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龍華大浪某工程項(xiàng)目“4·1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

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龍華大浪某工程項(xiàng)目“4?1”一般
高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2024年4月1日14時(shí)25分許，大浪街道某工程工作井發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人受傷。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由大浪街道辦事處牽頭，從市住房和建設(shè)局、大浪街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）、街道總工會(huì)、街道城市建設(shè)辦（城建）、龍華派出所、賴屋山社區(qū)工作站等部門抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)大浪街道紀(jì)工委派員介入，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍華大浪某工程項(xiàng)目“4?1”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、施工單位安全管理不到位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）涉事工程及涉事設(shè)備概況
1. 事故發(fā)生工程名稱為大浪街道某工程（以下簡(jiǎn)稱“涉事工程”），整個(gè)1標(biāo)長(zhǎng)度為31.6公里。合同工期為2021年11月19日至2026年11月19日，目前處于土建施工階段。
2. 涉事設(shè)備：DZ1185盾構(gòu)機(jī)，生產(chǎn)廠家：中國(guó)某重工公司，盾構(gòu)機(jī)主要由刀盤（直徑9.14m）、盾體（總長(zhǎng)11.585m）及盾構(gòu)后備套等部位組成。管片拼裝機(jī)在盾體內(nèi)，拼裝機(jī)第一層作業(yè)平臺(tái)長(zhǎng)1.85m，寬0.75m，護(hù)欄高1.1m；第二層作業(yè)平臺(tái)長(zhǎng)3.3m，寬1m，護(hù)欄高1.1m；第三層作業(yè)平臺(tái)長(zhǎng)2.3m，寬1.1m，護(hù)欄高0.75m。
（二）事故相關(guān)單位概況 
1. 建設(shè)單位：深圳某地鐵公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資）；住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道；法定代表人：辛某；成立日期：1998年7月31日。
2. 施工單位：中國(guó)某股份公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420000XXXXXXXXXX；主體類型：其他股份有限公司（非上市）；住所：武漢市解放大道；法定代表人：譚某；成立日期：1997年5月21日。持有公路工程施工總承包特級(jí)、水利水電工程施工總承包特級(jí)、建筑工程施工總承包壹級(jí)等證書和安全生產(chǎn)許可證。
3. 監(jiān)理單位：上海某工程建設(shè)咨詢公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310118XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：上海市寶山區(qū)；法定代表人：祝某才；成立日期：1994年11月29日；持有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)證書。
4. 勞務(wù)分包單位：湖南某工程公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430723XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：湖南省澧縣澧西街道辦事處；法定代表人：李某清；成立日期：2013年6月20日。持有施工勞務(wù)不分等級(jí)證書和安全生產(chǎn)許可證。
（三）事故相關(guān)人員基本情況
1. 王某（傷者），男，河南羅山人，身份證號(hào)碼：411521XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司普工。
2. 馬某文，男，河南羅山人，身份證號(hào)碼：411521XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司勞務(wù)班隊(duì)長(zhǎng)。
3. 王某坤，男，湖北宜昌人，身份證號(hào)碼：620422XXXXXXXXXXXX，中國(guó)某股份公司項(xiàng)目經(jīng)理。
4. 宋某，男，重慶市渝北區(qū)人，身份證號(hào)碼：420500XXXXXXXXXXXX，中國(guó)某股份公司法定代表人。
5. 徐某望，男，河南民權(quán)人，身份證號(hào)碼：412323XXXXXXXXXXXX，上海某工程建設(shè)咨詢公司項(xiàng)目總監(jiān)。
（四）事故相關(guān)單位合同簽訂及安全管理情況 
1. 事故相關(guān)單位合同簽訂情況
2021年11月，深圳某地鐵公司將涉事工程主體工程發(fā)包給由中國(guó)某股份公司為牽頭人，中鐵集團(tuán)某子公司為成員的聯(lián)合體，并簽訂了《施工承包合同》。根據(jù)合同中的工程任務(wù)劃分表，由中國(guó)某股份公司負(fù)責(zé)本標(biāo)段土建一工區(qū)、土建三工區(qū)的施工任務(wù)。
