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龍華民治某大廈1棟2樓小散工程裝修工程“3·16”一般高處墜落事故調(diào)查報告

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龍華民治某大廈1 棟2 樓小散工程裝修工程
“3·16”一般高處墜落事故調(diào)查報告
2024 年3 月16 日8 時10 分許，民治街道某大廈1 棟2 樓
裝修工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成1 人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第
493 號）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022
年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32 號）的規(guī)定，龍華區(qū)人
民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從區(qū)住房和建設(shè)局、區(qū)城管和綜
合執(zhí)法局、區(qū)群團工作部（工會）、市公安局龍華分局、民治街
道辦事處等部門抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)
委、區(qū)檢察院派人介入，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實
事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分
析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接
經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位
和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出
問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍華民治某大廈1 棟2 樓小散工程裝修工程
“3·16”一般高處墜落事故是一起工人作業(yè)時未注意周邊危險
有害因素、施工單位未落實入場人員安全教育培訓(xùn)及未嚴(yán)格執(zhí)行
行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
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一、基本情況
（一）工程概況
涉事工程事發(fā)位置位于2 樓東北角新建機房南側(cè)，事發(fā)時死
者與工友在此處進行封堵2 樓機房南側(cè)外墻頂部孔洞前的混凝
土攪拌作業(yè)。
（二）事故發(fā)生單位基本情況
1. 建設(shè)單位：深圳某新材料科技公司，統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；
法定代表人：孫某；成立日期：2022 年3 月18 日；住所：深圳
市福田區(qū)梅林街道某社區(qū)。
2. 代管單位：深圳市某股份公司,統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：其他股份有限公司(上市)；法
定代表人：林某；成立日期：2008 年1 月14 日；住所：深圳市
龍華區(qū)民治街道某社區(qū)。
3. 施工單位：深圳某建設(shè)集團公司，統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：
莊某豪；成立日期：2009 年4 月14 日；住所：深圳市福田區(qū)保
稅區(qū)某大廈；持有建筑工程施工總承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承
包三級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級等資質(zhì)證書以及安全生
產(chǎn)許可證。
4. 監(jiān)理單位：西安某建設(shè)監(jiān)理公司，統(tǒng)一社會信用代碼：
91610000XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司；法定代表
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人：周某新；成立日期：1996 年10 月29 日；住所：陜西省西
安市經(jīng)開區(qū)某路；持有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)證書。
（三）事故相關(guān)人員基本情況
1. 廖某群，男，四川平昌人，身份證號：
513028XXXXXXXXXXXX，臨時工，經(jīng)司法鑒定，其死亡原因符合“生
前高處墜落致重度顱腦損傷并胸腹腔多臟器破裂，失血性休克死
亡”。
2. 葉某聲，男，37 歲，廣東汕尾人，身份證號：
441523XXXXXXXXXXXX，深圳某建設(shè)集團公司駐涉事工程項目經(jīng)
理。
3. 莊某豪，男，35 歲，廣東深圳人，身份證號：
440301XXXXXXXXXXXX，深圳某建設(shè)集團公司法定代表人。
（四）涉事工程相關(guān)合同與施工現(xiàn)場安全管理情況
1. 涉事工程相關(guān)合同簽訂情況
2023 年10 月25 日，深圳某新材料科技公司與深圳市某股
份公司簽訂了龍華某大廈1 棟2 樓租賃合同；10 月31 日，深圳
某新材料科技公司與深圳某建設(shè)集團公司簽訂涉事工程的施工
合同和安全管理協(xié)議書；11 月2 日，深圳某新材料科技公司與
西安某建設(shè)監(jiān)理公司簽訂了龍華某大廈1 棟2 樓裝修施工工程監(jiān)
理協(xié)議；12 月20 日，深圳某新材料科技公司與深圳市某股份公
司簽訂了裝修管理委托協(xié)議，約定由深圳市某股份公司協(xié)助管理
龍華某大廈1 棟2 樓裝修作業(yè)；同日，深圳某新材料科技公司與
