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安全事故分析方法

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安全事故分析方法
目錄
理論和原理
事故分析三部曲
事故致因理論
事故頻發(fā)傾向論
事故因果連續(xù)論
能量意外釋放論
我們的要求
事故分類及上報(bào)
安全考核
價(jià)值8000美元的視頻
實(shí)例分析
大家參與
定義
事故：
指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡(jiǎn)單來說即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。
事故特性：
因果性
偶然性與必然性
潛伏性
備注：(1)因果性。事故的因果性指事故是由相互聯(lián)系的多種因素共同作用的結(jié)果。引起事故的原因是多方面的。在傷亡事故調(diào)查分析過程中，應(yīng)弄清事故發(fā)生的因果，找出事故發(fā)生的原因，這對(duì)預(yù)防類似的事故重復(fù)發(fā)生將起到積極作(2)隨機(jī)性。事故的隨機(jī)性是指事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故后果的嚴(yán)重程度是偶然的。這就給事故的預(yù)防帶來一定的困難。但是，事故這種隨機(jī)性在一定范圍內(nèi)也遵循統(tǒng)計(jì)規(guī)律。從事故的統(tǒng)計(jì)資料中，我們可以找到事故發(fā)生的規(guī)律性。因此，傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析對(duì)制定正確的預(yù)防措施有重大意義。(3)潛伏性。表面上，事故是一種突發(fā)事件，但是事故發(fā)生之前有一段潛伏期。事故發(fā)生之前，系統(tǒng)(人、機(jī)、環(huán)境)所處的這種狀態(tài)是不穩(wěn)定的，也就是說系統(tǒng)存在著事故隱患，具有危險(xiǎn)性。如果這時(shí)有一觸發(fā)因素出現(xiàn)，就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。人們應(yīng)認(rèn)識(shí)事故的潛伏性，克服麻痹思想。 
事故分析三部曲

備注：抽絲剝繭 終見真相
事故原因分析
事故分析的步驟一
思路
事故為什么會(huì)發(fā)生？？？？？
事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因
分析可選擇的事件發(fā)生順序

事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常？？？？？
不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的？
不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的？
不正常狀態(tài)什么時(shí)間發(fā)生的？
征兆？
事故原因分析
事故分析的步驟二
取證
進(jìn)行調(diào)查取證
整理和閱讀調(diào)查材料
分析傷害方式、受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物
確定事故的原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)主和管理缺陷
事故分析的步驟三
真相
事故原因：直接原因和間接原因
    直接原因：          
人的不安全行為
物的不安全狀態(tài)（機(jī)械或環(huán)境）
    間接原因：
管理上的缺陷
事故原因分析
操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告
造成安全裝置失效
使用不安全設(shè)備
手代替工具操作
物體 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)
冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場(chǎng)所
攀、坐不安全位置 (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)
在起吊物下作業(yè)、停留
機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作
有分散注意力行為
在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用
不安全裝束
對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤  。。。。。。  
事故的分析直接原因-人的不安全行為
事故原因分析
依據(jù)GB6441-1986《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》
防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷
設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷  
個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
生產(chǎn) (施工)場(chǎng)地環(huán)境不良

事故的分析直接原因-機(jī)械或環(huán)境的不安全狀態(tài)
事故原因分析
技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷：工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在間題
教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)
勞動(dòng)組織不合理
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤
沒有安全操作規(guī)程或不健全
沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力
其他
事故的分析間接原因-管理缺陷
事故原因分析
流程
社會(huì)因素

基礎(chǔ)原因
管理因素

間接原因
危險(xiǎn)因素

直接原因
偶然事件觸發(fā)

事故經(jīng)過
事故損失

事故現(xiàn)象
管理
缺陷
不安全狀態(tài)
不安全行為
起因物
肇事人
致害物
受害人
事故現(xiàn)象
經(jīng)濟(jì)
文化
教育
習(xí)慣
社會(huì)
歷史
法律
社會(huì)元素
事故調(diào)查分析
事故致因理論
一些有意思的理論
事故頻發(fā)傾向論
事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向
事故因果連續(xù)論
海因里希事故因果連鎖
博德的事故因果連鎖
亞當(dāng)斯的事故因果連鎖
北川徹三的事故因果連鎖
事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型
能量意外釋放論
事故頻發(fā)傾向論
事故頻發(fā)傾向：個(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向（事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因）
事故遭遇傾向：某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。
事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，與工人的年齡有關(guān)，與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)
海里因希事故因果連鎖（１） 
海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個(gè)因素：
（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境。
（2）人的缺點(diǎn)。
（3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。
（4）事故
（5）傷害
備注：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境。
(可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的遺傳因素，妨礙教育、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境，是造成性格上的缺點(diǎn)的原因)
（2）人的缺點(diǎn)。
（魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識(shí)等先天或后天的缺點(diǎn)，是產(chǎn)生不安全行動(dòng)或造成物的危險(xiǎn)狀態(tài)的直接原因）
（3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。
（諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器，工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等不安全行為，沒有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因)
（4）事故
  (這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件)
（5）傷害
  (直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害)

