2019年6月29日上午8點(diǎn)30分左右，來賓市惠來工程技術(shù)有限責(zé)任公司承建的甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路工程項(xiàng)目發(fā)生一起施工人員進(jìn)入電桿基井導(dǎo)致窒息溺亡事故。事故造成兩名施工人員死亡。

事故發(fā)生后，來賓市工業(yè)園區(qū)管委根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《來賓市人民政府關(guān)于授權(quán)來賓市工業(yè)園區(qū)管理委員會對“6.29”事故依法組織開展調(diào)查的批復(fù)》（來政函〔2019〕128號）等法律、法規(guī)及文件要求，成立了事故調(diào)查組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，初步查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，對事故性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，并提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.來賓市惠來工程技術(shù)有限責(zé)任公司（項(xiàng)目施工承建單位，以下簡稱“惠來公司”）。成立日期：2004年8月3日。統(tǒng)一社會信用代碼：91451300763097509X ；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：林國星；注冊資本：2667.69萬；營業(yè)期限自：2004年8月3日營業(yè)期限至：核準(zhǔn)日期：2019年3月15日；登記狀態(tài)：存續(xù)；住所：來賓市新僑路1號麗園雅境小區(qū)第1棟203號房；經(jīng)營范圍：輸變電工程專業(yè)承包貳級；城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級；承裝（修、試）電力設(shè)施承裝類三級、承修類三級、承試類三級；電力行業(yè)工程設(shè)計(jì)（送電工程、變電工程）專業(yè)丙級；電力工程施工總承包；售電業(yè)務(wù)等。

2.廣西河池恒泰勞務(wù)服務(wù)有限公司（項(xiàng)目施工勞務(wù)分包單位，以下簡稱“恒泰勞務(wù)公司”）。成立日期：2012年9月17日。統(tǒng)一社會信用代碼：91451200054362269Y ，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：鄧華春；注冊資本：200萬；核準(zhǔn)日期：2019年6月5日；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；住所：河池市金城江區(qū)解放東路181號；經(jīng)營范圍：提供勞務(wù)派遣服務(wù)、勞務(wù)分包、架線作業(yè)分包、水暖電安裝專業(yè)分包、機(jī)械設(shè)備、建筑材料（除木材外）、五金交電、機(jī)電設(shè)備安裝及維修等。

（二）工程基本情況

工程名稱：《良塘-橋鞏 35KV? 線路工程等2個(gè)工程》甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路標(biāo)段。

承建方: 來賓市惠來工程技術(shù)有限責(zé)任公司。

勞務(wù)分包方：廣西河池恒泰勞務(wù)服務(wù)有限公司。

來賓市惠來工程技術(shù)有限責(zé)任公司

通過公開競標(biāo)，于 2016年10月8日與來賓供電局簽訂了《良塘-橋鞏35KV線路工程等2個(gè)工程》的施工合同。2018年12月21日，惠來公司將此工程勞務(wù)分包給河池恒泰勞務(wù)公司，并簽訂了《電網(wǎng)建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》。

工程分包工作內(nèi)容：良塘-橋鞏35KV線路工程等2個(gè)工程，內(nèi)容包括甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路工程（新建架空線路全長3.916KM，新建鐵塔37基、新立電桿6基的施工）。工作內(nèi)容為施工圖紙范圍內(nèi)本體工程的基礎(chǔ)、桿塔、線路安裝、調(diào)試工程及改擴(kuò)建基站負(fù)荷轉(zhuǎn)移工程等?；輥砉矩?fù)責(zé)組織物料、施工建設(shè)，恒泰勞務(wù)公司負(fù)責(zé)提供勞務(wù)。

經(jīng)查，甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路標(biāo)段，已在來賓市發(fā)改委核準(zhǔn)備案，項(xiàng)目辦理了相關(guān)可研、規(guī)劃和施工許可手續(xù)。勞務(wù)分包公司具有架線工程作業(yè)分包、勞務(wù)分包專業(yè)資質(zhì)，事故發(fā)生前，該工程處于在建階段。承建方惠來公司具有輸變電工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)，該公司獲得項(xiàng)目承包后與恒泰勞務(wù)公司簽訂勞務(wù)合同。恒泰勞務(wù)公司指派蔣國柱為施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，并辦理項(xiàng)目施工的相關(guān)手續(xù)，劉承壽負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工。之后劉承壽找來吳天正、付永忠、陳家興和陳德立等人與恒泰勞務(wù)公司簽訂用工協(xié)議承接勞務(wù)工作。

