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職業(yè)病診斷與診斷鑒定

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職業(yè)病診斷與診斷鑒定
北京市疾病預防控制中心
北京市預防醫(yī)學研究中心         陶永嫻   主任醫(yī)師、教授
電話:62559097
E-mail:tyx704@yahoo.com.cn
          
               提綱
一、基本概念
二、職業(yè)病診斷程序
三、職業(yè)病診斷鑒定程序
四、工傷認定
五、工傷鑒定(勞動能力鑒定)
六、工傷待遇

一、基本概念
（一）職業(yè)病的定義  
      《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（以下簡稱）《職業(yè)病防治法》）第一章第二條明確提出職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。

一、基本概念
     我國目前規(guī)定了明確的職業(yè)病的范圍，即指政府所頒布的職業(yè)病目錄。職業(yè)病的分類和目錄由國務院衛(wèi)生行政部門會同勞動保障行政部門規(guī)定、調整并公布。目前執(zhí)行的《職業(yè)病目錄》是由衛(wèi)生部、勞動社會保障部（衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]108號）文發(fā)布的，共十大類115種，不在此目錄之內的均不能診斷為職業(yè)病。

一、基本概念
   我國法定職業(yè)病即：塵肺（13種）、職業(yè)性放射性疾?。?1種）、職業(yè)中毒（56種）、物理因素所致職業(yè)?。?種）、生物因素所致職業(yè)?。?種）、職業(yè)性皮膚?。?種）、職業(yè)性眼?。?種）、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。?種）、職業(yè)性腫瘤（8種）、其它職業(yè)?。?種）。
?

一、基本概念
   1、塵肺：（1）矽肺；（2）煤工塵肺；（3）石墨塵肺；（4）碳黑塵肺；（5）石棉肺；（6）滑石塵肺；（7）水泥塵肺；（8）云母塵肺；（9）陶工塵肺；（10）鋁塵肺；（11）電焊工塵肺；（12）鑄工塵肺；（13）根據(jù)《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺。

一、基本概念
   2、職業(yè)性放射性疾?。海?）外照射急性放射?。唬?）外照射亞急性放射?。唬?）外照射慢性放射?。唬?）內照射放射??；（5）放射性皮膚病；（6）放射性腫瘤；（7）放射性骨損傷；（8）放射性甲狀腺疾??；（9）放射性性腺疾病；（10）放射復合傷；（11）根據(jù)《職業(yè)性放射性疾病診斷標準（總則）》可以診斷的其他放射性損傷。

一、基本概念
    3、職業(yè)中毒：（1）鉛及其化合物中毒（不包括四乙基鉛）；（2）汞及其化合物中毒；（3）錳及其化合物中毒；（4）鎘及其化合物中毒；（5）鈹病；（6）鉈及其化合物中毒；（7）鋇及其化合物中毒；（8）釩及其化合物中毒；（9）磷及其化合物中毒；（10）砷及其化合物中毒；（11）鈾中毒；（12）砷化氫中毒；（13）氯氣中毒；（14）二氧化硫中毒；（15）光氣中毒； 
一、基本概念
（16）氨中毒；（17）偏二甲肼中毒；（18）氮氧化合物中毒；（19）一氧化碳中毒；（20）二硫化碳中毒；（21）硫化氫中毒；（22）磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒；（23）工業(yè)性氟?。唬?4）氰及腈類化合物中毒；（25）四乙基鉛中毒；（26）有機錫中毒；（27）羰基鎳中毒；（28）苯中毒；（29）甲苯中毒；（30）二甲苯中毒；（31）正已烷中毒；（32）汽油中毒；（33）一甲胺中毒； 
一、基本概念
（34）有機氟聚合物單體及其熱裂解物中毒；（35）二氯乙烷中毒；（36）四氯化碳中毒；（37）氯乙烯中毒；（38）三氯乙烯中毒；（39）氯丙烯中毒；（40）氯丁二烯中毒；（41）苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒；（42）三硝基甲苯中毒；（43）甲醇中毒；（44）酚中毒；（45）五氯酚（鈉）中毒；（46）甲醛中毒；（47）硫酸二甲酯中毒； 
一、基本概念
（48）丙烯酰胺中毒；（49）二甲基甲酰胺中毒；（50）有機磷農(nóng)藥中毒；（51）氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；（52）殺蟲脒中毒；（53）溴甲烷中毒；（54）擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒；（55）根據(jù)《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》可以診斷職業(yè)性中毒性肝??；（56）根據(jù)《職業(yè)性急性化學物中毒診斷標準（總則）》可以診斷的其他職業(yè)性急性中毒。

