?

設(shè)備交出單位負責項目欄

交出設(shè)備單位：

交出設(shè)備名稱：

檢修作業(yè)內(nèi)容：

設(shè)備內(nèi)主要介質(zhì)：

作業(yè)時間：??? 年??? 月??? 日起至???? 年??? 月??? 日止

設(shè)備隔絕安全措施：

確認人簽字：

審批人：??????????????????????????????? 年??? 月??? 日

?

?

檢修單位負責項欄中

檢修單位：

檢修項目負責人：

檢修作業(yè)監(jiān)護人：

作業(yè)中可能產(chǎn)生的有害物質(zhì)：

?

檢修作業(yè)安全措施（包括搶救后備措施）：

?

審批人：

分析項目

合格標準

分析數(shù)

氧含量

取樣時間

取樣部位

分析人

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終審審批：

????????????????????????????????????? 審批簽字：???? 年?? 月?? 日