（三）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生于項(xiàng)目1號電桿基礎(chǔ)井（位于來賓市鳳凰工業(yè)園，興業(yè)路與前進(jìn)路交叉口東北側(cè)路旁）。該電桿井為豎立式坑井 ，井口直徑1.5米，井深12米，井內(nèi)壁設(shè)有鋼筋籠，井底有深約0.5米的積水。作業(yè)人員可通過井內(nèi)壁的鋼筋籠攀爬到井底。經(jīng)核實(shí)事故現(xiàn)場無視頻監(jiān)控覆蓋，據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)及相關(guān)證人證言，當(dāng)時(shí)電桿基礎(chǔ)井周圍設(shè)置有安全警戒圍擋，有“小心坑洞”的標(biāo)識，井口用木板封蓋。經(jīng)檢測，1號電桿基礎(chǔ)井內(nèi)屬于嚴(yán)重缺氧環(huán)境，現(xiàn)場抽取井內(nèi)氣體樣品檢測：井下3米氧氣含量約為12%，井下水面氧氣含量約為8%（正常值為21%）?，F(xiàn)場有缺氧合并溺水情況特征。

1號電桿井現(xiàn)場圖片：

（當(dāng)天事故發(fā)生后現(xiàn)場拍攝）

二、事故的經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月29日8時(shí)許，施工隊(duì)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉承壽在未報(bào)計(jì)劃未得到惠來公司同意的情況下，組織吳天正、付永忠、陳家興和陳德立到項(xiàng)目1號電桿基礎(chǔ)井現(xiàn)場，做次日施工物料準(zhǔn)備工作（因?yàn)榘惭b電桿地腳螺栓的固定模板應(yīng)于當(dāng)天下午到貨，準(zhǔn)備于次日安裝）。由于之前在該井施工過程中有一個(gè)鋼筋箍外箍掉到井底，到現(xiàn)場后，負(fù)責(zé)綁鋼筋箍的施工人員付永忠要求下井把鋼筋外箍撿上來，在向劉承壽報(bào)告并得到同意后，付永忠下井揀鋼筋箍，當(dāng)時(shí)劉承壽離井口約4米處用手機(jī)發(fā)信息，未發(fā)現(xiàn)付永忠不綁安全繩下井。付永忠下井大約 9 米深時(shí)，手還沒有抓到鋼筋外箍，就開始往井口方向攀爬，爬至離井口約 3 米的位置，就爬不動了，雙手抓住井壁的鋼筋。當(dāng)時(shí)陳德立問他：“怎么回事？”他講:“不要了。”隨后付永忠在離井口約 3 米的位置停留約幾秒，頭往后仰掉下井底。在現(xiàn)場的吳天正見付永忠掉入深井后，慌亂中救人心切，在未向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告，未經(jīng)同意，未綁安全繩的情況下入井施救，當(dāng)吳天正下到深井水面位置，將付永忠抱起來幾秒后，兩個(gè)人同時(shí)跌落到水里。

（二）應(yīng)急救援情況

得知付永忠、吳天正下井遇險(xiǎn)后，劉承壽即安排陳家興下井救人，當(dāng)陳家興入進(jìn)入井內(nèi)幾米時(shí)，對井上人員說：“不得了，下面缺氧了”，其停留幾秒后開始向井口攀爬，往上攀爬過程中體力不支，陳德立和劉承壽緊急將其拉出井口，在井口旁邊休息幾分鐘后，陳家興恢復(fù)正常?；艁y中，劉成壽指示陳家興打110電話報(bào)警并報(bào)120急救，然后自己綁上安全繩下井救人，當(dāng)下至離井口2至3米時(shí)發(fā)現(xiàn)下面缺氧，陳家興、陳德立即刻把他拉出井外。

當(dāng)天8：30時(shí)，來賓市來華公安分局八一派出所接到陳家興報(bào)警電話后立即報(bào)119接警中心請求援助。8：45時(shí)許，110及120救護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場處置。9：20時(shí)許，119救援隊(duì)伍到達(dá)事故現(xiàn)場，于9：55時(shí)許，成功將付永忠、吳天正救出并實(shí)施急救，10：07時(shí)許，經(jīng)搶救無效，付永忠、吳天正當(dāng)場死亡。

（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況。

（1）付永忠，男，48歲，身份證號45262819XXXXXX2111，廣西凌云縣人，廣西河池恒泰勞務(wù)服務(wù)有限公司雇傭的工作人員，作業(yè)過程中死亡。經(jīng)來賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院鑒定，死亡原因?yàn)槟缢ㄉ罹鳂I(yè)過程中）。