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深圳市某股份公司和深圳某建設(shè)集團公司簽訂施工安全責(zé)任三
方協(xié)議，具體安全管理責(zé)任由深圳某新材料科技公司和深圳某建
設(shè)集團公司承擔(dān)。
2. 事故相關(guān)單位施工現(xiàn)場安全管理情況
（1）深圳某新材料科技公司編制了項目安全生產(chǎn)責(zé)任制等
安全管理制度，派駐了一名管理人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理工作。
（2）深圳市某股份公司編制了項目安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全
管理制度，派駐了一名管理人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理工作，定期對
施工現(xiàn)場進行了安全檢查，對發(fā)現(xiàn)隱患督促施工單位進行了整
改。
（3）深圳某建設(shè)集團公司成立了以葉某聲為項目經(jīng)理的項
目部，編制了項目安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全生
產(chǎn)監(jiān)督檢查等安全管理制度和安全操作規(guī)程，對從業(yè)人員進行了
三級安全教育，編寫了安全日志與施工日志，針對建設(shè)單位與監(jiān)
理單位檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患進行了閉環(huán)整改。但其安全管理存在
以下問題：未對新入場員工廖某群進行入場安全教育培訓(xùn)；在2
樓作業(yè)現(xiàn)場樓板孔洞處進行覆蓋后未設(shè)置可靠的防蓋板位移措
施。
（4）監(jiān)理單位西安某建設(shè)監(jiān)理公司成立了以劉某為監(jiān)理總
監(jiān)的監(jiān)理項目部，對涉事工程進行監(jiān)理。西安某建設(shè)監(jiān)理公司通
過對涉事工程項目進行定期安全檢查、下發(fā)監(jiān)理通知單、召開監(jiān)
理例會等方式進行監(jiān)理活動，監(jiān)理周報、月報、日志記錄完整。
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但其安全管理存在以下問題：未按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)
理，未及時督促施工單位在事發(fā)孔洞處進行覆蓋后設(shè)置可靠的防
蓋板位移措施。
（五）政府相關(guān)部門的履職情況
民治街道辦事處共開展安全巡查19 次，共發(fā)現(xiàn)存在安全隱
患8 處，下發(fā)《責(zé)令整改通知書》8 份，對發(fā)現(xiàn)的隱患均要求施
工單位及時整改。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2024 年3 月16 日7 時許，深圳某建設(shè)集團公司泥工施工班
組長陳某國安排謝某偉將廖某群從深圳北站接到涉事工地，交由
泥工羅某學(xué)帶領(lǐng)作業(yè)，兩人一起砌筑事發(fā)位置機房南側(cè)外墻頂部
孔洞。8 時許，2 人開始進行混凝土砂漿攪拌作業(yè)，羅某學(xué)外出
取水后返回事發(fā)位置未見廖某群，但發(fā)現(xiàn)地面木模板部分缺失，
露出一處長方形孔洞（長4.5 米，寬0.36 米），遂從此孔洞往
下看，發(fā)現(xiàn)廖某群躺在1 樓地面（墜落高度約10.1 米）。
（二）事故的應(yīng)急救援及評估意見
事故發(fā)生后，羅某學(xué)立即呼救，謝某偉及工友聽到后立即趕
往1 樓事發(fā)位置并撥打了120 急救電話。廖某群經(jīng)120 急救醫(yī)生
現(xiàn)場搶救無效死亡。
接報事故信息后，區(qū)住房和建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安
局龍華分局、民治街道辦事處等單位均趕到事故現(xiàn)場進行應(yīng)急處
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置，并及時將事故信息上報。政府相關(guān)部門在事故救援過程中均
正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事
故處理工作規(guī)范的要求。
（三）事故的善后處理情況
事故發(fā)生后，深圳某建設(shè)集團公司與死者廖某群的家屬達成
了賠償協(xié)議，目前已支付完畢。
三、事故原因
（一）直接原因
1. 廖某群在進行混凝土砂漿攪拌作業(yè)時未注意周邊危險有
害因素，從2 樓樓板孔洞處掉落至1 樓地面。
2. 事發(fā)孔洞處防高處墜落措施不足，進行覆蓋后未設(shè)置可
靠的防蓋板位移措施。
（二）間接原因
1. 深圳某建設(shè)集團公司未對廖某群進行入場安全教育培
訓(xùn)；防高處墜落措施不足，在2 樓作業(yè)現(xiàn)場樓板孔洞處進行覆蓋
后未設(shè)置可靠的防蓋板位移措施。
2. 西安某建設(shè)監(jiān)理公司未按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)
理，未及時督促施工單位在事發(fā)孔洞處進行覆蓋后設(shè)置可靠的防
蓋板位移措施。
3. 深圳某建設(shè)集團公司駐涉事工程項目經(jīng)理葉某聲未組織
落實作業(yè)人員入場安全教育培訓(xùn)工作；未及時排查并消除施工現(xiàn)
場樓板孔洞處防高處墜落措施不足的生產(chǎn)安全事故隱患。
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4. 深圳某建設(shè)集團公司主要負(fù)責(zé)人莊某豪未組織實施本單
位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未及時排查并消除施工現(xiàn)場樓板孔
洞處防高處墜落措施不足的生產(chǎn)安全事故隱患。
四、責(zé)任劃分及處理建議
依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及
處理意見如下：
（一）責(zé)任單位
