2020年11月20日15時55分許，瀘州市納溪區(qū)大渡口鎮(zhèn)平橋村5社（現(xiàn)為鳳凰湖村15社）發(fā)生一起游玩人員落水淹溺事故，致3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約350萬元。

事故發(fā)生后，市委書記楊林興（時任市長）和時任市委書記劉強高度重視，分別作出重要批示，要求全力救援，妥善處理善后，盡快查明事故原因，依法嚴肅追責問責，舉一反三嚴防類似事故再次發(fā)生。并指派副市長馬宗慧率市應急局、市公安局、市文化廣電旅游局等部門負責人立即趕赴現(xiàn)場指導應急處置。納溪區(qū)人民政府啟動突發(fā)事件應急預案，區(qū)政府主要領導率相關部門趕赴現(xiàn)場進行處置。目前，事故善后已妥善處理，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，市政府成立由市政府副秘書長陳光明任組長，市應急局、市公安局、市文化廣電旅游局、市總工會以及納溪區(qū)人民政府組成的納溪區(qū)大渡口鎮(zhèn)平橋村“11·20”較大淹溺事故調查組，邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院派員參加事故調查。

按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調閱資料、調查詢問、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，分析認定了事故性質和責任，提出了對責任人員、責任單位的處理建議以及整改措施。

一、基本情況

（一）瀘州恒越研學拓展管理有限公司情況。

2019年8月，自然人趙世平（占股50%）、陳正芳（占股17%）、徐敏（占股8%）和瀘州市納溪區(qū)牧滋元生態(tài)農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱牧滋元公司。以租賃平橋村的80畝土地經(jīng)營權作價入股，占股25%），投資設立瀘州恒越研學拓展管理有限公司（以下簡稱恒越公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91510503MA68WXT04M，法定代表人：趙世平。經(jīng)營范圍：夏令營研學拓展、冬令營研學拓展、青少年素質拓展等。趙世平全面負責經(jīng)營管理，牧滋元公司法定代表人劉洋（以下稱大劉洋）作為出資人代表，參與恒越公司研學拓展基地建設和日常經(jīng)營管理。

2019年11月，恒越公司聘用劉洋（以下稱小劉洋）為現(xiàn)場經(jīng)理，統(tǒng)籌研學拓展基地經(jīng)營活動并具體承接和實施帶團游玩，教練尹運錢具體負責拓展訓練和少數(shù)帶團游玩，兼職安全員張澤林具體負責拓展設施巡查、維護保養(yǎng)和經(jīng)營活動的后勤保障。尹運錢和張澤林由小劉洋直接領導管理。

（二）恒越公司拓展設施建設及運營情況。

2019年7月至2020年1月，恒越公司共投入資金約140萬元，在研學拓展基地先后建設“彩虹云梯”（也稱空中吊橋）、“同心橋”、“水上側攀網(wǎng)”等拓展設施。其中“水上側攀網(wǎng)”、“同心橋”、“緬甸橋”、“飛奪瀘定橋”由趙世平和大劉洋共同決定雇用張?zhí)斐傻犬數(shù)孛窆ぷ孕薪ㄔO。事故“水上側攀網(wǎng)”位于平橋河灣拐坨處（見圖1）。

圖1 事故“水上側攀網(wǎng)”地理位置

2020年2月至11月，納溪區(qū)文化廣電旅游局、大渡口鎮(zhèn)人民政府多次對恒越公司研學拓展基地開展檢查，發(fā)現(xiàn)“彩虹云梯”、“水上側攀網(wǎng)”等設施建設手續(xù)不齊全且未經(jīng)驗收，要求恒越公司不得投入使用。除受新冠疫情影響的2月至4月外，恒越公司一直將“彩虹云梯”、“水上側攀網(wǎng)”等設施投入運營。10月，區(qū)文化廣電旅游局對“彩虹云梯”采取掛鎖措施后，大劉洋決定不再接待散客，繼續(xù)接待團隊游客，并告知小劉洋、尹運錢和張澤林。事故發(fā)生當天，恒越公司正在組織實施2批團體游客的游玩活動。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況。

事故現(xiàn)場位于納溪區(qū)大渡口鎮(zhèn)平橋村5社（現(xiàn)為鳳凰湖村15社）平橋河灣拐坨處，該處河流呈東南—西北流向，河面寬27.8m，水深2.36m，水流平緩。

