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SMS與事故預(yù)防

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SMS與事故預(yù)防
挪威船級(jí)社航空安全與風(fēng)險(xiǎn)管理
吳雯韜
23une2011
13701255862
什么原因?qū)е率鹿?
缺乏控制
基礎(chǔ)
直接
原因
原因
事故
損失
管理體系沒有
或者不全
個(gè)人因素
不符合標(biāo)準(zhǔn)的
標(biāo)準(zhǔn)不全
行為或習(xí)慣
不適當(dāng)?shù)?
無意的
被約束的
傷害或
工作或體系
不符合標(biāo)準(zhǔn)的
事件
損害
缺乏
因素
環(huán)境
合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)
總是有許多原因(先
有關(guān)的部分:
決條件)
組織必須就某些方面
為什么管理體系要有
做點(diǎn)什么
重點(diǎn)?
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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2
 Linate事件中學(xué)到的SMS教訓(xùn)
2001年10月8日,一架MD-87從36R跑到起飛與正
在滑進(jìn)跑道的SAS航空公司的一架525A飛機(jī)相撞
2架飛機(jī)上的所有機(jī)上人員和四名地面工作人員全部
遇難
SAS航空的飛行 Linate員曲解了地面控制的清除指令
從錯(cuò)誤的跑道起飛
調(diào)查發(fā)現(xiàn)到許多SMS沒有覆蓋的疏忽和不完善方面
引發(fā)了這起事故
策劃和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)
操作控制
文件化
事故報(bào)告
應(yīng)急計(jì)劃
能力與培訓(xùn)
資產(chǎn)管理
安全調(diào)查
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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3
 Valujet事件中學(xué)習(xí)到的SMS教訓(xùn)
1996年5月11日一架DC-9-32在邁阿密機(jī)場(chǎng)起飛10分鐘后墜入沼澤地
5名機(jī)組人員和105名乘客全部遇難
美國(guó)運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)認(rèn)定事故的原因是由于飛機(jī)上攜帶的
不當(dāng)貨物在D級(jí)貨艙引發(fā)了一個(gè)或者多個(gè)氧氣發(fā)生器而發(fā)生的火災(zāi)
NTSB認(rèn)定由于組織存在SMS的多種因素和疏忽也是事故的原因
計(jì)劃
安全評(píng)估
保安
能力與培訓(xùn)
安全文件
資產(chǎn)管理與設(shè)計(jì)
職業(yè)健康管理
應(yīng)用SMS防事故
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經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)
SMS提供一套系統(tǒng)的方法論:
識(shí)別組織風(fēng)險(xiǎn)
減少組織的風(fēng)險(xiǎn)
事故學(xué)習(xí)
不斷評(píng)估組織的風(fēng)險(xiǎn)
應(yīng)用SMS預(yù)事
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基于風(fēng)險(xiǎn)的安全管理
傳統(tǒng)的
基于風(fēng)險(xiǎn)的
安全管理
安全管理
方針政策
監(jiān)控
決策
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
行動(dòng)
危險(xiǎn)源
結(jié)果
常態(tài)運(yùn)營(yíng)
新系統(tǒng),經(jīng)常性的和
根本性的改
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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管理體系模型
 Continual
模型集中體現(xiàn)
 improvement
 Policy
通過過程控制和基于風(fēng)
 Management
 review
險(xiǎn)的管理系統(tǒng)
 Planning
 Checking and
 mer
 corrective action
 Impleme
 ntation
 Monitoring and
 and operation
 Measurement)
 iso 14001 OHSAS 18001
 cuatone
 enablers
 results
 pecoke
 Peoplk
 Resmlzs
 peliy
 custome
 Partershit
 Soiets
 geazs
S9000
IS9000:2000
 ion and Learning
 EFOM
應(yīng)用SMS防事
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典型的SMS模型
方針政策
目標(biāo)與期望
設(shè)置要素
流程
績(jī)效要求(誰/什么/什么時(shí)間)
標(biāo)號(hào)與標(biāo)準(zhǔn)
管理程序
運(yùn)營(yíng)程序和習(xí)慣
持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)
要素
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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8
組織提供的服務(wù)安全嗎?
明確職責(zé)與責(zé)
任人員
利益相關(guān)方了
解嗎?
最高管理者
如何獲得信
息?
達(dá)到何種安
全的程度?
組織如何對(duì)標(biāo)
?
如何獲悉提高
安全等級(jí)?
應(yīng)用SMS防事故
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第一步
現(xiàn)狀
期望
成為什么樣的組織?
目前處在什么階段?
系統(tǒng)化
持續(xù)改進(jìn)
風(fēng)險(xiǎn)管控
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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實(shí)施的路徑
現(xiàn)狀
基準(zhǔn)線評(píng)估
1:基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
2:差距分析
定義目標(biāo)
策劃
3:策劃
改進(jìn)
4:改進(jìn)
評(píng)審
5:評(píng)審
目標(biāo)的差距?