一、基本概念
   4、物理因素所致職業(yè)?。海?）中暑；（2）減壓病；（3）高原?。唬?）航空?。唬?）手臂振動病。
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   5、生物因素所致職業(yè)?。海?）炭疽；（2）森林腦炎；（3）布氏桿菌病。

一、基本概念
   6、職業(yè)性皮膚?。海?）接觸性皮炎；（2）光敏性皮炎；（3）電光性皮炎；（4）黑變??；（5）痤瘡；（6）潰瘍；（7）化學性皮膚灼傷；（8）根據(jù)《職業(yè)性皮膚病診斷標準（總則）》可以診斷的其他職業(yè)性皮膚病。
?

一、基本概念
   7、職業(yè)性眼?。海?）化學性眼部灼傷；（2）電光性眼炎；（3）職業(yè)性白內障（含放射性白內障、三硝基甲苯白內障）。
?
   8、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。海?）噪聲聾；（2）鉻鼻病；（3）牙酸蝕病。

一、基本概念
   9、職業(yè)性腫瘤：（1）石棉所致肺癌、間皮瘤；（2）聯(lián)苯胺所所膀胱癌；（3）苯所致白血??；（4）氯甲醚所致肺癌；（5）砷所致肺癌、皮膚癌；（6）氯乙烯所致肝血管肉瘤；（7）焦爐工人肺癌；（8）鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌。
   10、其他職業(yè)?。海?）金屬煙熱；（2）職業(yè)性哮喘；（3）職業(yè)性變態(tài)反應性肺泡炎；（4）棉塵肺；（5）煤礦井下工人滑囊炎。

一、基本概念
     （二）職業(yè)病發(fā)病的條件  
      是否能發(fā)生職業(yè)病，必須具備三要素，
      即：人
          有害因素
          作用條件

一、基本概念
 職業(yè)危害的作用條件：
1、接觸機會。如果作業(yè)環(huán)境惡劣，職業(yè)危害嚴重，工人不到此環(huán)境中去工作，亦即無接觸機會，也就不會產(chǎn)生職業(yè)性損傷。
2、作用的強度。主要取決于接觸量，接觸量又與作業(yè)環(huán)境中有在物質的濃度（強度）和接觸時間有關，濃度（強度）越高（強），接觸時間又長，危害就大。

一、基本概念
3、人的因素。一個人群處于同一環(huán)境，從事同一種生產(chǎn)勞動，但每個人受到職業(yè)性損傷不同,主要決定于：（1）遺傳因素，如患有某些遺傳性疾病或過敏的人，容易受有毒物質的作用；（2）年齡和性別，青少年、老年和婦女對某些職業(yè)危害因素較為敏感，其中尤其要重視婦女從事生產(chǎn)勞動時對胎兒、哺乳兒的影響；（3）營養(yǎng)缺乏；（4）其它疾病與精神因素的影響；（5）文化水平和習慣因素，有一定的文化和科學知識者，能自覺預防職業(yè)性損傷；生活上某種嗜好如飲酒、吸煙、藥物可增加職業(yè)危害的作用。
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一、基本概念
（三）職業(yè)病發(fā)病的特點 ： 
（1）?有明確的職業(yè)病危害因素接觸史；
（2） 職業(yè)病危害因素與臨床表現(xiàn)之間有明確的因果關系；
（3）??有特定的發(fā)病范圍； 
（4）??多數(shù)存在劑量-反應（效應）關系
   ((5)預防和控制病因及其危險因素可以有效地降低發(fā)病率。
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一、基本概念
   (四)如何發(fā)現(xiàn)職業(yè)病  職業(yè)病與一般性疾病常常癥狀相似，甚至癥狀很輕或無不適感。如何及時發(fā)現(xiàn)，首先是進行職業(yè)健康檢查；其次是自己感到身體不適，考慮或懷疑與工作中接觸的職業(yè)病危害因素所致的健康損害相似時，可到具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構的職業(yè)病門診進行體檢。

一、基本概念
       (五)職業(yè)健康檢查  《職業(yè)病防治法》第三十二條規(guī)定“對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，用人單位應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查”。這里要重點說明一下勞動者是指所有從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，包括固定工、合同工、農(nóng)民工等等。
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二、職業(yè)病診斷程序
     (一)職業(yè)病診斷的原則  《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第二條規(guī)定“職業(yè)病的診斷與鑒定工作應當遵循科學、公正、公開、公平、及時、便民的原則”。