發(fā)生事故的“水上側攀網(wǎng)”采用上、下兩根鋼索（均為Φ16mm）固定，橫跨平橋河，長度為40.7m。東北、西南岸分別建有10m2砼平臺，各預埋1個門型固定架（高2米，頂端左右兩側各焊接1個鋼環(huán)），底部外側各預埋1個鋼環(huán)。側攀網(wǎng)上、下鋼索東北岸采用索具螺旋扣C型鉤（以下簡稱C型鉤）分別鉤掛在1#、3#鋼環(huán)上，西南岸采用U型鋼絲夾分別固定在5#、6#鋼環(huán)上。保險鋼索東北岸采用U型鋼絲夾固定在2#鋼環(huán)上，西南岸采用C型鉤鉤掛在4#鋼環(huán)上（見圖2、3）。

圖2 水上側攀網(wǎng)俯視示意圖

圖3 水上側攀網(wǎng)剖面示意圖

事故現(xiàn)場，側攀網(wǎng)鋼索和保險鋼索均未斷裂，采用鋼絲夾與鋼環(huán)固定的均連接完好，采用C型鉤與鋼環(huán)鉤掛的，C型鉤均呈110°開口狀態(tài)。保險鋼索上有18副安全繩及滑輪（見圖4）。

圖4 事發(fā)索具螺旋扣C型鉤呈拉開狀態(tài)

（四）檢測鑒定及力學分析情況。

委托成都產(chǎn)品質量檢驗研究院有限責任公司對未使用的同規(guī)格型號C型鉤的破壞載荷和3個事故C型鉤鉤首螺桿學性能（包括抗拉強度）進行檢測，出具的《鑒定意見書》（編號：ASFA120W00034）鑒定意見為：所送鎖具螺旋扣（完好樣）的破壞荷載為30.8kN，3個變形鎖具螺旋扣鉤首（C型）螺桿部分實際屈服強度在407-420MPa，抗拉強度在469-479MPa。

委托西南交通大學和四川大學的專家對事故索具螺旋扣進行力學分析，出具的《水上側攀網(wǎng)索具螺旋扣力學分析報告》認定：在事發(fā)狀態(tài)下，18名游玩人員在側攀網(wǎng)上活動對C型鉤產(chǎn)生的拉力作用為33.14kN，已超過其破壞失效荷載30.8kN，C型鉤鉤頭已進入塑性變形狀態(tài)，并最終導致鉤頭與固定點鉤連作用失效。

（五）事發(fā)地氣象、環(huán)境、地震情況。

瀘州市公共氣象服務中心提供的氣象數(shù)據(jù)顯示，事故區(qū)域事發(fā)當天天氣晴朗，15時至16時最大風速為6.5m/s。

詢問現(xiàn)場人員及現(xiàn)場勘驗確認，事故區(qū)域事發(fā)當天未發(fā)生山體滑坡、泥石流、洪水等災害。經(jīng)查詢“中國地震臺網(wǎng)”，事故區(qū)域事發(fā)當天未發(fā)生地震。

（六）死者基本情況。

1.夏逢娟，女，27歲，瀘州市江陽區(qū)反斗匯玩具有限公司員工?！端拇ǚ扑固厮痉ㄨb定所司法鑒定意見書》（川菲司鑒所〔2020〕病鑒字第332號）鑒定意見：夏逢娟死因符合溺死。

2.吳開平，女，35歲，瀘州市江陽區(qū)反斗匯玩具有限公司員工?！端拇ǚ扑固厮痉ㄨb定所司法鑒定意見書》（川菲司鑒所〔2020〕病鑒字第333號）鑒定意見：吳開平死因符合溺死。

3.候爵，男，30歲，瀘州市星際傳奇娛樂有限公司員工?！端拇ǚ扑固厮痉ㄨb定所司法鑒定意見書》（川菲司鑒所〔2020〕病鑒字第334號）鑒定意見：侯爵死因符合溺死。

二、事故經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2020年11月中旬，瀘州市星際傳奇娛樂有限公司和關聯(lián)經(jīng)營的瀘州市江陽區(qū)反斗匯玩具有限公司計劃分兩批開展“團建”活動，活動牽頭人羅瓊與恒越公司小劉洋電話聯(lián)系，由恒越公司承接該活動。

