一、事故簡況
2021年6月20日約0834時，廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司經(jīng)營的“桂平順舟***”船裝載約1100噸石灰石由柳江武宣港區(qū)大仁作業(yè)區(qū)（新東運碼頭）開往深圳福永港，航行至黔江武宣長壽洲頭水域時，駕駛員陳**在船艉主甲板左舷落水死亡，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準用語標(biāo)示
AIS：船舶自動識別系統(tǒng)（Automatic Identificatiom System,簡稱“AIS”)，是一種新型的船舶助航設(shè)備，基本功能是將本船和他船的精確船位、航向、航速、轉(zhuǎn)向速度和最近船舶會船距離等動態(tài)信息和船名、呼號、船型、船長、船寬等靜態(tài)信息自動、定時播發(fā)，裝備有AIS設(shè)備的船舶可以自動接收到這些信息，在專用系統(tǒng)也能查閱裝備有AIS設(shè)備的船舶的實時和歷史動態(tài)信息。
主甲板：是指“上甲板”或“干舷甲板”的統(tǒng)稱。最上層自船首到船艉的連續(xù)甲板。其總縱彎矩大，并要承受甲板貨的負載和甲板上浪時的沖擊力,是各層甲板中最后的一層。為防止上浪，排除甲板積水，主甲板一般有弦弧、梁拱和排水孔。
三、調(diào)查取證情況
來賓海事局負責(zé)本起事故的調(diào)查，于6月22日成立事故調(diào)查組（名單見附件），調(diào)查組通過詢問相關(guān)人員,勘查事故現(xiàn)場,調(diào)閱船舶、船員資料，調(diào)查船舶所有人和經(jīng)營管理公司安全管理情況，調(diào)取當(dāng)?shù)貧庀笏馁Y料，查閱船舶事發(fā)前后AIS航行軌跡和事發(fā)前的CCTV視頻等方式獲得以下證據(jù)材料：詢問筆錄9份；現(xiàn)場勘查記錄3份；事故船現(xiàn)場照片1張；微信聊天記錄1份；船舶航行AIS軌跡截圖2份；船舶證書復(fù)印件7份；船員證書復(fù)印件3份；船旗國監(jiān)督檢查報告復(fù)印件1份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司《營業(yè)執(zhí)照》和《國內(nèi)水路運輸經(jīng)營許可證》復(fù)印件各1份；船舶安全管理責(zé)任書復(fù)印件1份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司制度或作業(yè)須知復(fù)印件12份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司培訓(xùn)記錄復(fù)印件3份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司檢查記錄復(fù)印件2份；桂平市港航管理所對公司整改通知書及檢查記錄表復(fù)印件各1份；貴港桂平海事處對公司安全和防污染監(jiān)督檢查表及監(jiān)督檢查問題清單復(fù)印件各1份氣象信息證明材料1份；水文信息證明材料1份；陳***死亡情況說明復(fù)印件1份。
（一）船舶資料
船舶名稱：桂平順舟***
船舶種類：干貨船
船體材料：鋼質(zhì)
總噸：589
凈噸：329
參考載重噸：A級航區(qū)1124噸，B級航區(qū)1172噸
總長：49.98米
型寬：10.80米
型深：3.50米
空船吃水（A級航區(qū)）/滿載吃水：0.550米/2.900米
空載/滿載排水量：193.920噸/1343.820噸
主機型號：WD615.C-24
主機功率：2×140KW
船舶登記號：100820001256
船舶識別號：CN20108959271
檢驗單位：廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗中心
船籍港：貴港
建造完工日期：2011年3月29日
建造地點：廣西平南縣
建造廠：平南縣武林港盛造船廠
船舶所有人：呂**，聯(lián)系電話：1877653****
地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)
經(jīng)營人：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司，法人代表：黃**
聯(lián)系電話：1860785****
經(jīng)營人地址：廣西桂平市西山鎮(zhèn)新崗村綠塘區(qū)（中環(huán)酒店旁）
（二）船舶狀況
1.船舶檢驗情況。
“桂平順舟***”船于2021年03月03日由廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗中心在平南港進行年度檢驗，檢驗情況是該輪安全設(shè)備、船舶結(jié)構(gòu)、機械電氣設(shè)備、無線電通訊設(shè)備等滿足相應(yīng)規(guī)范規(guī)程，處于適航狀態(tài)。2021年03月03日簽注了該船《內(nèi)河船舶適航證書》，適航有效期至2022年03月29日止。
2.船舶設(shè)備狀況。
據(jù)該船《內(nèi)河船舶檢驗證書簿》記載，該船已配備帶可浮救生索救生圈3只，帶自亮燈救生圈3只，救生衣10件；配備號笛（氣笛）一只；配備型號為FT-805B甚高頻無線電話2臺、FT-2800可攜式甚高頻無線電話2部、ZK-25WD對外擴音裝置1臺，且處于開啟狀態(tài)；配備“FT-8700”船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）1臺,且處于正常工作狀況；船上配備一艘附屬工作艇。
3.船舶登記情況。
該船于2020年08月07日在中華人民共和國貴港海事局取得《船舶所有權(quán)登記證書》，登記船舶所有人：呂**，地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)。
2020年08月28日在中華人民共和國貴港海事局取得《船舶國籍證書》，有效期自2020年08月28日起至2025年08月27日。
2020年08月31日在中華人民共和國貴港海事局取得《光船租賃登記證明書》，登記船舶承租人：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司??，起租日期2020年08月28日，終止日期2025年08月27日。
4.船籍國安全監(jiān)督檢查情況。
“桂平順舟***”船于2020年3月8日由中華人民共和國貴港平南海事處在平南港進行最近一次船籍國安全監(jiān)督檢查，共檢查出缺3個滅火器等12項缺陷。3月9日，經(jīng)中華人民共和國貴港平南海事處登船復(fù)查，除機艙油污水過多且雜物堆積、救生圈無船名標(biāo)識兩項缺陷完成整改外，其余缺陷未整改。（詳見圖1）
5.船舶裝載情況
事發(fā)時，“桂平順舟***”船裝載石灰石約1100噸，船艏吃水3.00米，船舯2.95米，船艉2.80米，船舶裝載平衡。（詳見圖2、圖3、圖4）
（三）人員情況調(diào)查
1.事發(fā)時在船人員適任情況。
陳**，男，49周歲，身份證號4522251972********，持有柳州海事局2020年12月17日簽發(fā)的一類三副證書，在“桂平順舟***”船任職駕駛員，履行船長職責(zé)。
羅**，男，53周歲，身份證號4522251957********，持有柳州海事局2016年12月28日簽發(fā)的二類船長證書，在“桂平順舟***”船任職駕駛員。
張**，男，55周歲，身份證號4525231966********，持有2018年3月12日云浮海事局簽發(fā)的二類輪機員證書，在“桂平順舟***”船任職輪機員。