海里因希事故因果連鎖（２）
海里因希事故因果連鎖（３）
海因里希的因果連鎖關(guān)系。(多米諾骨牌)
海因里希事故因果連鎖理論局限性

備注： 用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。企業(yè)安全工作的中心，就是防止人的不安全行為，消陳機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。
強(qiáng)調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點(diǎn)多少年來一直得到廣大安全工作者的贊同。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點(diǎn)， 暴露了該理論的局限性。

博德的因果連鎖 （1）
1.控制不足——管理。
2.基本原因——起源論。
3.直接原因——征兆。
4.事故——接觸。
5.傷害——損壞——損失。

備注：1.控制不足——管理。
事故連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C(jī)能(計(jì)劃，組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。 
2.基本原因——起源論。
管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺欠，使得導(dǎo)致事故的基本原因出現(xiàn)。這里，既包括個(gè)人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 
3、直接原因——征兆。
不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏 的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)  及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可  能及實(shí)際可行的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。
4、事故——接觸。
這里把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷，死亡和財(cái)物損失的不希望事件，是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)約接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以采取隔離、屏蔽、防護(hù)，吸收及稀釋等技術(shù)措施。 
5、傷害——損壞——損失。
博德的模型中的傷害，包括工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面，神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。
博德的因果連鎖 （2）
亞當(dāng)斯的事故因果連鎖（１）
核心：操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。
管理體制	管理失誤	管理失誤	現(xiàn)場(chǎng)失誤	事故	傷害或損壞
目 標(biāo)
組 織
機(jī) 能	領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定
政        策
目        標(biāo)
權(quán)        威
責(zé)        任
職        責(zé)

注意范圍
權(quán)限授予	安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽
行    為
責(zé)    任
權(quán)    威
規(guī)    則
指    導(dǎo)

主動(dòng)性
積極性
業(yè)務(wù)活動(dòng)	不安全行為

不安全狀態(tài)

傷亡事故

損壞事故

無傷害事故	對(duì)人

對(duì)物

北川徹三的事故因果連鎖
基本原因	間接原因	直接原因	事故	傷害
	技術(shù)的原因		事故	傷害
學(xué)校教育的原因	教育的原因		事故	傷害
社會(huì)的原因	身體的原因	不安全行為	事故	傷害
歷史的原因	精神的原因	不安全狀態(tài)	事故	傷害
	管理的原因		事故	傷害
能量意外釋放論（１）
能量類型	產(chǎn)生的傷害	事故類型
機(jī)械能	刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷	物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸
熱能	皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身	灼燙、火災(zāi)
電能	干擾神經(jīng)——肌肉功能、電傷	觸電
化學(xué)能	化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息	中毒和窒息、火災(zāi)
  能量類型與傷害
能量意外釋放論（２）
干擾能量交換與傷害
影響能量交換類型	產(chǎn)生的傷害	事故類型
氧的利用	局部或全身生理損害	中毒和窒息
其他	局部或全身生理損害（凍傷、凍死）、熱痙攣、熱衰竭、熱昏厥	
事故與危險(xiǎn)源辨識(shí)
前事不忘 后事之師  
吃一塹  長(zhǎng)一智？？

備注：同樣的事故反復(fù)發(fā)生
吸取教訓(xùn)了嘛？

危害因素的辨識(shí)和分析方法
事故案例與危險(xiǎn)源辨識(shí)相輔相成。
事發(fā)前的預(yù)防 
事發(fā)后的教訓(xùn)

直觀經(jīng)驗(yàn)法（1、對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；2、類比方法）
系統(tǒng)安全分析方法（按物理、化學(xué)特性；危害程序、形
  式；事件樹、事故樹）
規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析
案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例
事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則
基本要求（預(yù)防——包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救條件）
預(yù)防對(duì)策原則：
1事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策；
2事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序——消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告
針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性
控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施
改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)
設(shè)置安全裝置
機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)
電氣安全對(duì)策
機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修
工作地點(diǎn)的布置與整潔
個(gè)人防護(hù)用品
理論和原理
我們的要求

目錄
我們的要求
事故分類及上報(bào)
安全考核
目錄
理論和原理
我們的要求

實(shí)例分析

要求：
分析事故的直接原因和間接原因
制定控制措施
充分展示 盡情發(fā)揮  暢所欲言

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