11月19日11時許，第一批游玩人員16人到達恒越研學拓展基地，小劉洋帶領該批人員游玩了“彩虹云梯”（翻越欄桿進入）、“同心橋”、“水上側攀網(wǎng)”等設施。

11月20日11時許，第二批游玩人員18人到達恒越研學拓展基地，小劉洋帶領該批人員游玩了射箭、“彩虹云梯”等設施。15時左右，按計劃游玩“同心橋”后，16人從西南岸、2人從東北岸自行系掛安全繩相繼攀上“水上側攀網(wǎng)”。15時55分許，東北岸側攀網(wǎng)鋼索的C型鉤和西南岸保險鋼索的C型鉤被拉開，C型鉤從鋼環(huán)中滑出，18人連同側攀網(wǎng)落入河中。

（二）事故應急處置及救援情況。

1.事故信息接報及應急處置情況。

事故發(fā)生后，游玩人員、小劉洋立即自救互救，恒越公司和牧滋元公司員工、附近村民以及其他游玩人員聞訊先后開展救援。16時17分，大渡口鎮(zhèn)接報后立即組織公安干警、鎮(zhèn)村干部趕赴現(xiàn)場救援。16時20分，鎮(zhèn)政府值班室向納溪區(qū)委區(qū)政府值班室電話報告。納溪區(qū)政府主要領導立即率區(qū)應急、公安、文化廣電旅游、衛(wèi)健等部門負責人趕往現(xiàn)場進行應急救援處置，同時區(qū)委區(qū)政府值班室電話報告市委市政府值班室。

16時35分，市應急局接到事故報告后，于16時50分電話報告市委市政府和省應急廳，17時45分書面報告市委市政府和省應急廳。

市委市政府接報后，市委書記楊林興（時任市長）和時任市委書記劉強高度重視，分別作出批示，并指派副市長馬宗慧率市應急、公安、文化廣電旅游等相關部門負責人及時趕赴現(xiàn)場指導應急處置。

2.醫(yī)療救治及善后處理情況。

11月20日15時56分，“120”接報后指派納溪區(qū)人民醫(yī)院前往事故現(xiàn)場開展急救。16時17分，醫(yī)生到達現(xiàn)場后立即對落水人員進行搶救，現(xiàn)場確認侯爵、吳開平、夏逢娟死亡，傷者李小君立即送往西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療。

納溪區(qū)人民政府成立綜合協(xié)調、信訪維穩(wěn)、輿情防控、善后處置工作組和傷者醫(yī)療專家組，“一對一”做好死者善后處置事宜。12月5日，善后處理完畢，傷者已康復出院，當?shù)厣鐣€(wěn)定。

3.事故應急處置評估結論。

納溪區(qū)和大渡口鎮(zhèn)人民政府應急響應及時，現(xiàn)場處置得當，善后工作處理有序，但也暴露出涉險人員自救互救能力不足。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

游玩人員在攀爬水上側攀網(wǎng)過程中，人員和側攀網(wǎng)的荷載以及晃動產(chǎn)生的動荷載超過C型鉤的破壞失效荷載，C型鉤被拉開，側攀網(wǎng)及游玩人員落水，落水人員受側攀網(wǎng)和安全帶約束自救困難，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因。

1.瀘州恒越研學拓展管理有限公司，未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。未建立安全生產(chǎn)管理制度和責任體系，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓，未開展安全風險辨識評估和事故隱患排查治理；未經(jīng)批準擅自建設拓展設施且未經(jīng)驗收投入運營，側攀網(wǎng)采用的C型鉤與固定點鉤連方式不符合國家標準；未取得旅游經(jīng)營許可，以經(jīng)營拓展活動為名行旅游經(jīng)營活動之實；拒不執(zhí)行監(jiān)管部門責令停用相關設施的指令，繼續(xù)接待團體游客；帶隊人員未取得導游資格，未有效告知游客安全注意事項，未正確組織實施安全風險較大的游玩活動。

2.納溪區(qū)有關部門及屬地政府履職不到位。

（1）納溪區(qū)文化廣播電視和旅游局，作為旅游經(jīng)營活動主管部門，未有效督促恒越公司執(zhí)行停用相關設施的指令；對恒越公司非法經(jīng)營旅游活動的問題失察。