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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基準(zhǔn)線評(píng)估-對(duì)組織進(jìn)行調(diào)研了解現(xiàn)狀
需要進(jìn)行的工作:
了解員工對(duì)安全的理解
評(píng)估目前的行為習(xí)慣
建立自我認(rèn)知的第一步
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
如何進(jìn)行基準(zhǔn)線評(píng)估?
策劃
關(guān)鍵點(diǎn):
改進(jìn)
采用框架性工具”流線圖”
與跨區(qū)的員工進(jìn)行訪談
評(píng)審
提供清晰的報(bào)告
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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評(píng)估工具一流線圖
15-17個(gè)參考因素
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
策劃
改進(jìn)
評(píng)審
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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報(bào)告結(jié)果
基準(zhǔn)線評(píng)估
組織是否運(yùn)行良好
差距分析
是否有持續(xù)改進(jìn)的體系?
策劃
組織的安全文化是什么?
最高管理層是否承諾責(zé)任?
改進(jìn)
流程和培訓(xùn)是否完善和有效?
評(píng)審
改進(jìn)對(duì)組織什么好處?
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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差距分析
十十十世界級(jí)
→十領(lǐng)先級(jí)
→+拓展級(jí)
→→→核心級(jí)
→→→→→無級(jí)
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
差距分析的第一步是定義組織期望達(dá)成的目標(biāo):
策劃
哪些是關(guān)鍵成功因素?
改進(jìn)
達(dá)成未來期望需要哪些績(jī)效的支撐?
評(píng)估
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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差距分析-目標(biāo)設(shè)定
安全監(jiān)測(cè)
現(xiàn)狀
期望的狀態(tài):
基準(zhǔn)線評(píng)估
非系統(tǒng)的
全面安全管理
監(jiān)控型的,
數(shù)據(jù)來源科學(xué)
差距分析
凌亂的行為
預(yù)防控制
策劃
 The positive operating culture enables d
 Hectively, at different levels within the organisation, with
改進(jìn)
 strategic information fed to the senior levels
 The SMS is being measured by leading indicat
 data at d fferent levels within the organisation
評(píng)估
 Leading and lagging data can be easily
 quickly result in effective chang
 Appropriate it
 d to senior manap
應(yīng)用SMS防事故
23ju201101065627608
差距分析-輸出
行動(dòng)實(shí)施
差距
基準(zhǔn)線評(píng)估
通過訪談得出的
差距分析
建議
策劃
改進(jìn)
評(píng)審
應(yīng)用SMS預(yù)防事
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策劃積極的變革
了解與認(rèn)知溝通策劃
接受
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
采納
策劃
改進(jìn)策劃
同化
改進(jìn)
評(píng)審
關(guān)鍵因素-員工的參與
應(yīng)用SMS防事故
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溝通的策略與策劃
 hip
 older
 communication noun 1
 ith
 cates
 woith
 ate
 com
m
S
 something that commy
 age
 essag
 or
 cter
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
策劃
實(shí)施全組織內(nèi)的安全管理體系,影響不同層級(jí)的所有員工
溝通對(duì)實(shí)施的影響至關(guān)重要,必須協(xié)同策劃溝通;
改進(jìn)
溝通對(duì)維護(hù)現(xiàn)有的體系好的安全文化也至關(guān)重要;
評(píng)審
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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改進(jìn)
項(xiàng)目實(shí)施的最佳效果是采用團(tuán)隊(duì)工作的方法:
以結(jié)果為導(dǎo)向而不是以任務(wù)為導(dǎo)向
基準(zhǔn)線評(píng)估
基于清晰的項(xiàng)目要求
差距分析
問題陳述
策劃
RACI表格明確職責(zé)
設(shè)置可衡量業(yè)績(jī)的工具
改進(jìn)
項(xiàng)目采用可重復(fù)使用的工具進(jìn)行知識(shí)的轉(zhuǎn)移
評(píng)審
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
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評(píng)審
基準(zhǔn)線評(píng)估
差距分析
策劃
貫穿整個(gè)過程的是必須通過評(píng)審保持改進(jìn),從而保證:
按照策劃的要求改進(jìn)
改進(jìn)
為產(chǎn)生績(jī)效而改進(jìn)
評(píng)審
應(yīng)用SMS預(yù)防事故
23u201101065627608
2
總結(jié)
組織SMS的有效性對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的管控產(chǎn)生重要影響
現(xiàn)有的和將來的對(duì)ANSP和機(jī)場(chǎng)的規(guī)則要求越來越高,
使得SMS正式成為正式和必要的要求
實(shí)用技術(shù)在空管和其他領(lǐng)域的應(yīng)用加強(qiáng)了SMS的要求
這些都是建立在現(xiàn)有的員工參與行動(dòng)上
應(yīng)用SMS防事故
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