì))
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(三)信任充滿整個(gè)組織
維護(hù)個(gè)人的自尊并尊重他人;
歡迎并尊重員工提出不同的觀點(diǎn);
4.不走捷徑1.以人為本
建立員工對(duì)組織的信任。
例, Vogtle電站員工與領(lǐng)導(dǎo)層之間相互
信任的關(guān)系。
個(gè)人在提出對(duì)核安全關(guān)注點(diǎn)時(shí)不必?fù)?dān)
心受到懲罰并且相信關(guān)注點(diǎn)將得到應(yīng)有
3.誠(chéng)信原則2.開(kāi)誠(chéng)布公
的重視;
>組織鼓勵(lì)員工提供有創(chuàng)意的、解決問(wèn)
題的想法;
>管理者掌握以開(kāi)誠(chéng)布公的方式響應(yīng)員
工提出問(wèn)題的技巧。
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(三)信任充滿整個(gè)組織
>組織和個(gè)人都要“說(shuō)到做到”;
>勇于承認(rèn)不足,敢于承擔(dān)責(zé)任;
注重個(gè)人誠(chéng)信,贏得組織和他人的信任。
3.誠(chéng)信原則1.以人為本
例:西屋公司組織的操縱員理論考試
>走捷徑或許能夠以較低的成本達(dá)到目標(biāo),
但存在高風(fēng)險(xiǎn);
>經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段,不能鼓勵(lì)走
4.不走捷徑2.開(kāi)誠(chéng)布公
捷徑;
>搞核電,不能走捷徑。這是核電的特殊
性決定的。
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漫畫(huà):安全無(wú)捷徑
 nsafehooaan
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(四)決策體現(xiàn)安全第一
安全和質(zhì)量?jī)?yōu)先
堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)
1
2
安全第一
4
3
保守決策
關(guān)注細(xì)節(jié)
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安全和質(zhì)量?jī)?yōu)先
工作
效率
安全
質(zhì)量
例:影子培訓(xùn)人員在 Vogt le電站的觀察活動(dòng)。
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堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)
降低標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致管理層和員
工對(duì)某些看似微小問(wèn)題的麻木不
仁和視而不見(jiàn),從而導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)不
斷降低的惡性循環(huán);
IAEA在切爾諾貝利事故的咨
詢報(bào)告中指出:“…他們將安全
信念建立在空中樓閣之上,系統(tǒng)
存在設(shè)計(jì)缺陷,一線工作人員的
錯(cuò)誤司空見(jiàn)慣…組織從上至下感
染了麻木不仁的弊病’。
美國(guó)空軍和降落傘制造商間的真實(shí)故事
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關(guān)注細(xì)節(jié)
美國(guó)航天飛機(jī)挑戰(zhàn)者號(hào)爆炸瞬間
美國(guó)“火星氣候探測(cè)器”
中美聯(lián)合生產(chǎn)的麥道(MD)-82大型客機(jī)21
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保守決策
保守決策逐點(diǎn)審查明晰責(zé)任持續(xù)的分析和反饋
對(duì)涉及安全的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估時(shí)
●要倡導(dǎo)開(kāi)放式的對(duì)話和討論,管理層予以支持;
決策中選擇實(shí)施方式時(shí)
應(yīng)思考“基于許可范圍內(nèi)”和“基于安全范圍內(nèi)”兩者之間的區(qū)別,
并審慎抉擇(后者更加謹(jǐn)慎);
出現(xiàn)新情況時(shí)