（2）納溪區(qū)教育和體育局，作為體育領域安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，對恒越公司建設的相關設施未執(zhí)行國家強制性標準的問題失察，未對恒越公司安全生產(chǎn)工作開展監(jiān)督檢查。

（3）大渡口鎮(zhèn)人民政府，負有安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責，未有效督促恒越公司執(zhí)行相關部門下達的停用相關設施的指令；對恒越公司改變土地用途的行為失察失管。

（三）事故性質。

調查認定，納溪區(qū)大渡口鎮(zhèn)平橋村“11·20”較大淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關追究刑事責任人員。

1.劉洋，恒越公司現(xiàn)場經(jīng)理。未取得導游資格開展相關執(zhí)業(yè)活動；指使他人砸開“彩虹云梯”掛鎖，未執(zhí)行監(jiān)管部門責令停用相關設施的指令，繼續(xù)接待團體游客；未有效告知游客安全注意事項，未正確組織實施安全風險較大的游玩活動。對事故發(fā)生負直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

2.劉洋，牧滋元公司法定代表人，代表牧滋元公司參與恒越公司經(jīng)營管理。未經(jīng)批準擅自建設拓展設施且未經(jīng)驗收投入運營；拒不執(zhí)行監(jiān)管部門責令停用相關設施的指令，擅自決定繼續(xù)接待團體游客；安排未取得導游資格的人員接待團體游客。對事故發(fā)生負直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

3.趙世平，恒越公司法定代表人。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育和培訓，未有效督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未經(jīng)批準擅自建設拓展設施且未經(jīng)驗收投入運營；未制止繼續(xù)使用被責令停用的相關設施接待團體游客的行為；安排未取得導游資格的人員接待團體游客。對事故發(fā)生負直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.瀘州恒越研學拓展管理有限公司，未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負主要管理責任，建議由瀘州市應急管理局給予罰款的行政處罰并納入聯(lián)合懲戒。

2.張澤林，恒越公司兼職安全員。未組織擬訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓，未有效排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止繼續(xù)使用被責令停用的相關設施接待團體游客的行為。對事故發(fā)生負重要管理責任，建議由瀘州市應急管理局給予罰款的行政處罰。

3.李程熙，牧滋元公司總經(jīng)理助理、現(xiàn)場負責人，實際參與恒越公司安全生產(chǎn)管理。未有效督促檢查恒越公司安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未制止繼續(xù)使用被責令停用的相關設施接待團體游客的行為。對事故發(fā)生負重要管理責任，建議由瀘州市應急管理局給予罰款的行政處罰。

（三）屬地政府和有關部門的處理建議。

納溪區(qū)文化廣電旅游局未有效督促恒越公司執(zhí)行停用相關設施的指令，對恒越公司非法經(jīng)營旅游活動的問題失察；納溪區(qū)教育和體育局對恒越公司建設的相關設施未執(zhí)行國家強制性標準的問題失察，未對恒越公司安全生產(chǎn)工作開展監(jiān)督檢查；大渡口鎮(zhèn)人民政府未有效督促恒越公司執(zhí)行相關部門下達的停用相關設施的指令，對恒越公司改變土地用途的行為失察失管。事故調查組已于2021年5月27日將上述問題線索移送市紀委監(jiān)委，建議由市紀委監(jiān)委調查處理，并將調查處理情況抄告市安全生產(chǎn)委員會辦公室，責成上述部門和政府向納溪區(qū)人民政府作出深刻書面檢查并切實整改。

建議由納溪區(qū)紀委監(jiān)委向區(qū)文化廣電旅游局、教育和體育局、林業(yè)竹業(yè)局和大渡口鎮(zhèn)人民政府發(fā)放紀檢建議書，督促厘清職責、完善制度、落實有效監(jiān)管。

納溪區(qū)人民政府，對區(qū)屬相關部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位的問題失察，建議責成其向瀘州市人民政府作出深刻書面檢查。

上述政府和有關部門的書面檢查報市紀委監(jiān)委和市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

五、事故防范及整改措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。各級人民政府、部門、園區(qū)和企業(yè)要認清當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)的系列重要論述，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會及省委十一屆九次全會精神，嚴格落實國省市關于安全生產(chǎn)的安排部署，認真汲取事故教訓，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，堅持“人民至上、生命至上”理念，積極防范化解安全風險，堅決扛起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