二、職業(yè)病診斷程序
     (二)職業(yè)病診斷的機構 《職業(yè)病防治法》規(guī)定：職業(yè)病診斷應當由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔；在進行職業(yè)病診斷時，應當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷；職業(yè)病診斷證明書應當由參與診斷的醫(yī)師共同簽署，并經(jīng)承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構審核蓋章。
    
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二、職業(yè)病診斷程序
     (三)職業(yè)病的診斷   其實與其他病一樣，當您發(fā)現(xiàn)自己吃的多、喝的多、尿的多，而且消瘦時，會到醫(yī)院去看病，大夫給您看病，做一些問診、檢查、化驗等，最后告訴您是得了糖尿病，糖尿病就是您所得病的診斷。職業(yè)病也是一樣，但是職業(yè)病的診斷有其特殊性，要依照國家職業(yè)病診斷標準及符合職業(yè)病診斷的程序才能進行，因此一定要到具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行診斷。
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二、職業(yè)病診斷程序
  (四)確定職業(yè)病必須具備五個條件：
     1、勞動者必須與用人單位存在實際上的勞動雇傭關系，而用人單位必須有工商營業(yè)執(zhí)照（包括個體經(jīng)濟組織）。例如因王某未辦理工商營業(yè)執(zhí)照，私自刻石碑出售，而李某長期為王某干活，得了塵肺病，李某就不能定為職業(yè)??；

二、職業(yè)病診斷程序
      ? 2、必須是在從事職業(yè)活動的過程中產(chǎn)生的。如大家都知道的四川省油田井噴事故，百余名當?shù)乩相l(xiāng)硫化氫中毒身亡，因不是從事開采油田這項工作，只能認定為意外傷害事故，不能定為職業(yè)??；

二、職業(yè)病診斷程序
    3、必須是因接觸粉塵、放射性物質和其它有毒有害物質等職業(yè)病危害因素而引起的。如某人得了再生障礙性貧血，生產(chǎn)中雖接觸到一些粉塵，不能引起再生障礙性貧血，也不能定為職業(yè)??； 
二、職業(yè)病診斷程序
14、? 必須是國家公布的職業(yè)病名單內的，可見《職業(yè)病目錄》。如有些人長期在計算機前操作，感覺全身乏力，視覺疲勞，腰酸背疼等，但因其未列入職業(yè)病目錄，因此不能算是職業(yè)病;
5、必須符合國家職業(yè)病診斷標準。 
二、職業(yè)病診斷程序
（五）勞動者申請職業(yè)病診斷的條件
1、用人單位在給勞動者進行職業(yè)健康檢查過程中，發(fā)現(xiàn)診斷指標異?；蛞伤坡殬I(yè)病患者應申請職業(yè)病診斷。

二、職業(yè)病診斷程序
2、勞動者遇到以下情況，應當考慮到醫(yī)療衛(wèi)生機構申請職業(yè)病診斷
（1）職業(yè)健康檢查過程中，被醫(yī)療衛(wèi)生機構認定為疑似職業(yè)病患者，而用人單位未申請職業(yè)病診斷；
2）勞動者在特定的工作崗位從事著有害作業(yè)，同工種中發(fā)生了職業(yè)病患者，而自身存在與其相似的癥狀； 
二、職業(yè)病診斷程序
（3）勞動者在特定的工作崗位從事有害作業(yè)，其生產(chǎn)現(xiàn)場職業(yè)病危害因素超過國家衛(wèi)生標準，自身出現(xiàn)了其他病因無法解釋的病狀；
4）由于用人單位或勞動者本人缺乏職業(yè)衛(wèi)生防護常識，違規(guī)操作，造成短時間內接觸了較大劑量（高濃度）的職業(yè)病危害因素，身體隨之出現(xiàn)了明顯不適； 
二、職業(yè)病診斷程序
（5）勞動者上崗時無明顯不適，在從事有害作業(yè)后，出現(xiàn)較明顯的病狀；
6）勞動者原來患有某種疾病，在從事有害作業(yè)后，病情出現(xiàn)顯著惡化等。 
二、職業(yè)病診斷程序
（六）職業(yè)病診斷機構選擇  
勞動者、用人單位可以選擇用人單位所在地或勞動者本人長期居住地具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構提出職業(yè)病診斷申請。
患者選擇有資質的職業(yè)病診斷機構，原則上應當選擇本行政區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生機構，跨行政區(qū)域進行職業(yè)病診斷，需要當?shù)匦l(wèi)生行政部門或職業(yè)病防治機構的轉診手續(xù)。