要將之前做出的相關(guān)運(yùn)營(yíng)決策及涉及到的潛在假設(shè)根據(jù)新的信息進(jìn)
行重新評(píng)估,以便優(yōu)化做出的決策。
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五)核技術(shù)的獨(dú)特性必須得到認(rèn)可
對(duì)可能影響堆芯反應(yīng)性的活動(dòng)要特別小心和警覺(jué);
2重視專設(shè)安全功能;
3盡力維持核電廠設(shè)計(jì)和運(yùn)行的裕量;
4設(shè)備要按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行細(xì)致保養(yǎng)以發(fā)揮其應(yīng)有的功能;
5要從概率安全分析的角度審視電廠每天的工作活動(dòng)和電廠的變更流程;
6電廠的工作活動(dòng)由完整、全面、高質(zhì)量的流程和程序來(lái)規(guī)范、控制;
7員工知識(shí)和技能。
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(六)培育質(zhì)疑的工作態(tài)度
質(zhì)疑的態(tài)度體現(xiàn)在對(duì)假設(shè)情況的不斷思考分析上,體現(xiàn)在對(duì)異常情況的根源
分析上,以及體現(xiàn)在對(duì)計(jì)劃好的行動(dòng)是否會(huì)產(chǎn)生不利后果的綜合評(píng)估上。所有員
工都應(yīng)對(duì)可能導(dǎo)致電廠安全不利的因素、活動(dòng)和狀態(tài)保持警覺(jué)。
居安思危、保持警覺(jué)
明星自檢(STAR)
多元化思考
任何時(shí)候都將自己視為最后一道防線
質(zhì)疑的工作態(tài)度
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居安思危、保持警覺(jué)
組織及個(gè)人
·要意識(shí)到系統(tǒng)和設(shè)備中潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
·對(duì)于潛在風(fēng)險(xiǎn),要在充分驗(yàn)證安全性的基礎(chǔ)上謀求改良。
個(gè)人
·認(rèn)識(shí)到自己本身有可能誤操作或由人因引起事故;
·認(rèn)識(shí)到自己所操作的設(shè)備或機(jī)械發(fā)生問(wèn)題的可能性不是零。
專業(yè)人員
·要經(jīng)常保持一種態(tài)度,對(duì)自己的工作中是否存在威脅安
全的隱患時(shí)刻提出質(zhì)疑;
·為可能出現(xiàn)的與預(yù)期不符甚至可能出現(xiàn)最為不利的局面
進(jìn)行準(zhǔn)備,積極做好應(yīng)對(duì)。
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居安思危、保持警覺(jué)
案例:清河#鍋爐爆燃事件。
2014年7月14日5時(shí)35分,清河#9鍋爐開(kāi)始冷態(tài)啟動(dòng)。7時(shí)36分,B1等離子燃燒
器壁溫升高至333℃373℃(其它為80~100℃),懷疑該燃燒器噴口結(jié)焦。為防止
燒損燃燒器,鍋爐運(yùn)行專工命令運(yùn)行人員將B1等離子熄弧,在未關(guān)閉B1粉管出口插
板門的情況下對(duì)燃燒器噴口進(jìn)行通風(fēng)降溫吹掃。8時(shí)45分,運(yùn)行人員聯(lián)系熱工人員在
工程師站強(qiáng)制B1啟弧允許條件滿足(強(qiáng)制“B1出口插板門關(guān)”),并經(jīng)鍋爐運(yùn)行專工
同意進(jìn)行B1等離子拉弧成功后,造成鍋爐爆燃。
原因分析:
鍋爐冷態(tài)啟動(dòng),未采用正確的“離子模式”點(diǎn)火模式,而是錯(cuò)誤采用““正常模
式”(在鍋爐負(fù)荷低于最低穩(wěn)燃負(fù)荷或者燃燒不穩(wěn)定情況下起助燃作用的模式),造
成發(fā)現(xiàn)B1等離子燃燒器壁溫升高時(shí)而將B1等離子熄弧后不能聯(lián)動(dòng)關(guān)閉對(duì)應(yīng)粉管出口
插板門,也未人為干預(yù)進(jìn)行手動(dòng)關(guān)閉,煤粉持續(xù)進(jìn)入爐膛并大量積存,當(dāng)再次進(jìn)行
B1等離子拉弧時(shí)產(chǎn)生局部爆燃。
運(yùn)行人員未執(zhí)行機(jī)組冷態(tài)啟動(dòng)操作程序和運(yùn)行規(guī)程相關(guān)規(guī)定條款,有章不循,