陳**，男，63周歲，身份證號4522251957********持有2016年7月27日柳州海事局簽發(fā)的三類駕駛員證書，在“桂平順舟***”船任職普通船員。
以上船員均符合任職資歷。
2.船舶最低安全配員要求。
“桂平順舟***”船持有中華人民共和國貴港海事局簽發(fā)的《內(nèi)河船舶最低安全配員證書》，有效期2020年09月02日起至2025年08月27日止，該船配員要求：二類駕駛員1人，二類輪機員1人，（船長和甲板部）連續(xù)航行作業(yè)時間超過10小時，須增加駕駛員1人。本航次船上人員4人，滿足配員要求。
3.人員培訓(xùn)情況
2021年3月13日，船舶所有人呂**參加了廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司開展的大霧天應(yīng)急應(yīng)變培訓(xùn)；2021年6月13日，陳**參加了廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司開展的《船舶防臺工作須知》培訓(xùn)。未發(fā)現(xiàn)“桂平順舟***”船船員陳**、羅**、張**、陳**其它安全知識培訓(xùn)記錄。
4.事發(fā)時陳**生理、心理情況
經(jīng)對相關(guān)人員調(diào)查，事發(fā)前均未發(fā)現(xiàn)陳**身體狀況和情緒異常，未發(fā)現(xiàn)有飲酒情況。
5.其他人員：現(xiàn)場目擊證人李**，男，30周歲，身份證號4522251991********，家住武宣縣武宣鎮(zhèn)長壽村，聯(lián)系電話1507851****，主要在武宣縣武宣鎮(zhèn)長壽村碼頭從事廢舊船舶拆解。
（四）環(huán)境因素調(diào)查
1.事故水域水文、氣象情況
（1）氣象情況：
武宣氣象局出具事發(fā)時段的氣象情況：2021年6月20日07：00時至10:00時，無降水，最高氣溫32.2℃，最低氣溫28.6℃，能見度2-3萬米。
（2）河面狀況：
事發(fā)水域河面寬闊，水流平緩，流速約0.5m/s，能見度良好。
（3）水文情況：
根據(jù)來賓水文中心武宣水文中心站出具事發(fā)時段的水文情況：黔江武宣河段2021年6月20日，07：00時水位為47.87米，08:00時水位為47.88米，09:00時水位為47.89米，平均流量為2600立方米每秒，水勢平緩為正常水位。
2.事發(fā)水域通航環(huán)境情況
（1）基本情況：
航道名稱：黔江，為Ⅴ級航道，屬大藤峽水利樞紐庫區(qū)。
通航寬度：約250米。
水深：約30米。
助航設(shè)施情況：事發(fā)水域上下游1000米均未設(shè)置助航標(biāo)志。
（2）通航環(huán)境情況：
通航密度：船舶日通航密度約80艘次，事發(fā)時，該船前后左右均無其它船舶航行。
橋梁：事發(fā)水域上游約6000米為武宣大橋，下游約3200米為黔江特大橋。
渡口：上游約1200米處有武宣陳家?guī)X客渡碼頭，事發(fā)當(dāng)天無客渡船航行。
（五）管理因素調(diào)查
1.公司管理情況。
管理人名稱：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司；
地址：廣西桂平市西山鎮(zhèn)新崗村綠塘區(qū)。
性質(zhì):非體系公司（私營企業(yè)）；
規(guī)模：公司現(xiàn)有船舶19艘，其中自有船舶4艘，公司有岸基管理人員9人；
公司管理架構(gòu)基本情況：黃**，董事長兼總經(jīng)理；黃**，公司海務(wù)人員，持有內(nèi)河一類船長證書，證書編號：4508811988********；徐**，公司機務(wù)人員，持有內(nèi)河一類輪機長證書，證書編號：4525231971********。
經(jīng)營范圍：珠江水系內(nèi)河省際普通貨船運輸。
安全管理制度制定和落實情況：經(jīng)調(diào)查，公司僅制定有《使用舢板安全操作規(guī)則》《登高及舷外作業(yè)操作規(guī)程》《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》三項制度，未制定《船員在船值班規(guī)程》《人員落水應(yīng)急救助須知》等制度，且無法提供組織公司船員開展人員落水應(yīng)急演練記錄；未發(fā)現(xiàn)公司督促船舶所有人落實公司安全管理有關(guān)制度的記錄，對船員配備情況掌握不到位，“桂平順舟***”船的日常安全管理和有關(guān)經(jīng)營情況均由呂**負責(zé)。
2021年5月6日，廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司總經(jīng)理黃煥智對“桂平順舟***”船進行登船檢查，發(fā)現(xiàn)船上滅火器存在壓力不足的問題，其它設(shè)備未發(fā)現(xiàn)問題，并要求“桂平順舟***”船在開航前完成整改，但未發(fā)現(xiàn)整改記錄；對該公司海務(wù)、機務(wù)主管調(diào)查，公司海務(wù)、機務(wù)人員無法提供對“桂平順舟***”船登船安全檢查相關(guān)臺賬記錄，機務(wù)人員為兼職人員，從未對該公司履行登船檢查職責(zé)。
2.船舶其他安全管理情況
船舶所有人姓名：呂**
地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)
所有人管理情況：呂**委托陳**負責(zé)該船舶日常安全管理工作，包括聘請船員、聯(lián)系貨源、船員工資代發(fā)、船上人員勞保和船舶安全資金的投入等，對公司安全管理制度落實不到位，未與公司保持良好的船岸聯(lián)系。
船舶現(xiàn)場安全管理情況：陳**與廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司簽訂有《船舶安全管理責(zé)任書》，履行船長崗位職責(zé)。
（六）現(xiàn)場勘驗情況
事發(fā)后，調(diào)查組人員登船對事發(fā)現(xiàn)場進行了勘查，勘查情況如下：
1.事故水域勘查情況：
（1）事發(fā)地點：事發(fā)時，“桂平順舟***”船下航至黔江左岸武宣糖廠灌溉水泵下游約109米對開水域，距右岸約270米，距離陳家?guī)X客渡碼頭約1200米。（詳見圖5）
2.人員落水位置勘查：陳**落水位置位于船艉主甲板左舷舷墻與防滑板之間、距船艉2.9米處，距離水面約1米，陳**落水處在舷墻端口沿舷墻放置有一個1.15×0.56×0.59的雞籠，并有主機冷卻水排水管2根，洗手盆排水管1根，材質(zhì)均為硬膠管，3根排水管未固定，水管的出口處0.42米無舷墻或者防滑板，現(xiàn)場甲板面有水漬（詳見圖6）。
3.“桂平順舟***”船主甲板兩舷防護設(shè)置情況：船艉主甲板兩舷設(shè)有（長×高）2.92米×0.46米的舷墻，主甲板舷邊其他位置設(shè)置高度為0.08米不連貫的扁鋼作為防滑板（圖7）。
（七）污染情況調(diào)查
該事故未對水域造成污染。
（八）其他情況
“桂平順舟***”船事發(fā)當(dāng)天的AIS軌跡回放圖（詳見圖8）
四、重要事故要素的認定
1.事故發(fā)生的時間：2021年6月20日0834時。
認定理由：李**、陳**和羅**詢問筆錄，呂**和陳**微信聊天記錄，李**現(xiàn)場指認，“桂平順舟***”船AIS軌跡圖。
2.事故發(fā)生地點：“桂平順舟***”船船員陳**落水地點黔江武宣糖廠灌溉水泵下游約109米對開水域，距右岸約270米，坐標(biāo)為23°35.532′N/109°40.632′E。
認定理由：李**詢問筆錄及現(xiàn)場指認，以及“桂平順舟***”船AIS軌跡圖。
3.人員落水位置及落水狀態(tài)：主甲板船艉左舷距船艉2.9米處，呈前撲姿勢落水。
認定理由：目擊證人李**的筆錄及現(xiàn)場指認。
