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事故隱患排查治理與整改研究報(bào)告

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2021/5/17
1
事故隱患排查治理
研究報(bào)告
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：1
2021/5/17
2

國務(wù)院辦公廳關(guān)于在重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的通知
國辦發(fā)明電〔2007〕16號

國務(wù)院辦公廳 
2007年5月12日
2021/5/17
3
　　一、工作目標(biāo) 
通過開展隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任和地方人民政府的安全監(jiān)管主體責(zé)任，全面排查治理事故隱患和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真解決存在的突出問題，建立重大危險(xiǎn)源監(jiān)控機(jī)制和重大隱患排查治理機(jī)制及分級管理制度，有效防范和遏制重特大事故的發(fā)生，促進(jìn)全國安全生產(chǎn)狀況進(jìn)一步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。 
2021/5/17
4
二、對象和范圍 
本次隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的對象和范圍為高危行業(yè)等重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域的各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，主要包括：煤礦、金屬非金屬礦山、石油、化工、煙花爆竹、冶金、有色、建筑施工、民爆器材、電力等工礦企業(yè)；道路交通、水運(yùn)、鐵路、民航等交通運(yùn)輸企業(yè)；漁業(yè)、農(nóng)機(jī)、水利等單位；人員密集場所；以及其他行業(yè)和領(lǐng)域近年來發(fā)生重特大事故的單位。同時(shí)，通過對安全生產(chǎn)隱患排查治理，進(jìn)一步檢查地方各級人民政府的安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)情況和打擊非法建設(shè)、生產(chǎn)和經(jīng)營的情況。 
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5
三、實(shí)施步驟 
隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)分五個(gè)階段進(jìn)行：
（一）安排部署階段：5月底前
（二）企業(yè)自查自改階段：7月底前 
（三）地方政府督促檢查階段：7-8月
 （四）國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)督查階段：8-9月 
（五）各單位“回頭看”再檢查階段： 4季度
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6
內(nèi) 容 提 要
加強(qiáng)事故隱患管理的必要性
事故隱患相關(guān)概念
事故隱患管理機(jī)制的建立
重大事故隱患管理規(guī)定
2021/5/17
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當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢嚴(yán)峻
事故隱患嚴(yán)重是主要原因
	—— 典型事故案例分析
加強(qiáng)事故隱患的管理是保障安全生產(chǎn)的基本條件
當(dāng)前治理事故隱患的對策措施
一、加強(qiáng)事故隱患管理的必要性
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8
1.1 安全生產(chǎn)形勢依然十分嚴(yán)峻
事故總量和死亡人數(shù)仍然高居不下
——  全國各類事故造成死亡人數(shù)126760人
——  1億GDP死亡1個(gè)人；
——  一萬居民里要死一個(gè)人；
——  傷殘70萬人，每年近百萬個(gè)家庭因?yàn)楦黝愂鹿蕩砹瞬恍?
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煤炭、危險(xiǎn)化學(xué)品、建筑等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)重特大事故多發(fā)
危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)重特大事故不斷
	——江蘇淮安段“3.29”液氯泄漏事故，31人死亡，幾萬人緊急疏散。
	——吉林石化公司“11.13”爆炸，造成6人死亡，松花江污染。
       ——北京“12.6”危險(xiǎn)化學(xué)品貨車與客車相撞。造成24人死亡，1人重傷。  
煤礦近年發(fā)生6起死亡百人以上的特別重大事故。
      	—— 遼寧 “2.14 ” 214人死亡;  廣東 “8.7” 123人遇難；黑龍江“11.27”171人死亡; 河北“12.3”108人死亡
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—每年事故造成的經(jīng)濟(jì)損失在2,000-4000億元人民幣之間。
事故經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重
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案例：中石油川東氣礦“12.23”特大井噴事故
導(dǎo)致243人死亡，20000多人受傷；10多萬人緊急疏散，6萬多人無家可歸；直接經(jīng)濟(jì)損失近9262萬元。
1.2 事故隱患嚴(yán)重是事故多發(fā)的重要原因
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12
1.3  加強(qiáng)事故隱患的管理是保障安全生產(chǎn)的基本條件
一切事故源于事故隱患的存在，控制事故須從源頭著手
	—— “隱患險(xiǎn)于明火，防患勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山” 
	—— “隱患不除，永無寧日”
加強(qiáng)事故隱患的管理體現(xiàn)了預(yù)防為主的管理原則