違章操作,導(dǎo)致機(jī)組啟動(dòng)運(yùn)行操作程序失控。
鍋爐運(yùn)行專工違反生產(chǎn)調(diào)度程序,違章指揮。
鍋爐啟動(dòng)初期火焰檢測(cè)裝置檢測(cè)不靈敏的缺陷未及時(shí)處理。
鍋爐點(diǎn)火前FSSS火焰保護(hù)退出保護(hù)投退存在越權(quán)審批現(xiàn)象。
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案例:清河#鍋爐爆燃事件。
動(dòng)A,機(jī)行,請(qǐng)只量0m以上(執(zhí)行動(dòng)行
確認(rèn)兩組引間,風(fēng)機(jī)運(yùn)行正
動(dòng)子作水行
三
量試驗(yàn),護(hù)
正常,調(diào)總風(fēng)
跳項(xiàng)操作,:代之確認(rèn)機(jī)章
√
實(shí)際未執(zhí)行系
√三
號(hào)各生10碼
四點(diǎn)大是
三
險(xiǎn)氧單加水C,投入電進(jìn)口加反續(xù)第調(diào)節(jié)沖連本的
值為02給含量濾油操作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,不熟悉濾油設(shè)備,操作時(shí)未進(jìn)行核實(shí)對(duì)
照,將汽機(jī)火災(zāi)保護(hù)按鈕誤認(rèn)為是濾油機(jī)啟動(dòng)按鈕并進(jìn)行操作。
>設(shè)備管理存在漏洞,汽機(jī)火災(zāi)保護(hù)按鈕標(biāo)牌安裝位置不明顯,按鈕防護(hù)
罩無(wú)警示標(biāo)識(shí)。
濾油操作人員安全意識(shí)缺乏,工作不嚴(yán)謹(jǐn),缺少“明星自檢”(sTAR)
意識(shí)。
>濾油機(jī)電源線中途綁扎在汽機(jī)火災(zāi)報(bào)警按鈕穿線管上,易造成誤判斷。
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明星自檢(STAR)
案例:大別山#1汽機(jī)火災(zāi)保護(hù)按鈕誤操作事件。
汽機(jī)火災(zāi)保護(hù)
按鈕及防護(hù)罩
汽機(jī)火災(zāi)保
護(hù)按鈕標(biāo)牌
●●
濾油機(jī)按鈕
濾油機(jī)
電源線
未經(jīng)許可
保護(hù)按鈕
加裝防護(hù)罩
不得操作
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案例:牛頭山誤登帶電開(kāi)關(guān)觸電墜落死亡事故。
2012年11月23日中午,福建開(kāi)發(fā)公司項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)分公司維護(hù)班長(zhǎng)黃某某
安排分包商一寧瑞公司龔XX、林和勞務(wù)工吳(無(wú)高壓電工證),進(jìn)行牛
頭山一級(jí)水電站110kV升壓站設(shè)備清掃工作。13時(shí)50分,龔X和吳在未辦
完工作票情況下,進(jìn)入110kV升壓站;龔X查看16A1刀閘在斷開(kāi)位、
110kV母線接地刀閘在閉合位,就認(rèn)為全站設(shè)備都已停電,16A開(kāi)關(guān)和16A1
刀閘也已停電(實(shí)際情況是16A開(kāi)關(guān)雖已斷開(kāi)但主變側(cè)帶電)隨后,龔
XX清掃16A1刀閘,指派吳X清掃16A開(kāi)關(guān)13時(shí)58分,當(dāng)吳X爬上16A開(kāi)關(guān)
構(gòu)架時(shí),16A開(kāi)關(guān)A相帶電部位對(duì)其放電,吳從開(kāi)關(guān)構(gòu)架上墜落,安全帽
帶燒斷脫落,頭部碰撞地面。11月27日0點(diǎn)15分,吳X因搶救無(wú)效死亡。
原因分析:
>無(wú)票作業(yè),在未辦理完成工作票情況下就進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。
>龔XX對(duì)工作票所列工作任務(wù)不清楚擴(kuò)大工作范圍,指揮吳清掃不屬于
工作任務(wù)的16A開(kāi)關(guān)。
>吳X高處作業(yè)未采取有效的防止高處墜落措施。
>升壓站管理不嚴(yán),大門未及時(shí)關(guān)閉上鎖。
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>安全培訓(xùn)教育不到位,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)和技能不足。