2022年3月，深圳某地鐵公司將某工程監(jiān)理3標(biāo)發(fā)包給上海某工程建設(shè)咨詢公司，并簽訂了《工程監(jiān)理3標(biāo)合同》。
2024年2月23日，中國(guó)某股份公司與湖南某工程公司簽訂了某標(biāo)段盾構(gòu)工程施工勞務(wù)分包合同及安全生產(chǎn)協(xié)議。
2. 事故相關(guān)單位安全管理情況
（1）深圳某地鐵公司安全管理情況
深圳某地鐵公司將工程發(fā)包給有資質(zhì)的施工單位，聘請(qǐng)了監(jiān)理單位進(jìn)行安全監(jiān)理，設(shè)置工程監(jiān)管部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督，定期組織施工和監(jiān)理單位開展工程質(zhì)量和安全檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了督促整改。
（2）中國(guó)某股份公司安全管理情況
工程施工單位中國(guó)某股份公司成立了工程項(xiàng)目部，將工程分包給有資質(zhì)的勞務(wù)單位，與勞務(wù)單位簽訂分包合同及安全管理協(xié)議，編制了安全生產(chǎn)管理體系與安全操作規(guī)程，制定了安全文明施工方案與專項(xiàng)施工方案，與班組簽訂了2024年度安全生產(chǎn)責(zé)任書，對(duì)新進(jìn)場(chǎng)工人進(jìn)行了三級(jí)安全教育和安全技術(shù)交底，給工人發(fā)放了勞動(dòng)防護(hù)用品，每天開展施工安全巡查并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了整改。但其安全管理存在未及時(shí)消除作業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患的問題。
（3）上海某工程建設(shè)咨詢公司安全管理情況
上海某工程建設(shè)咨詢公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，監(jiān)理人員均持證上崗，編制了監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。項(xiàng)目實(shí)施后正常開展監(jiān)理活動(dòng)，監(jiān)理日志、監(jiān)理旁站、監(jiān)督檢查、監(jiān)理例會(huì)等記錄齊全；按規(guī)定對(duì)施工單位的施工方案進(jìn)行了審核。
（4）湖南某工程公司安全管理情況
勞務(wù)分包單位湖南某工程公司對(duì)新進(jìn)場(chǎng)工人進(jìn)行了口頭安全技術(shù)交底，對(duì)總包和監(jiān)理提出的事故隱患問題進(jìn)行了整改。但其安全管理存在未按照安全管理規(guī)定作業(yè)的問題。
（五）政府監(jiān)管部門履職情況
2022年5月20日，涉事工程在市住房和建設(shè)局辦理監(jiān)督登記手續(xù)，截至2024年4月，市政站對(duì)該項(xiàng)目共開展監(jiān)督執(zhí)法抽查74次，針對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)、施工質(zhì)量、揚(yáng)塵防治等問題，執(zhí)法人員發(fā)放各類執(zhí)法文書162份，其中監(jiān)督意見書74份，責(zé)令限期整改通知書55份，省廳扣分27份，責(zé)令停工整改通知書6份。經(jīng)督促、復(fù)查，相關(guān)隱患問題均已整改閉合。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2024年4月1日下午，盾構(gòu)班王某與另外三名工友在涉事地下隧道拼裝管片，王某和其中兩人負(fù)責(zé)給管片打螺桿。14時(shí)25分許，王某站在管片拼裝機(jī)上使用風(fēng)炮緊固左上最外側(cè)螺桿時(shí)，不慎從站立位置墜落至下方推進(jìn)油缸處受傷，墜落高度約5.5米。
（二）事故的應(yīng)急救援及上報(bào)情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工友用擔(dān)架轉(zhuǎn)移王某并立即升井，安全員孫某鑫接到王某受傷的事故信息后，電話報(bào)告給安全負(fù)責(zé)人李某，李某趕到2號(hào)工作井時(shí)，發(fā)現(xiàn)王某意識(shí)還清醒，就安排公司車輛將王某送至深圳市人民醫(yī)院龍華分院救治。15時(shí)許，李某逐級(jí)上報(bào)給項(xiàng)目經(jīng)理王某坤，王某坤在得知王某受傷的情況后，未向公司主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，也未向政府相關(guān)部門報(bào)告事故，存在瞞報(bào)情況。5月6日，王某家屬向龍華區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告該起事故。
（三）事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見
5月6日，接到傷者家屬上報(bào)事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局和大浪街道辦事處工作人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急處置和調(diào)查取證。
本起事故相關(guān)政府部門在事故應(yīng)急處置過程中均正常履職，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
三、事故造成傷亡情況 