（二）嚴格落實屬地監(jiān)管責任。納溪區(qū)黨委政府在推進“全域旅游”發(fā)展戰(zhàn)略中，要加強頂層設計，嚴格執(zhí)行國土空間利用、項目規(guī)劃、建設審批等規(guī)定，把好源頭關口，防止“遍地開花”、無序發(fā)展；要針對景區(qū)、平臺經(jīng)濟發(fā)展出現(xiàn)的新業(yè)態(tài)、多業(yè)態(tài)，按照“三管三必須”和“屬性相近”原則明確主管部門，厘清監(jiān)管職責，落實監(jiān)管責任；要針對現(xiàn)有景區(qū)景點點多面廣、建設水平參差不齊、經(jīng)營業(yè)主業(yè)態(tài)多、安全管理水平普遍較低的特點，實體化運作景區(qū)景點管理主體。區(qū)政府要針對事故暴露出的問題，組織有關部門單位對全區(qū)旅游景區(qū)、景點（含鄉(xiāng)村旅游、家庭農(nóng)場）等開展全面徹底的隱患排查，特別是對各類游玩設施設備的勘察設計、建設施工、竣工驗收、交付使用等環(huán)節(jié)是否符合國家標準行業(yè)標準的強制性規(guī)定進行全方位、全流程、全要素的排查整治，確保旅游領域安全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要嚴格落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，在“后半篇文章”改革中，配齊配強安全監(jiān)管力量，加強監(jiān)管能力建設，健全監(jiān)管執(zhí)法機制，加強與區(qū)有關部門的協(xié)調配合，確保對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位管得住、管得好。

（三）強化部門監(jiān)管責任。自然資源、城鄉(xiāng)建設、文化旅游、教育體育、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、水務、林業(yè)等部門要在旅游項目規(guī)劃、用地、立項、設計、建設、驗收中嚴格審核審批，建立健全旅游新業(yè)態(tài)、多業(yè)態(tài)監(jiān)管措施，實施旅游項目全鏈條監(jiān)管；要擰緊責任鏈條，既要加強源頭把關，更要加強事中事后監(jiān)管；旅游領域相關監(jiān)管部門要加強協(xié)調配合，建立協(xié)作機制，暢通信息共享；文化旅游部門要牽頭開展聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法，較真逗硬，切實糾正“只檢查不執(zhí)法、只執(zhí)法不處罰、只處罰不整改”和“反復檢查、反復整改、問題反復存在”的問題，形成嚴管重罰高壓態(tài)勢，構建齊抓共管工作格局。

（四）壓實經(jīng)營業(yè)主主體責任。拓展運動、鄉(xiāng)村旅游、生態(tài)農(nóng)業(yè)觀光、森林公園、水上游樂場所等經(jīng)營業(yè)主，要依法依規(guī)并按行業(yè)最高標準建設相關設施，嚴格驗收程序和標準，合法合規(guī)開展相關經(jīng)營活動；要針對從業(yè)人員流動性大、科學文化素質參差不齊等特點，狠抓安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全知識，掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和事故應急處置措施；要健全安全生產(chǎn)管理機構，配備安全生產(chǎn)管理人員，健全落實全員安全生產(chǎn)責任制，落實常態(tài)化的風險辨識管控和事故隱患排查治理，嚴格執(zhí)行屬地政府和有關部門的監(jiān)管指令，做到不合規(guī)不建設、不安全不經(jīng)營。

（五）全面防范化解安全風險。各級政府、部門、園區(qū)和有關單位要以安全生產(chǎn)清單制管理為抓手，扎實開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動集中攻堅、“創(chuàng)安2021”監(jiān)管執(zhí)法專項行動和“兩個專項行動”，摸清底數(shù)，做到底數(shù)清、情況明、管得住，指導督促生產(chǎn)經(jīng)營單位全面辨識管控風險，動態(tài)查找整改事故隱患。特別是?；⒌V山、建設施工、道路交通、消防、城鎮(zhèn)燃氣等重點行業(yè)領域和有限空間、涉爆粉塵、“散亂污”小作坊、小加工、小制作等事故多發(fā)易發(fā)場所，要進行拉網(wǎng)式、全覆蓋的排查整治，按照“取締一批、整治一批、提升一批”的要求，切實提升相關生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)主的安全生產(chǎn)水平。要扎實開展安全宣傳“五進”活動，提升廣大市民的安全防范意識和自救互救能力。