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案例:牛頭山誤登帶電開(kāi)關(guān)觸電墜落死亡事故
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多元化思考
群體思維:由于從眾的壓力使群體對(duì)不尋常的、少數(shù)人的
或不受歡迎的觀點(diǎn)得不出客觀的評(píng)價(jià)。它會(huì)嚴(yán)重?fù)p害群體績(jī)效。
群體領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)該努力做到公正,并培養(yǎng)一種公開(kāi)咨詢和討
論的氣氛。在討論初期,應(yīng)該避免表現(xiàn)出對(duì)某種方案的偏愛(ài)。
群體成員應(yīng)該像支持群體計(jì)劃一樣,鼓勵(lì)人們提出問(wèn)題或
批評(píng)意見(jiàn),對(duì)不同意見(jiàn)要給以足夠的關(guān)注,把各種可能出現(xiàn)的
情況估計(jì)到。
在達(dá)到一個(gè)共同的意見(jiàn)之后,群體領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)該安排一個(gè)
“第二次機(jī)會(huì)”,使得群體成員能將困惑和保留意見(jiàn)表達(dá)出來(lái)。
只有經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)、多次反復(fù)討論,最后形成的方案
才是真正的集體決策。
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多元化思考
質(zhì)疑的工作態(tài)度應(yīng)該避免以下情況:
僅僅是心里覺(jué)得有問(wèn)題,而不說(shuō)出來(lái);
雖然我覺(jué)得有問(wèn)題,但其他人都認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)
題,所以我想的也許不對(duì),沒(méi)必要提;
他是專家,所以他說(shuō)的不會(huì)有問(wèn)題
·他是領(lǐng)導(dǎo),我的意見(jiàn)不重要等等。
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任何時(shí)候都將自己視為最后一道防線
核電站
具有高度主觀能動(dòng)性的人
將自己視為最后一道防線,
不要認(rèn)為后面還有防線而放
松對(duì)自己的要求,并努力養(yǎng)
成良好的工作習(xí)慣,減少人
lll
因失誤。人人都豎起屏障,
安全事件就會(huì)大幅度減少。
系統(tǒng)設(shè)備構(gòu)成的安全屏障的
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案例:平圩三期卸煤溝模板支撐體系坍塌事故。
2014年11月7日9時(shí)左右,中鐵十三局勞務(wù)分包商一浩愷公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李XX
帶領(lǐng)13人(其中瓦工9人、木工2人、泵工1人、測(cè)量員1人,施工過(guò)程中,李和
測(cè)量員先后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)),上到卸煤棚屋面按照先柱后梁的順序往模板內(nèi)澆筑混凝土,
木工班長(zhǎng)牛XX帶領(lǐng)2名架子工看護(hù)模板支撐系統(tǒng)。11時(shí)左右,木工劉X發(fā)現(xiàn)支撐橫
梁下的鋼管彎曲變形,立即招呼2名架子工進(jìn)行加固,突然已澆筑混凝土部位的支
撐系統(tǒng)垮塌。事故造成7人死亡、7人受傷。
原因分析:
>多數(shù)施工人員無(wú)架子工證,憑經(jīng)驗(yàn)搭設(shè)模板支撐系統(tǒng),并在模板支撐系統(tǒng)未驗(yàn)收、
混凝土澆筑令審批程序未完成的情況下,冒險(xiǎn)澆筑混凝土。
澆筑過(guò)程中未有效落實(shí)模板支撐體系檢測(cè)監(jiān)控措施,施工人員安全意識(shí)和技能不
足,風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位(屋面作業(yè)人員多、模板支撐系統(tǒng)變形時(shí)冒險(xiǎn)進(jìn)入下方加固)。
>模板支撐腳手架鋼管、扣件質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn),鋼管壁厚負(fù)偏差超標(biāo)、表面銹蝕,