事故共造成1人受傷。傷者王某，經(jīng)醫(yī)院診斷：頸椎骨折伴脊髓損傷；多發(fā)頸胸椎橫突、棘突骨折，頭皮撕脫傷異物存留，雙上肢外傷；腰1右側(cè)橫突骨折；左腎多發(fā)小結(jié)石。經(jīng)廣東廣正司法鑒定所鑒定，被鑒定人王某所受損傷程度達(dá)重傷二級(jí)。
四、事故原因
（一）直接原因
王某安全意識(shí)淡薄，站在拼裝機(jī)平臺(tái)圍擋外作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶，不慎從站立位置墜落至下方推進(jìn)油缸處受傷。
（二）間接原因
1. 中國(guó)某股份公司未及時(shí)消除作業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患。
2. 湖南某工程公司未按照安全管理規(guī)定作業(yè)。
3. 中國(guó)某股份公司主要負(fù)責(zé)人宋某未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未消除工人在高處作業(yè)時(shí)未系安全帶的事故隱患。
五、責(zé)任劃分及處理建議
依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)人員責(zé)任劃分及處理意見如下：
（一）事故責(zé)任單位
1. 中國(guó)某股份公司未及時(shí)消除作業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。該單位未及時(shí)向政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況，存在瞞報(bào)情況，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理。
2. 湖南某工程公司未按照安全管理規(guī)定作業(yè)，其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理。
（二）事故責(zé)任人員
1. 王某安全意識(shí)淡薄，站在拼裝機(jī)平臺(tái)圍擋外作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶，不慎從站立位置墜落至下方推進(jìn)油缸處受傷，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中受傷，建議免予追究責(zé)任。
2. 中國(guó)某股份公司主要負(fù)責(zé)人宋某未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除工人在高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理。
3. 中國(guó)某股份公司項(xiàng)目經(jīng)理王某坤未及時(shí)向政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況，存在瞞報(bào)情況，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理。
（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任
政府相關(guān)部門對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立開展調(diào)查。
六、事故防范和整改措施 
（一）中國(guó)某股份公司、湖南某工程公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，全面深入排查工地安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，定期組織從業(yè)人員開展安全知識(shí)培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識(shí)，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按照使用規(guī)則佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品，按照法律規(guī)定上報(bào)事故信息，壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
（二）深圳某地鐵公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工單位的安全管理，進(jìn)一步完善安全管理制度，細(xì)化管理措施，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管控，對(duì)日常發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時(shí)跟進(jìn)解決，防止類似事故再次發(fā)生。
（三）上海某工程建設(shè)咨詢公司應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)開展監(jiān)理活動(dòng)，重點(diǎn)關(guān)注危大工程的合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)事故隱患的，應(yīng)及時(shí)要求施工單位整改，并報(bào)告建設(shè)單位，防止類似事故再次發(fā)生。
（四）市住房和建設(shè)局一要組織涉事工程參建單位召開事故警示會(huì)，深入剖析事故原因，督促相關(guān)單位吸取事故教訓(xùn)；二要舉一反三，全面深入排查工地安全隱患，并督促相關(guān)單位整改，防范類似事故的再次發(fā)生。

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