4.船舶裝載平衡情況：“桂平順舟***”船裝載平衡。
認定理由：根據(jù)現(xiàn)場勘查記錄和事故現(xiàn)場照片，船艏吃水3.00米，船舯2.95米，船艉2.80米，認定船舶裝載平衡。
5.船舶受外力影響情況：“桂平順舟***”船航行狀態(tài)未受到他船或其他氣象水文環(huán)境的影響。
認定理由：根據(jù)當(dāng)班駕駛羅***的詢問筆錄以及AIS數(shù)據(jù)綜合分析，認定事發(fā)時距離“桂平順舟***”船最近的船為航向前方約500米的船，排除該船航行產(chǎn)生的波浪對“桂平順舟***”船航行狀態(tài)的影響；同時，根據(jù)事發(fā)時，氣象水文部門的佐證報告，排除異常水況對“桂平順舟***”船航行狀態(tài)的影響。
6.陳**個人防護裝備使用情況：陳**未穿防滑鞋和救生衣。
認定理由：綜合陳**、羅**詢問筆錄，認定事發(fā)時陳**穿拖鞋（鞋子樣式如圖9所示），未穿著救生衣。
7.陳**死亡認定情況：排除陳**受到暴力性他殺的可能。
認定理由：根據(jù)陳**妻子梁**的詢問筆錄以及武宣縣公安局物證鑒定室出具的報告，認定陳**排除暴力性他殺可能。
五、事故經(jīng)過
2021年6月19日約1130時，“桂平順舟***”船靠泊武宣大仁作業(yè)區(qū)裝石灰石。
約1610時裝載完畢，裝載約1100噸石灰石。
約1630時由送班駕駛?cè)f**操舵駛離武宣大仁作業(yè)區(qū)下航武宣。
約2250時，“桂平順舟***”船下航至武宣縣港務(wù)所碼頭停泊過夜。
約2255時，陳**和萬**一起離船上岸。
約2300時，陳**的妻子梁**接到陳**叫她去接?????????????? 的電話。梁**騎電動車在武宣縣二中路口與陳**相遇，便一起駕車返回家中，陳**到家后喝了一碗冬瓜湯便獨自上床睡覺了。
20日約0600時，陳**起床吃早餐。
約0630時，梁**駕駛電動車搭載陳**到武宣仙密圓菜市場購買船上食物。
約0710時，梁**將陳**送到港務(wù)所碼頭，陳**下船，梁**獨自駕車返回。
約0800時，駕駛員羅**到船。
約0803時，“桂平順舟***”船由陳**操舵從武宣港務(wù)所碼頭開始掉頭啟航。
約0806時，船舶準備完成掉頭，陳**將舵交給羅**繼續(xù)下航，隨后陳**收完纜繩后到駕駛室叫羅**去一層餐廳吃早飯，陳**操舵航行。
約0810時，航至雙獅溜槽碼頭對開水域，航速5.8節(jié)。
約0815時，船舶航行至古息灘頭，羅**接舵繼續(xù)下航，航速5節(jié)。
約0821時，船舶駛出古息灘底，航速5.6節(jié)。這時陳**脫掉上衣放在駕駛室床上，發(fā)煙給羅**、陳**，陳**自己也開始吸煙。
約0825時，航至陳家?guī)X客渡碼頭對開水域，航速5.3節(jié)，陳**穿著拖鞋邊吸煙邊從駕駛室左側(cè)門走下主甲板。
0826時，陳**和呂**通過微信語音聊天，狀態(tài)良好，并無異常。
約0830時，航至新路橋底，航速5.0節(jié)。
約0834時，在距離當(dāng)事船舶約640米處長壽洲頭水域左岸拆船碼頭的李**看見陳**在船艉主甲板左舷頭部朝下呈前撲姿勢落水；李**發(fā)現(xiàn)人員落水后，立即前往停在岸邊的工作艇，準備解纜趕往救助時，發(fā)現(xiàn)河面已經(jīng)沒有落水人員，就沒有將工作小艇駛離岸邊進行救助。
約0835時，陳**在駕駛室聽到“阿哥”的喊聲，隨即從駕駛室右側(cè)門出去，發(fā)現(xiàn)陳**距本船船艉上游約200米的河水中，立即返回駕駛室告訴羅**陳**落水，讓羅**慢車掉頭，同時在駕駛室啟動發(fā)電機后，立即到船艉和從二層甲板船員休息聞訊走下來的張**一起放下工作小艇，由陳**獨自駕駛工作小艇朝陳**駛?cè)ァ?/p>
約0837時，陳**駕駛工作小艇全速趕往上游陳**處，在距離陳**約150米時，陳**在水面消失。
六、應(yīng)急及救助情況
2021年6月20日約0836時，“桂平順舟***”船慢車向左掉頭，駛往上游約50米右岸水域停泊，羅**和張**分別站在駕駛室、機艙右側(cè)瞭望，協(xié)助開展搜救工作。
0840時，“桂平順舟***”船羅**用電話向武宣縣水上搜救中心報警，稱該船有人落水，請求救助。武宣縣水上搜救中心立即向來賓市水上搜救中心值班室報告，來賓市水上搜救中心辦公室立即啟動應(yīng)急預(yù)案，指派武宣海事處趕往事發(fā)水域展開救助，同時協(xié)調(diào)柳州航道養(yǎng)護中心武宣分中心、事發(fā)水域社會船舶協(xié)助搜救。
0855時，武宣海事處出動搜救人員分別乘“海巡10616”、“海巡10629”船到達事發(fā)水域開展搜救工作并發(fā)布航行警告，要求過往該水域船舶注意瞭望江面情況，協(xié)助搜救。
0930時，“廣西港航02121”船”、“象州撈沙278”船工作小艇在事故發(fā)生水域下游開展搜救工作。
1428時，來賓海事局和武宣縣交通運輸局工作人員乘“海巡10616”、“海巡10671”船在事故發(fā)生水域下游繼續(xù)開展搜救工作。
21日0955時，來賓海事局工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至黔江馬王特大橋水域繼續(xù)開展搜尋工作，至1225時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
22日0925時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至勒馬水域繼續(xù)開展搜尋工作，至1203時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
1846時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10629”船在黔江特大橋水域繼續(xù)開展人員搜尋工作，至1945時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
23日0900時，武宣海事處繼續(xù)發(fā)布航行警告，要求航經(jīng)事發(fā)水域下游的船舶注意瞭望江面情況，如發(fā)現(xiàn)疑是失蹤人員立即向武宣海事處報告，“桂平順舟***”船值班人員加強事發(fā)水域的搜尋，并不定時安排船員駕駛附屬艇往下游水域搜尋，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
24日0920時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至勒馬水域繼續(xù)開展人員搜尋工作，至1143時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
25日0720時，“桂平順舟***”船人員駕駛附屬艇至勒馬水域持續(xù)搜尋，仍未發(fā)現(xiàn)落水人員。
26日約0800時，來賓武宣海事處接到公安局110轉(zhuǎn)來的電話稱，在滑石灘上游約30米的右岸邊發(fā)現(xiàn)一具尸體，來賓武宣海事處立即通知家屬并協(xié)調(diào)武宣縣公安局法醫(yī)前往現(xiàn)場。
約0830時，來賓武宣海事處和武宣縣公安局法醫(yī)、家屬乘坐“海巡10671”船到達現(xiàn)場，經(jīng)死者家屬辨認，尸體為落水人員陳**。
七、事故損失情況
船員陳**落水死亡。
八、事故原因分析
事故調(diào)查組通過對調(diào)查獲取的證據(jù)資料進行分析和推導(dǎo)，推定事故可能原因如下：
由于陳**落水時，無人員看到其落水過程，只有岸上人員李**看見陳**落水瞬間呈前撲狀，根據(jù)調(diào)查掌握的已有證據(jù)，推定陳**落水的可能原因是陳**安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴好個人防護用品，在安全防護不足的船艉左舷活動過程中意外落水：