（2）吳天正，男，31歲，身份證號45262819XXXXXX031X，廣西凌云縣人，廣西河池恒泰勞務(wù)服務(wù)有限公司雇傭的工作人員，作業(yè)救援中死亡。經(jīng)來賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院鑒定，死亡原因?yàn)槟缢ㄉ罹仍^程中）。

2.經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失主要為善后處置費(fèi)用215.37萬元（惠來公司先行墊付）；工期延誤、整改、材料等費(fèi)用造成間接經(jīng)濟(jì)損失約1.12萬元。

三、應(yīng)急處置評價(jià)

調(diào)查認(rèn)為：事故發(fā)生時(shí)項(xiàng)目現(xiàn)場人員救援操作錯(cuò)誤，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，110、120、119等應(yīng)急救援力量接報(bào)后能全力科學(xué)施救，但由于缺氧溺水時(shí)間較長，最終導(dǎo)致付永忠、吳天正搶救無效當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后，惠來公司能及時(shí)向事故發(fā)生地政府相關(guān)職能部門匯報(bào)并開展應(yīng)急處置工作，對死者家屬安撫和事故理賠工作及時(shí)到位。園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和園區(qū)應(yīng)急局、鳳凰工業(yè)園管理辦指導(dǎo)事故善后處置方法得當(dāng)、措施有力，確保了社會穩(wěn)定。

四、事故的原因和性質(zhì)

調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘查，提取了相關(guān)證據(jù)資料，調(diào)查詢問相關(guān)人員，測定分析井下氣體成分，查明了事故原因，初步認(rèn)定了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

恒泰勞務(wù)公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人劉承壽未報(bào)計(jì)劃未經(jīng)同意違規(guī)組織施工，現(xiàn)場作業(yè)人員付永忠違章作業(yè)，吳天正違規(guī)施救，是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

經(jīng)調(diào)查，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉承壽違反了相關(guān)規(guī)定，一是未嚴(yán)格實(shí)行來賓供電局的無計(jì)劃不派工、無方案不施工、無監(jiān)護(hù)不開工的“三無三不”作業(yè)審批制度，擅自組織施工。二是忽視施工安全規(guī)范，在不具備安全條件下，同意付永忠下井“作業(yè)”，導(dǎo)致付永忠入井后缺氧落水溺亡。三是險(xiǎn)情發(fā)生后，未能及時(shí)制止吳天正無安全防護(hù)下井施救，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.承建方對分包方的安全監(jiān)督不到位。惠來公司作為承建方，安全管理職責(zé)履行不到位，未對承建項(xiàng)目分包方實(shí)施有效監(jiān)督管理，未進(jìn)行有效的安全技術(shù)交底、安全教育培訓(xùn)和安全檢查。對項(xiàng)目安全隱患辨識、排查和防控工作不到位，未組織開展有限空間作業(yè)培訓(xùn)，未向現(xiàn)場作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專業(yè)安全檢測設(shè)備、防護(hù)用具及救援器材。

2.勞務(wù)分包方安全管理混亂。恒泰勞務(wù)公司員工安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作不到位，未對員工進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓(xùn)，未組織開展事故應(yīng)急處置演練。項(xiàng)目施工現(xiàn)場未派駐專門安全員管理，未開展安全隱患排查，現(xiàn)場安全管理缺失。事故發(fā)生后應(yīng)急處置工作不到位，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

劉承壽，恒泰勞務(wù)公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，忽視施工作業(yè)制度，未實(shí)行來賓供電局的無計(jì)劃不派工、無方案不施工、無監(jiān)護(hù)不開工的“三無三不”作業(yè)審批制度，擅自組織施工；忽視施工安全規(guī)范，在不具備安全條件下，同意付永忠下井“作業(yè)”，導(dǎo)致付永忠入井后缺氧落水溺亡；險(xiǎn)情發(fā)生后，未能及時(shí)制止吳天正無安全防護(hù)下井施救，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第104條及有限空間安全作業(yè)規(guī)則,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位的行政處理建議

1.惠來公司。作為項(xiàng)目承建方，安全管理職責(zé)履行不到位，未對承建項(xiàng)目分包方實(shí)施有效監(jiān)督管理，未進(jìn)行有效的安全技術(shù)交底、安全教育培訓(xùn)和安全檢查。對項(xiàng)目安全隱患辨識、排查和防控工作不到位，未組織開展有限空間作業(yè)培訓(xùn)，未向現(xiàn)場作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專業(yè)安全檢測設(shè)備、防護(hù)用具及救援器材。違反《安全生產(chǎn)法》第38條、第40條、第41條、第42條、第46條、第78條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對惠來公司處以20萬元的罰款。