1. 深圳某建設(shè)集團公司未對新入場員工廖某群進行入場安
全教育培訓(xùn)；防高處墜落措施不足，在2 樓作業(yè)現(xiàn)場樓板孔洞處
進行覆蓋后未設(shè)置可靠的防蓋板位移措施。其行為不符合《建筑
施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第4.2.1 條第2 項的
要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十一條第二款、
《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條第一款的規(guī)定，對事
故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法進行處理。
2. 西安某建設(shè)監(jiān)理公司未按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)
理，未及時督促施工單位在事發(fā)孔洞處進行覆蓋后設(shè)置可靠的防
蓋板位移措施。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第
十四條第三款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《深圳市人
民政府關(guān)于街道綜合行政執(zhí)法的公告》（深府函〔2021〕213 號）
的規(guī)定，建議由民治街道辦事處依法對其進行處理，并報區(qū)安委
辦備案。
（二）責(zé)任人員
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1. 廖某群在事發(fā)位置進行混凝土砂漿攪拌作業(yè)時未注意周
邊危險有害因素。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故
中死亡，建議免予追究責(zé)任。
2. 深圳某建設(shè)集團公司駐涉事工程項目經(jīng)理葉某聲未組織
落實作業(yè)人員入場安全教育培訓(xùn)工作；未及時排查并消除施工現(xiàn)
場樓板孔洞處防高處墜落措施不足的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為
違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，
應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《深圳市人民政府關(guān)于街道綜
合行政執(zhí)法的公告》（深府函〔2021〕213 號）的規(guī)定，建議由
民治街道辦事處依法對其進行處理，并報區(qū)安委辦備案。
3. 深圳某建設(shè)集團公司主要負(fù)責(zé)人莊某豪未組織實施本單
位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未及時排查并消除施工現(xiàn)場樓板孔
洞處防高處墜落措施不足的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）（五）項的
規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法進
行處理。
（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任
政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)
委獨立開展調(diào)查。
五、事故防范和整改措施
（一）深圳某建設(shè)集團公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要
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在公司內(nèi)部召開警示會議，舉一反三，抓好安全監(jiān)管工作；二要
落實對項目施工現(xiàn)場的管理，對作業(yè)人員進行三級安全教育和安
全技術(shù)交底，經(jīng)考核合格之后才能進場施工；三要落實施工現(xiàn)場
安全管理，安排專人對施工現(xiàn)場進行安全隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的隱
患及時整改。
（二）西安某建設(shè)監(jiān)理公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要
針對本次事故組織開展警示教育；二要按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)
實施監(jiān)理，督促施工單位按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)施工；三要加
強對施工現(xiàn)場的安全管理，及時排查現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）深圳某新材料科技公司、深圳市某股份公司要認(rèn)真吸
取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展相關(guān)警示教育；二要督
促各參建單位嚴(yán)格落實項目安全管理要求，做好進場及安全教育
培訓(xùn)工作；三要加強施工現(xiàn)場安全管理工作，采取有效措施及時
消除事故隱患。
（四）區(qū)住房和建設(shè)局、區(qū)城管和綜合執(zhí)法局和民治街道辦
事處要進一步加大宣傳和執(zhí)法力度。一要以事故為例開展事故警
示教育，以血淋淋的教訓(xùn)提高安全意識；二要強化巡查執(zhí)法工作，
嚴(yán)厲懲處各種違法違規(guī)施工行為，督促相關(guān)單位切實履行安全生
產(chǎn)主體責(zé)任，提升安全管理水平，消除事故隱患，壓降建筑領(lǐng)域
生產(chǎn)安全事故。
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龍華民治某大廈1 棟2 樓小散工程裝修工程
“3·16”一般高處墜落事故調(diào)查組
2024 年8 月26 日

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