1.陳**在甲板活動時，當(dāng)走到距離船艉約2.9m處主甲板左舷時由于甲板有水漬濕滑，且陳**穿著拖鞋防滑性能較差，不慎滑到，呈前撲姿勢落水；
2.陳**在甲板活動時，當(dāng)走到距離船艉約2.9m處主甲板左舷時，穿著拖鞋不慎踩到凸起而未固定的排水管滑倒，呈前撲姿勢落水。
因缺乏直接證據(jù)，調(diào)查組僅憑已取得的證據(jù)材料，推斷陳**可能落水的原因，無法分析認定陳**具體落水的原因，本報告不對該事故進行責(zé)任認定。
九、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題
1.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（1）公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度不完善，未制定《船上人員穿著救生衣管理制度》《船員在船值班規(guī)程》《人員落水應(yīng)急救助須知》等安全管理制度和操作規(guī)程。
（2）公司對船舶安全與防污染管理不到位，未遵守國家有關(guān)光船租賃的法律、法規(guī)和規(guī)章，對“桂平順舟***”船疏于安全管理，未嚴把船員招聘關(guān)，對船員特別是船長履行職責(zé)管理不到位。
（3）對船員安全教育培訓(xùn)不到位，未對船員開展崗前培訓(xùn)，船員安全教育培訓(xùn)不扎實，未組織船舶開展人員落水應(yīng)急演練，船員救助落水人員應(yīng)急處置能力不強，對“桂平順舟***”船船員特別是船長履職能力不掌握。
（4）公司登船檢查流于形式，登船檢查無記錄，海務(wù)未按照檢查項目對被檢查船舶進行有針對性的檢查、機務(wù)未履行登船檢查職責(zé)。
2.陳**履行船長職責(zé)不到位。未嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)和整改安全隱患，確保船上人員安全，未按照規(guī)定組織船員開展人員落水應(yīng)急演練，船員缺乏應(yīng)急操作技能，未按規(guī)定穿戴防滑鞋、救生衣等個人防護裝備。
3.船舶安全隱患排查整治不到位，該船舶主機2根冷卻水管及洗手盆1根排水管橫跨布設(shè)在船艉約2.9m處主甲板左舷，且3根排水管均未進行固定，能沿縱向隨意滾動，且有水漬滲出甲板面，易造成過往人員濕滑摔倒，存在安全隱患。
4.船艉主甲板舷邊安全防護不足，人員落水處無舷墻或者欄桿，不滿足《鋼質(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》要求。《鋼質(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》第一篇/第2章2.17.1.1要求：“自航船在每層甲板兩舷均應(yīng)設(shè)置舷墻或欄桿；……”，第一篇/第2章2.17.2.1有關(guān)免除條款適用情況“舷墻高度應(yīng)不小于0.55m，船長小于或者等于30m時，舷墻高度可以降低但應(yīng)不小于0.35m。如果舷邊過道太窄設(shè)置舷墻有困難時，應(yīng)在甲板上設(shè)置防滑設(shè)施，且甲板室外壁應(yīng)裝設(shè)扶手。”
該船舶船長為49.98m，船艉主甲板寬度約1.93m，不適用免除條款。
十、安全管理建議和處理建議
（一）安全管理建議
1.廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（1）建立健全船舶安全生產(chǎn)制度。尤其是要制定和完善臨水作業(yè)等相關(guān)規(guī)章制度和人員落水應(yīng)急預(yù)案，以及船上船員值班制度或工作須知，并確保各項規(guī)章制度有效落實。
（2）加強公司所屬船舶的安全管理，切實履行安全與防污染職責(zé)，公司必須遵守國家有關(guān)光船租賃的法律、法規(guī)和規(guī)章，切實履行船舶安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強船舶安全生產(chǎn)管理，聘請專職機務(wù)人員，嚴把船員招聘關(guān)，掌握船員配備情況和船舶動態(tài)，保障船舶安全生產(chǎn)。
（3）加強對公司所屬船員安全教育培訓(xùn)，切實提高船員安全生產(chǎn)意識和應(yīng)急處置能力，有針對性的開展安全培訓(xùn)教育，按要求穿著好個人防護用具，組織開展人員意外落水應(yīng)急演練，提高船舶應(yīng)急處置能力。
（4）加強對公司所屬船舶的安全檢查。公司海務(wù)、機務(wù)人員應(yīng)切實履行職責(zé)，認真開展船舶登輪檢查，及時排查出安全隱患，并整改消除，避免此類事故再次發(fā)生。
2.桂平市港航管理所加強水路經(jīng)營運輸行業(yè)日常監(jiān)督管理，加強對廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司準入條件的核查，督促該航運企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是海務(wù)、機務(wù)人員的配備及履職情況的核查，強化對該航運企業(yè)安全管理制度制定和落實情況檢查，加強對所屬船員安全培訓(xùn)和船舶安全管理，保障公司安全生產(chǎn)。
3.貴港船舶檢驗中心桂平分中心應(yīng)加強船舶檢驗管理，嚴格執(zhí)行船舶檢驗規(guī)范、規(guī)則等相關(guān)要求，防止船舶所有人出于便利等原因?qū)⒋胺雷o設(shè)施拆解或私自改裝，并督促其按要求恢復(fù)原狀。
4.貴港桂平海事處加強對航廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司安全與防污染管理的日常監(jiān)督檢查，督促航運公司切實履行安全與防污染管理主體責(zé)任；來賓武宣海事處應(yīng)該加強對船舶現(xiàn)場監(jiān)督檢查，尤其是船員在船工作期間個人防護裝備穿著使用情況的檢查。
（二）處理建議
1.“桂平順舟***”船履行船長職責(zé)的陳**在船上未穿防滑鞋，在生活區(qū)域外的主甲板上活動未穿著救生衣,違反了《中華人民共和國船員條例》第十六條第（三）項、第十八條第（七）項的規(guī)定，鑒于當(dāng)事人已經(jīng)死亡，免于行政處罰。
2.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未制定和完善公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，安全管理和船員安全教育培訓(xùn)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)船舶安全管理方面存在的問題和隱患，對“桂平順舟***”船船員履職能力不掌握，未有效履行安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第四條、《中華人民共和國船舶安全監(jiān)督規(guī)則》第三十四條第二款的規(guī)定，建議來賓武宣海事處依法對其進行行政處罰。
3.來賓海事局將“桂平順舟***”船不滿足《鋼質(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》有關(guān)條款規(guī)定的情況及主機、洗漱盆排水管存在的安全隱患通報貴港船舶檢驗中心桂平分中心，由其按船舶檢驗規(guī)范、規(guī)則等相關(guān)要求進行處理。