二、職業(yè)病診斷程序
（七）職業(yè)病診斷程序
1、要求進行職業(yè)病診斷的患者，必須提供以下資料
（1）用人單位出具的書面職業(yè)史證明和委托診斷證明；
（2）職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件、職業(yè)健康檢查結果；

二、職業(yè)病診斷程序
（3）作業(yè)場所歷年職業(yè)病危害因素檢測評價資料；
（4）醫(yī)療機構要求提供的其他有關材料；
（5）除用人單位出具的書面職業(yè)史證明外，本人應如實提供本人既往病史及家族病史，以協(xié)助診斷。如本人工作調動比較頻繁，還應如實補充職業(yè)史。

二、職業(yè)病診斷程序
2、診斷
（1）職業(yè)病臨床醫(yī)師詢問和記錄患者職業(yè)史、既往史、主訴癥狀、所檢查到的相應體征，進行相應的實驗室及輔助檢查；
（2）職業(yè)病臨床醫(yī)師依據(jù)患者可能患有職業(yè)病病種的特點，決定是否需要其他臨床科室進行必要的檢查和會診；依據(jù)患者病情程度，確定在門診診治或住院診治；
二、職業(yè)病診斷程序
（3）職業(yè)病臨床醫(yī)師進行必要的生產(chǎn)現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調查；
（4）匯集職業(yè)史、既往史、患者臨床表現(xiàn)、職業(yè)衛(wèi)生學調查結果、實驗診斷或輔助診斷結果等資料，按照國家職業(yè)病診斷標準，由具備職業(yè)病診斷資質的三名以上醫(yī)師集體確定診斷。

二、職業(yè)病診斷程序
   3、職業(yè)病診斷證明書
職業(yè)病診斷證明書，是勞動者被醫(yī)療衛(wèi)生機構確診為職業(yè)病患者的正式醫(yī)療文件。職業(yè)病診斷證明書應當明確是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，應當載明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。職業(yè)病診斷證明書是患者今后繼續(xù)診治職業(yè)病的依據(jù)，還可作為申請職業(yè)病傷殘待遇的依據(jù)。
職業(yè)病診斷證明書應當由參與診斷的醫(yī)師共同簽署，并經(jīng)承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構審核蓋章。
職業(yè)病診斷證明書應當一式三份，勞動者、用人單位各執(zhí)一份，診斷機構存檔一份。

三、職業(yè)病診斷鑒定程序
      當事人對職業(yè)病診斷機構做出的診斷結果有異議時，比如說如果診斷為輕度苯中毒時，您認為自己的病情嚴重，此診斷不符合您的病情，想要進一步的確診，這時應當按照《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》申請職業(yè)病診斷鑒定。設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織的職業(yè)病診斷鑒定委員會負責職業(yè)病診斷爭議的首次鑒定，如果說對首次鑒定結果還不服，可以向原鑒定機構所在地省級衛(wèi)生行政部門申請再鑒定。省級職業(yè)病診斷鑒定委員會的鑒定為最終鑒定，如北京、上海、天津及重慶的市級職業(yè)病診斷鑒定委員會的鑒定即是最終鑒定。

四、工傷認定
  勞動者在工作時間和工作場所內，因工作等原因受到事故傷害的為工傷。工傷指的范圍比較廣，職業(yè)病患者亦享受工傷待遇。診斷職業(yè)病后，如果想得到相應的工傷待遇時，首先要申請工傷認定。

五、工傷鑒定(勞動能力鑒定)
    勞動者患了職業(yè)病，經(jīng)工傷認定后，病情經(jīng)治療相對穩(wěn)定后存在殘疾或影響勞動能力的，應當進行工傷鑒定亦即勞動能力鑒定，評定傷殘等級。勞動能力鑒定可向用人單位注冊地的區(qū)縣勞動能力鑒定機構提出鑒定申請。

六、工傷待遇
     經(jīng)過工傷認定、工傷鑒定（勞動能力鑒定）后，確定了傷殘等級，患有職業(yè)病的勞動者根據(jù)傷殘等級可享受相應的待遇，即為工傷待遇。