扣件有裂紋、砂眼、滑絲現(xiàn)象等。
安全專項(xiàng)施工方案執(zhí)行和安全技術(shù)交底不規(guī)范,方案執(zhí)行存在偏差。
監(jiān)理人員無(wú)資質(zhì),安全專項(xiàng)施工方案審查不嚴(yán),未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)旁站。
>工程管理單位對(duì)施工人員,監(jiān)理人員資格核查不嚴(yán);未將卸煤棚模板工程及支撐
體系納入危險(xiǎn)作業(yè)管理。
從案例看,施工人員、班組長(zhǎng)、施工負(fù)責(zé)人、監(jiān)理工程管理等多道屏障被擊破
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案例:平圩三期卸煤溝模板支撐體系坍塌事故。
完成澆筑的卸煤棚東側(cè)端部
發(fā)生坍塌的卸煤棚西側(cè)端部
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案例:神頭京隆項(xiàng)目部油罐爆炸人員死亡事故。
2015年10月10日15時(shí)15分左右,京隆項(xiàng)目部鍋爐班陳XX等5人攜帶備好的花紋鋼板,鋼管以及動(dòng)火工具
(焊機(jī)、焊線、焊把)進(jìn)入油區(qū),錯(cuò)誤登上運(yùn)行中的#2油罐頂部進(jìn)行檢修動(dòng)火準(zhǔn)備工作15時(shí)35分,電氣班苗
XX和鍋爐班趙XX第二次進(jìn)行電焊機(jī)電源接線完成送電后,15時(shí)40分,#2油罐突然爆炸,頂蓋掀起翻轉(zhuǎn)180°落
在#1、#2油罐中間,油罐內(nèi)燃起大火。油罐頂部3人落入防火堤,另外1人落入油罐內(nèi)。事故造成4人死亡,250
噸柴油燃盡,#2油罐報(bào)廢。
原因分析:
鍋爐班現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人陳XX和工作班成員未辦理完成一級(jí)動(dòng)火工作票,未核實(shí)檢修工作票所列工作地點(diǎn),錯(cuò)
誤登上運(yùn)行中的#2油罐頂,違章實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。
鍋爐班長(zhǎng)解XX違章指揮,在一級(jí)動(dòng)火工作票未取得許可的情況下,安排陳XX等4名勞務(wù)工,綜合班長(zhǎng)孫安
排勞務(wù)工郭XX(焊工),到油區(qū)工作,未進(jìn)行有效安全技術(shù)交底和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)
油區(qū)運(yùn)行值班員未核實(shí)檢修工作票和一級(jí)動(dòng)火工作票,未履行動(dòng)火作業(yè)許可、不清楚動(dòng)火作業(yè)任務(wù)的情況下,
允許陳XX等5人攜帶動(dòng)火工具進(jìn)入油區(qū)并進(jìn)行動(dòng)火工作。
油區(qū)設(shè)備管理不到位,存在重大安全隱患。油罐安裝、施工、驗(yàn)收嚴(yán)重違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,造成油罐頂部量
油孔、人孔開(kāi)孔未密封、長(zhǎng)期處于敞開(kāi)狀態(tài)的遺留隱患。投入運(yùn)行后,設(shè)備隱患排查治理不到位,油罐長(zhǎng)期處
于不安全狀態(tài),本質(zhì)安全缺失。
危險(xiǎn)區(qū)域重大危險(xiǎn)作業(yè)管理嚴(yán)重不到位。京隆發(fā)電公司未制定油區(qū)檢修動(dòng)火作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案,未對(duì)京
隆項(xiàng)目部進(jìn)行專項(xiàng)任務(wù)布置和專項(xiàng)安全技術(shù)交底。京隆項(xiàng)目部和鍋爐班未進(jìn)行油區(qū)檢修動(dòng)火作業(yè)危害辨識(shí)和風(fēng)
險(xiǎn)評(píng)估,未制定安全技術(shù)措施。
安全教育培訓(xùn)不到位。陳千萬(wàn)等5人以及油區(qū)運(yùn)行值班人員嚴(yán)重違反油區(qū)安全管理規(guī)定,違章作業(yè),缺少基本
的安全意識(shí)和技能。
京隆項(xiàng)目部?jī)?nèi)部管理混亂,工作溝通匯報(bào)機(jī)制嚴(yán)重缺失,未能采取有效監(jiān)管。
京隆發(fā)電公司未對(duì)京隆項(xiàng)目部實(shí)施有效監(jiān)管,日常安全監(jiān)督檢查不到位,“以包代管”。