4.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司未配備專職機務(wù)人員，違反了《國內(nèi)水路運輸輔助業(yè)管理規(guī)定》第六條的規(guī)定，建議桂平市交通運輸局依法對其調(diào)查處理。
一、事故簡況
2021年6月20日約0834時，廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司經(jīng)營的“桂平順舟***”船裝載約1100噸石灰石由柳江武宣港區(qū)大仁作業(yè)區(qū)（新東運碼頭）開往深圳福永港，航行至黔江武宣長壽洲頭水域時，駕駛員陳**在船艉主甲板左舷落水死亡，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準用語標(biāo)示
AIS：船舶自動識別系統(tǒng)（Automatic Identificatiom System,簡稱“AIS”)，是一種新型的船舶助航設(shè)備，基本功能是將本船和他船的精確船位、航向、航速、轉(zhuǎn)向速度和最近船舶會船距離等動態(tài)信息和船名、呼號、船型、船長、船寬等靜態(tài)信息自動、定時播發(fā)，裝備有AIS設(shè)備的船舶可以自動接收到這些信息，在專用系統(tǒng)也能查閱裝備有AIS設(shè)備的船舶的實時和歷史動態(tài)信息。
主甲板：是指“上甲板”或“干舷甲板”的統(tǒng)稱。最上層自船首到船艉的連續(xù)甲板。其總縱彎矩大，并要承受甲板貨的負載和甲板上浪時的沖擊力,是各層甲板中最后的一層。為防止上浪，排除甲板積水，主甲板一般有弦弧、梁拱和排水孔。
三、調(diào)查取證情況
來賓海事局負責(zé)本起事故的調(diào)查，于6月22日成立事故調(diào)查組（名單見附件），調(diào)查組通過詢問相關(guān)人員,勘查事故現(xiàn)場,調(diào)閱船舶、船員資料，調(diào)查船舶所有人和經(jīng)營管理公司安全管理情況，調(diào)取當(dāng)?shù)貧庀笏馁Y料，查閱船舶事發(fā)前后AIS航行軌跡和事發(fā)前的CCTV視頻等方式獲得以下證據(jù)材料：詢問筆錄9份；現(xiàn)場勘查記錄3份；事故船現(xiàn)場照片1張；微信聊天記錄1份；船舶航行AIS軌跡截圖2份；船舶證書復(fù)印件7份；船員證書復(fù)印件3份；船旗國監(jiān)督檢查報告復(fù)印件1份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司《營業(yè)執(zhí)照》和《國內(nèi)水路運輸經(jīng)營許可證》復(fù)印件各1份；船舶安全管理責(zé)任書復(fù)印件1份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司制度或作業(yè)須知復(fù)印件12份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司培訓(xùn)記錄復(fù)印件3份；廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司檢查記錄復(fù)印件2份；桂平市港航管理所對公司整改通知書及檢查記錄表復(fù)印件各1份；貴港桂平海事處對公司安全和防污染監(jiān)督檢查表及監(jiān)督檢查問題清單復(fù)印件各1份氣象信息證明材料1份；水文信息證明材料1份；陳***死亡情況說明復(fù)印件1份。
（一）船舶資料
船舶名稱：桂平順舟***
船舶種類：干貨船
船體材料：鋼質(zhì)
總噸：589
凈噸：329
參考載重噸：A級航區(qū)1124噸，B級航區(qū)1172噸
總長：49.98米
型寬：10.80米
型深：3.50米
空船吃水（A級航區(qū)）/滿載吃水：0.550米/2.900米
空載/滿載排水量：193.920噸/1343.820噸
主機型號：WD615.C-24
主機功率：2×140KW
船舶登記號：100820001256
船舶識別號：CN20108959271
檢驗單位：廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗中心
船籍港：貴港
建造完工日期：2011年3月29日
建造地點：廣西平南縣
建造廠：平南縣武林港盛造船廠
船舶所有人：呂**，聯(lián)系電話：1877653****
地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)
經(jīng)營人：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司，法人代表：黃**
聯(lián)系電話：1860785****
經(jīng)營人地址：廣西桂平市西山鎮(zhèn)新崗村綠塘區(qū)（中環(huán)酒店旁）
（二）船舶狀況
1.船舶檢驗情況。
“桂平順舟***”船于2021年03月03日由廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗中心在平南港進行年度檢驗，檢驗情況是該輪安全設(shè)備、船舶結(jié)構(gòu)、機械電氣設(shè)備、無線電通訊設(shè)備等滿足相應(yīng)規(guī)范規(guī)程，處于適航狀態(tài)。2021年03月03日簽注了該船《內(nèi)河船舶適航證書》，適航有效期至2022年03月29日止。
2.船舶設(shè)備狀況。
據(jù)該船《內(nèi)河船舶檢驗證書簿》記載，該船已配備帶可浮救生索救生圈3只，帶自亮燈救生圈3只，救生衣10件；配備號笛（氣笛）一只；配備型號為FT-805B甚高頻無線電話2臺、FT-2800可攜式甚高頻無線電話2部、ZK-25WD對外擴音裝置1臺，且處于開啟狀態(tài)；配備“FT-8700”船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）1臺,且處于正常工作狀況；船上配備一艘附屬工作艇。
3.船舶登記情況。
該船于2020年08月07日在中華人民共和國貴港海事局取得《船舶所有權(quán)登記證書》，登記船舶所有人：呂**，地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)。
2020年08月28日在中華人民共和國貴港海事局取得《船舶國籍證書》，有效期自2020年08月28日起至2025年08月27日。
2020年08月31日在中華人民共和國貴港海事局取得《光船租賃登記證明書》，登記船舶承租人：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司??，起租日期2020年08月28日，終止日期2025年08月27日。
4.船籍國安全監(jiān)督檢查情況。
“桂平順舟***”船于2020年3月8日由中華人民共和國貴港平南海事處在平南港進行最近一次船籍國安全監(jiān)督檢查，共檢查出缺3個滅火器等12項缺陷。3月9日，經(jīng)中華人民共和國貴港平南海事處登船復(fù)查，除機艙油污水過多且雜物堆積、救生圈無船名標(biāo)識兩項缺陷完成整改外，其余缺陷未整改。（詳見圖1）
5.船舶裝載情況
事發(fā)時，“桂平順舟***”船裝載石灰石約1100噸，船艏吃水3.00米，船舯2.95米，船艉2.80米，船舶裝載平衡。（詳見圖2、圖3、圖4）
（三）人員情況調(diào)查
1.事發(fā)時在船人員適任情況。
陳**，男，49周歲，身份證號4522251972********，持有柳州海事局2020年12月17日簽發(fā)的一類三副證書，在“桂平順舟***”船任職駕駛員，履行船長職責(zé)。
羅**，男，53周歲，身份證號4522251957********，持有柳州海事局2016年12月28日簽發(fā)的二類船長證書，在“桂平順舟***”船任職駕駛員。