職業(yè)病危害的預防 
 1、做好法制建設，加強監(jiān)督管理
 2、企業(yè)主管部門和企業(yè)自身管理 
（1）有領導  要有領導分工負責，一般要求誰管生產(chǎn)誰抓安全衛(wèi)生。 
 （2）有規(guī)劃  。（包括應急預案）
 （3）有制度  。
 （4）有檢查  。
  3、認真做好“三同時”。在新建、改建、擴建、技術引過和技術改進時，職業(yè)危害的預防措施必須同時設計、同時施工、同時竣工驗收、投產(chǎn)使用。

職業(yè)病危害的預防 
 4、開創(chuàng)新技術工藝，改善勞動條件 
    （1）盡量減少職業(yè)危害  以無毒物質代替有毒物質、低毒物質代替高毒物質。
    （2）、采用機械化、自動化。做到遠距離操作。
    （3）、隔離措施。有害作業(yè)與無害作業(yè)應隔離，以免擴大有害作業(yè)范圍；也可將有害作業(yè)局限化，如非電離輻射，可用金屬網(wǎng)進行屏蔽，有一屏蔽室進行隔離；也可將操作人員無隔離在無害環(huán)境內，如隔聲室。
    （4）、防止跑、胃、滴、漏。 
職業(yè)病危害的預防
 5、控制有害物質進入機體的劑量
    （1）密閉與通風  盡量把塵源、毒源加以密閉，并加通風措施，造成負壓，塵毒不致溢散到作業(yè)地點，不能密閉的要加排風罩等通風除塵、排毒。但排出氣要凈化，防止大氣污染。
    （2）濕式作業(yè)、定期清掃，防止二次污染尤其是粉塵作業(yè)，總結多年經(jīng)驗提出了防塵八字方針：即“革、水、密、風、護、管、教、查”。革是技術革新，水是濕式作業(yè)；密是密閉；風是通風；護是個人防護；管是管理制度；教是健康教育；查是定期檢查。
    （3）個人防護用品的配備。如防塵、防毒口罩、耳塞等，能經(jīng)皮膚進入機體的或影響皮膚粘膜的要采取護膚措施。 
職業(yè)病危害的預防  
 6、衛(wèi)生保健措施 
    （1）職業(yè)性健康檢查  就業(yè)前體檢，調至有害作業(yè)前，有針對性的體檢。有禁忌癥者不得調至有害作業(yè)；定期體檢，是為了早期發(fā)現(xiàn)病人早治療。離崗時體檢，（調離有害作業(yè)、退休）主要是定有無職業(yè)損害，但有些病當時下不了結論，如塵肺有遲發(fā)性，可能調離或退休后還會發(fā)病。

職業(yè)病危害的預防
（2）加強培訓：把有關法律法規(guī)及防護知識教給有害作業(yè)人員，增強自我保護意識，做到知、信、行。
          要告知勞動者職業(yè)衛(wèi)生方面的權利
知情權：第22、24、25、26、30、36條；
培訓權：第31、36條；
特殊保障權：第13、18、32、35條；
檢舉、控告權：第12、36條；
拒絕冒險作業(yè)權：第36條；
參與決策權：第36條；
職業(yè)健康權：第32、33、34、36、49、50、51條；
損害賠償權：第5、52、53條等。

職業(yè)病危害的預防
同時告知勞動者職業(yè)衛(wèi)生方面的義務
履行勞動合同的義務；
遵守職業(yè)病防治法律法規(guī)的義務；
遵守用人單位職業(yè)衛(wèi)生規(guī)章的義務；
接受職業(yè)衛(wèi)生培訓的義務；
按規(guī)定使用職業(yè)衛(wèi)生防護設施及個人防護用品的義務；
遵守操作規(guī)程的義務等。

職業(yè)病危害的預防
（3）個人衛(wèi)生保健措施 
 A、個人防護用品使用中的衛(wèi)生。如使用防毒口罩，在使用前應了解其性能、用法和如何判斷失效等知識，經(jīng)常更換濾料，以免誤用或使用失效口罩。保持個人防護 用品的清潔衛(wèi)生，做到專人專用、防止交義感染。 
職業(yè)病危害的預防
       B、注意個人衛(wèi)生  不要在車間抽煙、進食和飲水及存放食品、水杯；更不能在生產(chǎn)爐上熱飯、烤食品，以免毒物污染進入消化道。要勤洗手，凡是脫離操作后，干其他事前要洗手，如抽煙、吃飯、喝水、去衛(wèi)生間等，塵毒作業(yè)工人下班后要洗澡，換干凈衣服回家，工作服勤換洗，不得穿回家等。 
職業(yè)病危害的預防
    C、科學加強營養(yǎng) 
   D、加強鍛煉、促進代謝

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