從案例看,檢修作業(yè)人員、班組長(zhǎng)、運(yùn)行人員、項(xiàng)目管理、設(shè)備管理等多道屏障被擊破。
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案例:神頭京隆項(xiàng)目部油罐爆炸人員死亡事故。
#1油罐
#2油罐
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案例:神頭京隆項(xiàng)目部油罐爆炸人員死亡事故。
頂部平臺(tái)
量油孔
液壓呼吸閥
光纖液位儀
機(jī)械呼吸閥
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(七)倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織
今
淺
題時(shí)我
重工
步網(wǎng)
又
的
在薄弱環(huán)節(jié)的體系
微杜漸、防患于未然。
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案例:關(guān)上你的窗簾
據(jù)說(shuō)美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)有名的杰弗遜紀(jì)念大廈,因年深日久,墻面出現(xiàn)裂紋。
為能保護(hù)好這幢大廈,有關(guān)專家進(jìn)行了專門研討,并設(shè)計(jì)了一套套復(fù)雜而又詳
盡的維護(hù)方案。
最初大家認(rèn)為損害建筑物表面的元兇是侵蝕的酸雨。專家們進(jìn)一步研究,
卻發(fā)現(xiàn)墻體侵蝕最直接的原因:
是每天沖洗墻壁所含的清潔劑對(duì)建筑物有酸蝕作用。
而每天為什么要沖洗墻壁呢?因?yàn)閴Ρ谏厦刻於加写罅康镍B(niǎo)糞。
為什么會(huì)有那么多鳥(niǎo)糞呢?因?yàn)榇髲B周圍聚集了很多燕子。
為什么會(huì)有那么多燕子呢?因?yàn)閴ι嫌泻芏嘌嘧訍?ài)吃的蜘蛛。
為什么會(huì)有那么多蜘蛛呢?因?yàn)榇髲B四周有蜘蛛喜歡吃的飛蟲(chóng)。
為什么有這么多飛蟲(chóng)?
因?yàn)轱w蟲(chóng)在這里繁殖特別快。
因?yàn)橥砩祥_(kāi)著的窗光線充足,大量飛蟲(chóng)聚集在此,超常繁殖
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(八)核安全能接受持續(xù)的檢驗(yàn)
自我評(píng)估
獨(dú)立監(jiān)督
對(duì)安全文化的效果進(jìn)行
要重視由質(zhì)保人員、獨(dú)
定期分析評(píng)估,并作為
立評(píng)估人員、本電廠員
持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。
工和外部獨(dú)立監(jiān)察人員
(不對(duì)此項(xiàng)工作負(fù)責(zé)的
組織要始終對(duì)所有反映
部門和人員)所提供的
運(yùn)行績(jī)效可能下降的指
核安全方面的建議和感
標(biāo)保持警覺(jué),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則
受。
立即響應(yīng)。
綜合運(yùn)用自我評(píng)估和獨(dú)立監(jiān)管這兩種方式并對(duì)兩者的關(guān)系進(jìn)
行協(xié)調(diào),依據(jù)實(shí)際情況及經(jīng)驗(yàn)反饋及時(shí)調(diào)整兩者的主次順序,靈
活搭配,實(shí)現(xiàn)對(duì)核安全的持續(xù)改進(jìn)。
例: Vogt le電站相關(guān)經(jīng)驗(yàn)
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策劃程序修正卓越
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核安全文化思維方式:
安全第一
抓好過(guò)程
注意細(xì)節(jié)
追求卓越
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任何風(fēng)險(xiǎn)都可以控制
任何違章都可以預(yù)防
任何事故都可以避免
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謝謝!
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