張**，男，55周歲，身份證號4525231966********，持有2018年3月12日云浮海事局簽發(fā)的二類輪機員證書，在“桂平順舟***”船任職輪機員。
陳**，男，63周歲，身份證號4522251957********持有2016年7月27日柳州海事局簽發(fā)的三類駕駛員證書，在“桂平順舟***”船任職普通船員。
以上船員均符合任職資歷。
2.船舶最低安全配員要求。
“桂平順舟***”船持有中華人民共和國貴港海事局簽發(fā)的《內(nèi)河船舶最低安全配員證書》，有效期2020年09月02日起至2025年08月27日止，該船配員要求：二類駕駛員1人，二類輪機員1人，（船長和甲板部）連續(xù)航行作業(yè)時間超過10小時，須增加駕駛員1人。本航次船上人員4人，滿足配員要求。
3.人員培訓(xùn)情況
2021年3月13日，船舶所有人呂**參加了廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司開展的大霧天應(yīng)急應(yīng)變培訓(xùn)；2021年6月13日，陳**參加了廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司開展的《船舶防臺工作須知》培訓(xùn)。未發(fā)現(xiàn)“桂平順舟***”船船員陳**、羅**、張**、陳**其它安全知識培訓(xùn)記錄。
4.事發(fā)時陳**生理、心理情況
經(jīng)對相關(guān)人員調(diào)查，事發(fā)前均未發(fā)現(xiàn)陳**身體狀況和情緒異常，未發(fā)現(xiàn)有飲酒情況。
5.其他人員：現(xiàn)場目擊證人李**，男，30周歲，身份證號4522251991********，家住武宣縣武宣鎮(zhèn)長壽村，聯(lián)系電話1507851****，主要在武宣縣武宣鎮(zhèn)長壽村碼頭從事廢舊船舶拆解。
（四）環(huán)境因素調(diào)查
1.事故水域水文、氣象情況
（1）氣象情況：
武宣氣象局出具事發(fā)時段的氣象情況：2021年6月20日07：00時至10:00時，無降水，最高氣溫32.2℃，最低氣溫28.6℃，能見度2-3萬米。
（2）河面狀況：
事發(fā)水域河面寬闊，水流平緩，流速約0.5m/s，能見度良好。
（3）水文情況：
根據(jù)來賓水文中心武宣水文中心站出具事發(fā)時段的水文情況：黔江武宣河段2021年6月20日，07：00時水位為47.87米，08:00時水位為47.88米，09:00時水位為47.89米，平均流量為2600立方米每秒，水勢平緩為正常水位。
2.事發(fā)水域通航環(huán)境情況
（1）基本情況：
航道名稱：黔江，為Ⅴ級航道，屬大藤峽水利樞紐庫區(qū)。
通航寬度：約250米。
水深：約30米。
助航設(shè)施情況：事發(fā)水域上下游1000米均未設(shè)置助航標(biāo)志。
（2）通航環(huán)境情況：
通航密度：船舶日通航密度約80艘次，事發(fā)時，該船前后左右均無其它船舶航行。
橋梁：事發(fā)水域上游約6000米為武宣大橋，下游約3200米為黔江特大橋。
渡口：上游約1200米處有武宣陳家?guī)X客渡碼頭，事發(fā)當(dāng)天無客渡船航行。
（五）管理因素調(diào)查
1.公司管理情況。
管理人名稱：廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司；
地址：廣西桂平市西山鎮(zhèn)新崗村綠塘區(qū)。
性質(zhì):非體系公司（私營企業(yè)）；
規(guī)模：公司現(xiàn)有船舶19艘，其中自有船舶4艘，公司有岸基管理人員9人；
公司管理架構(gòu)基本情況：黃**，董事長兼總經(jīng)理；黃**，公司海務(wù)人員，持有內(nèi)河一類船長證書，證書編號：4508811988********；徐**，公司機務(wù)人員，持有內(nèi)河一類輪機長證書，證書編號：4525231971********。
經(jīng)營范圍：珠江水系內(nèi)河省際普通貨船運輸。
安全管理制度制定和落實情況：經(jīng)調(diào)查，公司僅制定有《使用舢板安全操作規(guī)則》《登高及舷外作業(yè)操作規(guī)程》《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》三項制度，未制定《船員在船值班規(guī)程》《人員落水應(yīng)急救助須知》等制度，且無法提供組織公司船員開展人員落水應(yīng)急演練記錄；未發(fā)現(xiàn)公司督促船舶所有人落實公司安全管理有關(guān)制度的記錄，對船員配備情況掌握不到位，“桂平順舟***”船的日常安全管理和有關(guān)經(jīng)營情況均由呂**負責(zé)。
2021年5月6日，廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司總經(jīng)理黃煥智對“桂平順舟***”船進行登船檢查，發(fā)現(xiàn)船上滅火器存在壓力不足的問題，其它設(shè)備未發(fā)現(xiàn)問題，并要求“桂平順舟***”船在開航前完成整改，但未發(fā)現(xiàn)整改記錄；對該公司海務(wù)、機務(wù)主管調(diào)查，公司海務(wù)、機務(wù)人員無法提供對“桂平順舟***”船登船安全檢查相關(guān)臺賬記錄，機務(wù)人員為兼職人員，從未對該公司履行登船檢查職責(zé)。
2.船舶其他安全管理情況
船舶所有人姓名：呂**
地址：廣西平南縣平南鎮(zhèn)
所有人管理情況：呂**委托陳**負責(zé)該船舶日常安全管理工作，包括聘請船員、聯(lián)系貨源、船員工資代發(fā)、船上人員勞保和船舶安全資金的投入等，對公司安全管理制度落實不到位，未與公司保持良好的船岸聯(lián)系。
船舶現(xiàn)場安全管理情況：陳**與廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司簽訂有《船舶安全管理責(zé)任書》，履行船長崗位職責(zé)。
（六）現(xiàn)場勘驗情況
事發(fā)后，調(diào)查組人員登船對事發(fā)現(xiàn)場進行了勘查，勘查情況如下：
1.事故水域勘查情況：
（1）事發(fā)地點：事發(fā)時，“桂平順舟***”船下航至黔江左岸武宣糖廠灌溉水泵下游約109米對開水域，距右岸約270米，距離陳家?guī)X客渡碼頭約1200米。（詳見圖5）
2.人員落水位置勘查：陳**落水位置位于船艉主甲板左舷舷墻與防滑板之間、距船艉2.9米處，距離水面約1米，陳**落水處在舷墻端口沿舷墻放置有一個1.15×0.56×0.59的雞籠，并有主機冷卻水排水管2根，洗手盆排水管1根，材質(zhì)均為硬膠管，3根排水管未固定，水管的出口處0.42米無舷墻或者防滑板，現(xiàn)場甲板面有水漬（詳見圖6）。
3.“桂平順舟***”船主甲板兩舷防護設(shè)置情況：船艉主甲板兩舷設(shè)有（長×高）2.92米×0.46米的舷墻，主甲板舷邊其他位置設(shè)置高度為0.08米不連貫的扁鋼作為防滑板（圖7）。
（七）污染情況調(diào)查
該事故未對水域造成污染。
（八）其他情況
“桂平順舟***”船事發(fā)當(dāng)天的AIS軌跡回放圖（詳見圖8）
四、重要事故要素的認定
1.事故發(fā)生的時間：2021年6月20日0834時。
認定理由：李**、陳**和羅**詢問筆錄，呂**和陳**微信聊天記錄，李**現(xiàn)場指認，“桂平順舟***”船AIS軌跡圖。
2.事故發(fā)生地點：“桂平順舟***”船船員陳**落水地點黔江武宣糖廠灌溉水泵下游約109米對開水域，距右岸約270米，坐標(biāo)為23°35.532′N/109°40.632′E。
認定理由：李**詢問筆錄及現(xiàn)場指認，以及“桂平順舟***”船AIS軌跡圖。