2.恒泰勞務(wù)公司。作為勞務(wù)分包方，恒泰勞務(wù)公司員工安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作不到位，未對員工進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓(xùn)，未組織開展事故應(yīng)急處置演練。項(xiàng)目施工現(xiàn)場未派駐專門安全員管理，未開展安全隱患排查，現(xiàn)場安全管理缺失。事故發(fā)生后應(yīng)急處置工作不到位，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。違反《安全生產(chǎn)法》第25條、第38條、第40條、第41條，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對恒泰勞務(wù)公司處以20萬元的罰款。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處理建議

1.林國星，惠來公司法定代表人。作為單位主要負(fù)責(zé)人，未對該工程實(shí)施有效監(jiān)督管理；未嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)及專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；未有效發(fā)現(xiàn)施工項(xiàng)目生產(chǎn)安全事故隱患；未督促各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。其對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其經(jīng)濟(jì)處罰，并進(jìn)行警示約談。

2.莫云輝，惠來公司總經(jīng)理，項(xiàng)目承包公司總經(jīng)理，生產(chǎn)工作、生產(chǎn)安全管理主要負(fù)責(zé)人，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其經(jīng)濟(jì)處罰，并進(jìn)行警示約談。

3.胡祖合，惠來公司項(xiàng)目經(jīng)理，未組織開展安全教育培訓(xùn)、及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患、制止和糾正違章作業(yè)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其經(jīng)濟(jì)處罰，并進(jìn)行警示約談。

4.鄧華春，恒泰勞務(wù)公司法定代表人。未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作。公司人員入職三級教育不到位，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場未指派專職安全員現(xiàn)場監(jiān)督，項(xiàng)目現(xiàn)場缺乏安全監(jiān)督管理，安全隱患排查工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其經(jīng)濟(jì)處罰。

5.蔣國柱，恒泰勞務(wù)公司施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，沒有組織項(xiàng)目作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，開展安全技術(shù)交底工作不到位，未及時(shí)排查項(xiàng)目實(shí)施過程中的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由恒泰公司進(jìn)行內(nèi)部處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

6.秦健彰，惠來公司甘鳳線安全員，負(fù)責(zé)安全質(zhì)量部全面工作，未按要求開展安全技術(shù)交底，未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并糾正施工方案中缺少有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案的問題，未有效督促外包方開展有限空間事故應(yīng)急處置演練工作，未有效督促外包方落實(shí)現(xiàn)場安全管理措施，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督檢查不到位責(zé)任，建議責(zé)成惠來公司作內(nèi)部處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

六、事故防范和整改措施建議

“6.29”事故，暴露了外包施工中安全管理方面存在的難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，教訓(xùn)十分深刻，為加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化外包工程安全管理工作及員工教育培訓(xùn)，嚴(yán)格管理作業(yè)現(xiàn)場安全操作，切實(shí)提高企業(yè)安全管理水平，防止類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下預(yù)防措施：

（一）惠來公司要立即組織開展一次全公司的安全警示專題教育，認(rèn)真汲取此次事故深刻教訓(xùn)；切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；健全工程中有限空間作業(yè)審批、識別制度，建立工程中有限空間臺賬，健全安全操作規(guī)程；同時(shí)嚴(yán)格管理承包項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全管理，杜絕工程“走流程、走手續(xù)”現(xiàn)象，要確保本單位安全管理責(zé)任落實(shí)到位。

（二）惠來公司應(yīng)立即充實(shí)安全管理機(jī)構(gòu)，配足專職安全管理人員；立即整改本單位承接的所有外包工程施工，逐一檢查是否存在違章操作現(xiàn)象,健全工程中有限空間作業(yè)審批、識別制度，建立工程中的有限空間臺賬，健全安全操作規(guī)程；確保本單位承接工程均消除安全隱患；落實(shí)對員工安全教育培訓(xùn)的規(guī)定，提高員工安全操作技能；加強(qiáng)在建項(xiàng)目的安全管理，采取有效措施防止事故發(fā)生。

（三）全區(qū)各企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對員工的安全教育培訓(xùn)和考核工作，進(jìn)一步提高員工的安全知識和安全防范意識，不斷提高員工安全技能；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，堅(jiān)決糾正生產(chǎn)中工人的違法違規(guī)行為；項(xiàng)目發(fā)包時(shí)，發(fā)包單位、承包單位要清醒地認(rèn)識到外包施工中安全管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)和盲點(diǎn)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，認(rèn)真厘清各自安全管理責(zé)任，全方位提升作業(yè)現(xiàn)場安全管理，堵塞安全管理漏洞和盲區(qū)，防患于未然，將企業(yè)安全管理提升到新的水平。