3.人員落水位置及落水狀態(tài)：主甲板船艉左舷距船艉2.9米處，呈前撲姿勢落水。
認定理由：目擊證人李**的筆錄及現(xiàn)場指認。
4.船舶裝載平衡情況：“桂平順舟***”船裝載平衡。
認定理由：根據(jù)現(xiàn)場勘查記錄和事故現(xiàn)場照片，船艏吃水3.00米，船舯2.95米，船艉2.80米，認定船舶裝載平衡。
5.船舶受外力影響情況：“桂平順舟***”船航行狀態(tài)未受到他船或其他氣象水文環(huán)境的影響。
認定理由：根據(jù)當(dāng)班駕駛羅***的詢問筆錄以及AIS數(shù)據(jù)綜合分析，認定事發(fā)時距離“桂平順舟***”船最近的船為航向前方約500米的船，排除該船航行產(chǎn)生的波浪對“桂平順舟***”船航行狀態(tài)的影響；同時，根據(jù)事發(fā)時，氣象水文部門的佐證報告，排除異常水況對“桂平順舟***”船航行狀態(tài)的影響。
6.陳**個人防護裝備使用情況：陳**未穿防滑鞋和救生衣。
認定理由：綜合陳**、羅**詢問筆錄，認定事發(fā)時陳**穿拖鞋（鞋子樣式如圖9所示），未穿著救生衣。
7.陳**死亡認定情況：排除陳**受到暴力性他殺的可能。
認定理由：根據(jù)陳**妻子梁**的詢問筆錄以及武宣縣公安局物證鑒定室出具的報告，認定陳**排除暴力性他殺可能。
五、事故經(jīng)過
2021年6月19日約1130時，“桂平順舟***”船靠泊武宣大仁作業(yè)區(qū)裝石灰石。
約1610時裝載完畢，裝載約1100噸石灰石。
約1630時由送班駕駛?cè)f**操舵駛離武宣大仁作業(yè)區(qū)下航武宣。
約2250時，“桂平順舟***”船下航至武宣縣港務(wù)所碼頭停泊過夜。
約2255時，陳**和萬**一起離船上岸。
約2300時，陳**的妻子梁**接到陳**叫她去接?????????????? 的電話。梁**騎電動車在武宣縣二中路口與陳**相遇，便一起駕車返回家中，陳**到家后喝了一碗冬瓜湯便獨自上床睡覺了。
20日約0600時，陳**起床吃早餐。
約0630時，梁**駕駛電動車搭載陳**到武宣仙密圓菜市場購買船上食物。
約0710時，梁**將陳**送到港務(wù)所碼頭，陳**下船，梁**獨自駕車返回。
約0800時，駕駛員羅**到船。
約0803時，“桂平順舟***”船由陳**操舵從武宣港務(wù)所碼頭開始掉頭啟航。
約0806時，船舶準備完成掉頭，陳**將舵交給羅**繼續(xù)下航，隨后陳**收完纜繩后到駕駛室叫羅**去一層餐廳吃早飯，陳**操舵航行。
約0810時，航至雙獅溜槽碼頭對開水域，航速5.8節(jié)。
約0815時，船舶航行至古息灘頭，羅**接舵繼續(xù)下航，航速5節(jié)。
約0821時，船舶駛出古息灘底，航速5.6節(jié)。這時陳**脫掉上衣放在駕駛室床上，發(fā)煙給羅**、陳**，陳**自己也開始吸煙。
約0825時，航至陳家?guī)X客渡碼頭對開水域，航速5.3節(jié)，陳**穿著拖鞋邊吸煙邊從駕駛室左側(cè)門走下主甲板。
0826時，陳**和呂**通過微信語音聊天，狀態(tài)良好，并無異常。
約0830時，航至新路橋底，航速5.0節(jié)。
約0834時，在距離當(dāng)事船舶約640米處長壽洲頭水域左岸拆船碼頭的李**看見陳**在船艉主甲板左舷頭部朝下呈前撲姿勢落水；李**發(fā)現(xiàn)人員落水后，立即前往停在岸邊的工作艇，準備解纜趕往救助時，發(fā)現(xiàn)河面已經(jīng)沒有落水人員，就沒有將工作小艇駛離岸邊進行救助。
約0835時，陳**在駕駛室聽到“阿哥”的喊聲，隨即從駕駛室右側(cè)門出去，發(fā)現(xiàn)陳**距本船船艉上游約200米的河水中，立即返回駕駛室告訴羅**陳**落水，讓羅**慢車掉頭，同時在駕駛室啟動發(fā)電機后，立即到船艉和從二層甲板船員休息聞訊走下來的張**一起放下工作小艇，由陳**獨自駕駛工作小艇朝陳**駛?cè)ァ?/p>
約0837時，陳**駕駛工作小艇全速趕往上游陳**處，在距離陳**約150米時，陳**在水面消失。
六、應(yīng)急及救助情況
2021年6月20日約0836時，“桂平順舟***”船慢車向左掉頭，駛往上游約50米右岸水域停泊，羅**和張**分別站在駕駛室、機艙右側(cè)瞭望，協(xié)助開展搜救工作。
0840時，“桂平順舟***”船羅**用電話向武宣縣水上搜救中心報警，稱該船有人落水，請求救助。武宣縣水上搜救中心立即向來賓市水上搜救中心值班室報告，來賓市水上搜救中心辦公室立即啟動應(yīng)急預(yù)案，指派武宣海事處趕往事發(fā)水域展開救助，同時協(xié)調(diào)柳州航道養(yǎng)護中心武宣分中心、事發(fā)水域社會船舶協(xié)助搜救。
0855時，武宣海事處出動搜救人員分別乘“海巡10616”、“海巡10629”船到達事發(fā)水域開展搜救工作并發(fā)布航行警告，要求過往該水域船舶注意瞭望江面情況，協(xié)助搜救。
0930時，“廣西港航02121”船”、“象州撈沙278”船工作小艇在事故發(fā)生水域下游開展搜救工作。
1428時，來賓海事局和武宣縣交通運輸局工作人員乘“海巡10616”、“海巡10671”船在事故發(fā)生水域下游繼續(xù)開展搜救工作。
21日0955時，來賓海事局工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至黔江馬王特大橋水域繼續(xù)開展搜尋工作，至1225時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
22日0925時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至勒馬水域繼續(xù)開展搜尋工作，至1203時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
1846時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10629”船在黔江特大橋水域繼續(xù)開展人員搜尋工作，至1945時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
23日0900時，武宣海事處繼續(xù)發(fā)布航行警告，要求航經(jīng)事發(fā)水域下游的船舶注意瞭望江面情況，如發(fā)現(xiàn)疑是失蹤人員立即向武宣海事處報告，“桂平順舟***”船值班人員加強事發(fā)水域的搜尋，并不定時安排船員駕駛附屬艇往下游水域搜尋，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
24日0920時，來賓武宣海事處工作人員乘“海巡10671”船在事故發(fā)生水域至勒馬水域繼續(xù)開展人員搜尋工作，至1143時，未發(fā)現(xiàn)落水人員。
25日0720時，“桂平順舟***”船人員駕駛附屬艇至勒馬水域持續(xù)搜尋，仍未發(fā)現(xiàn)落水人員。
26日約0800時，來賓武宣海事處接到公安局110轉(zhuǎn)來的電話稱，在滑石灘上游約30米的右岸邊發(fā)現(xiàn)一具尸體，來賓武宣海事處立即通知家屬并協(xié)調(diào)武宣縣公安局法醫(yī)前往現(xiàn)場。
約0830時，來賓武宣海事處和武宣縣公安局法醫(yī)、家屬乘坐“海巡10671”船到達現(xiàn)場，經(jīng)死者家屬辨認，尸體為落水人員陳**。
七、事故損失情況
船員陳**落水死亡。
八、事故原因分析
事故調(diào)查組通過對調(diào)查獲取的證據(jù)資料進行分析和推導(dǎo)，推定事故可能原因如下：
由于陳**落水時，無人員看到其落水過程，只有岸上人員李**看見陳**落水瞬間呈前撲狀，根據(jù)調(diào)查掌握的已有證據(jù)，推定陳**落水的可能原因是陳**安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴好個人防護用品，在安全防護不足的船艉左舷活動過程中意外落水：
1.陳**在甲板活動時，當(dāng)走到距離船艉約2.9m處主甲板左舷時由于甲板有水漬濕滑，且陳**穿著拖鞋防滑性能較差，不慎滑到，呈前撲姿勢落水；
2.陳**在甲板活動時，當(dāng)走到距離船艉約2.9m處主甲板左舷時，穿著拖鞋不慎踩到凸起而未固定的排水管滑倒，呈前撲姿勢落水。
因缺乏直接證據(jù)，調(diào)查組僅憑已取得的證據(jù)材料，推斷陳**可能落水的原因，無法分析認定陳**具體落水的原因，本報告不對該事故進行責(zé)任認定。
九、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題
1.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（1）公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度不完善，未制定《船上人員穿著救生衣管理制度》《船員在船值班規(guī)程》《人員落水應(yīng)急救助須知》等安全管理制度和操作規(guī)程。
（2）公司對船舶安全與防污染管理不到位，未遵守國家有關(guān)光船租賃的法律、法規(guī)和規(guī)章，對“桂平順舟***”船疏于安全管理，未嚴把船員招聘關(guān)，對船員特別是船長履行職責(zé)管理不到位。
（3）對船員安全教育培訓(xùn)不到位，未對船員開展崗前培訓(xùn)，船員安全教育培訓(xùn)不扎實，未組織船舶開展人員落水應(yīng)急演練，船員救助落水人員應(yīng)急處置能力不強，對“桂平順舟***”船船員特別是船長履職能力不掌握。
（4）公司登船檢查流于形式，登船檢查無記錄，海務(wù)未按照檢查項目對被檢查船舶進行有針對性的檢查、機務(wù)未履行登船檢查職責(zé)。
2.陳**履行船長職責(zé)不到位。未嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)和整改安全隱患，確保船上人員安全，未按照規(guī)定組織船員開展人員落水應(yīng)急演練，船員缺乏應(yīng)急操作技能，未按規(guī)定穿戴防滑鞋、救生衣等個人防護裝備。
3.船舶安全隱患排查整治不到位，該船舶主機2根冷卻水管及洗手盆1根排水管橫跨布設(shè)在船艉約2.9m處主甲板左舷，且3根排水管均未進行固定，能沿縱向隨意滾動，且有水漬滲出甲板面，易造成過往人員濕滑摔倒，存在安全隱患。
4.船艉主甲板舷邊安全防護不足，人員落水處無舷墻或者欄桿，不滿足《鋼質(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》要求?！朵撡|(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》第一篇/第2章2.17.1.1要求：“自航船在每層甲板兩舷均應(yīng)設(shè)置舷墻或欄桿；……”，第一篇/第2章2.17.2.1有關(guān)免除條款適用情況“舷墻高度應(yīng)不小于0.55m，船長小于或者等于30m時，舷墻高度可以降低但應(yīng)不小于0.35m。如果舷邊過道太窄設(shè)置舷墻有困難時，應(yīng)在甲板上設(shè)置防滑設(shè)施，且甲板室外壁應(yīng)裝設(shè)扶手?！?/p>
該船舶船長為49.98m，船艉主甲板寬度約1.93m，不適用免除條款。
十、安全管理建議和處理建議
（一）安全管理建議
1.廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（1）建立健全船舶安全生產(chǎn)制度。尤其是要制定和完善臨水作業(yè)等相關(guān)規(guī)章制度和人員落水應(yīng)急預(yù)案，以及船上船員值班制度或工作須知，并確保各項規(guī)章制度有效落實。
（2）加強公司所屬船舶的安全管理，切實履行安全與防污染職責(zé)，公司必須遵守國家有關(guān)光船租賃的法律、法規(guī)和規(guī)章，切實履行船舶安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強船舶安全生產(chǎn)管理，聘請專職機務(wù)人員，嚴把船員招聘關(guān)，掌握船員配備情況和船舶動態(tài)，保障船舶安全生產(chǎn)。
（3）加強對公司所屬船員安全教育培訓(xùn)，切實提高船員安全生產(chǎn)意識和應(yīng)急處置能力，有針對性的開展安全培訓(xùn)教育，按要求穿著好個人防護用具，組織開展人員意外落水應(yīng)急演練，提高船舶應(yīng)急處置能力。
（4）加強對公司所屬船舶的安全檢查。公司海務(wù)、機務(wù)人員應(yīng)切實履行職責(zé)，認真開展船舶登輪檢查，及時排查出安全隱患，并整改消除，避免此類事故再次發(fā)生。
2.桂平市港航管理所加強水路經(jīng)營運輸行業(yè)日常監(jiān)督管理，加強對廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司準入條件的核查，督促該航運企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是海務(wù)、機務(wù)人員的配備及履職情況的核查，強化對該航運企業(yè)安全管理制度制定和落實情況檢查，加強對所屬船員安全培訓(xùn)和船舶安全管理，保障公司安全生產(chǎn)。
3.貴港船舶檢驗中心桂平分中心應(yīng)加強船舶檢驗管理，嚴格執(zhí)行船舶檢驗規(guī)范、規(guī)則等相關(guān)要求，防止船舶所有人出于便利等原因?qū)⒋胺雷o設(shè)施拆解或私自改裝，并督促其按要求恢復(fù)原狀。
4.貴港桂平海事處加強對航廣西桂平市順舟船務(wù)有限公司安全與防污染管理的日常監(jiān)督檢查，督促航運公司切實履行安全與防污染管理主體責(zé)任；來賓武宣海事處應(yīng)該加強對船舶現(xiàn)場監(jiān)督檢查，尤其是船員在船工作期間個人防護裝備穿著使用情況的檢查。
（二）處理建議
1.“桂平順舟***”船履行船長職責(zé)的陳**在船上未穿防滑鞋，在生活區(qū)域外的主甲板上活動未穿著救生衣,違反了《中華人民共和國船員條例》第十六條第（三）項、第十八條第（七）項的規(guī)定，鑒于當(dāng)事人已經(jīng)死亡，免于行政處罰。
2.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未制定和完善公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，安全管理和船員安全教育培訓(xùn)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)船舶安全管理方面存在的問題和隱患，對“桂平順舟***”船船員履職能力不掌握，未有效履行安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第四條、《中華人民共和國船舶安全監(jiān)督規(guī)則》第三十四條第二款的規(guī)定，建議來賓武宣海事處依法對其進行行政處罰。
3.來賓海事局將“桂平順舟***”船不滿足《鋼質(zhì)內(nèi)河船舶建造規(guī)范（2009）》有關(guān)條款規(guī)定的情況及主機、洗漱盆排水管存在的安全隱患通報貴港船舶檢驗中心桂平分中心，由其按船舶檢驗規(guī)范、規(guī)則等相關(guān)要求進行處理。
4.廣西桂平市順舟船務(wù)有限責(zé)任公司未配備專職機務(wù)人員，違反了《國內(nèi)水路運輸輔助業(yè)管理規(guī)定》第六條的規(guī)定，建議桂平市交通運輸局依法對其調(diào)查處理。