1.3.1   事故隱患與安全生產(chǎn)的關(guān)系
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國有企業(yè)設(shè)備老化、工藝技術(shù)落后
三高企業(yè)隱患突出：
——危險(xiǎn)物品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)安全距離不足
——煤礦企業(yè)“三超”現(xiàn)象
——建筑施工企業(yè)低價(jià)中標(biāo)現(xiàn)象突出，現(xiàn)場安全設(shè)施投入不足，施工設(shè)備老化，施工工藝落后。 
非公有制企業(yè)安全投入不足
企業(yè)管理過程中存在的“三違”現(xiàn)象
1.3.2   當(dāng)前安全生產(chǎn)領(lǐng)域主要的事故隱患
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1.4 當(dāng)前治理事故隱患的對策措施
國務(wù)院116次常務(wù)會(huì)議確定要增加安全投入，扶持重點(diǎn)煤礦治理瓦斯等重大隱患；
全國安全生產(chǎn)工作會(huì)議上家寶總理提出10項(xiàng)要求
	—— “力爭用兩年左右的時(shí)間，使重特大瓦斯爆炸事故有較大幅度的下降；爭取用三年左右的時(shí)間，解決小煤礦問題?！?
	—— 深入開展重點(diǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治……
安全監(jiān)管總局、國資委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于立即在國有重點(diǎn)企業(yè)中開展重大事故隱患排查整改工作的通知》隱患排查整改工作制度化、經(jīng)?；?
鼓勵(lì)企業(yè)結(jié)合實(shí)際推行HSE、OHSMS等現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理方法，提升企業(yè)的基礎(chǔ)管理水平。 
建立企業(yè)重大事故隱患排查整改網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)管系統(tǒng)。 
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二、 基本概念
事故隱患
	—— 泛指生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷
危險(xiǎn)源
	——可能造成人員傷亡、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)
	—— 思考：事故隱患與危險(xiǎn)源的關(guān)系？
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☆ 傷亡事故
 傷亡事故是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。
職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動(dòng)，或雖不在本崗位勞動(dòng)，但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。
第16頁
 《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（1991年國務(wù)院頒布）
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☆ 職業(yè)病
 職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。
第17頁
中華人民共和國職業(yè)病防治法（2002年5月1日起施行）
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18
☆ 危害、風(fēng)險(xiǎn)
第18頁
 危害是指可能造成人員傷亡、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。
 風(fēng)險(xiǎn)是指特定危害性事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。
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>1000
300
無傷害、無損失事故
30
財(cái)產(chǎn)損失
10
輕傷
1
死亡、重傷
隱患
險(xiǎn)肇事故
事故
死亡和失時(shí)工傷事故
危險(xiǎn)源
100…000
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危險(xiǎn)、有害因素的分類
按導(dǎo)致事故的直接原因分類。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T 13861-1992）的規(guī)定，分為6大類：
物理性危險(xiǎn)、有害因素
化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素
生物性危險(xiǎn)、有害因素
心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素
行為性危險(xiǎn)、有害因素
其他危險(xiǎn)、有害因素
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《企業(yè)職工傷亡事故標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986），將事故類別分為20類。
（1）物體打擊  （2）車輛傷害  （3）機(jī)械傷害 
（4）火災(zāi)      （5）觸電      （6）淹溺 
（7）起重傷害  （8）坍塌      （9）高處墜落 
（10）透水     （11）冒頂片幫 （12）瓦斯爆炸 
（13）放炮 指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故 
（14）火藥爆炸                （15）鍋爐爆炸 
（16）容器爆炸                （17）其他爆炸 
（18）灼燙                    （19）中毒和窒息 
（20）其他傷害
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事故隱患分類
    —— 綜合事故起因、行業(yè)分類和事故性質(zhì)分類，一般分為21類：
         
煤與瓦斯突出
公路設(shè)施傷害
鐵路設(shè)施傷害
鐵路車輛傷害
水上運(yùn)輸傷害
港口碼頭傷害
空中運(yùn)輸傷害
航空港傷害
其他類隱患
火災(zāi)
爆炸
中毒和窒息
水害
坍塌
滑坡
泄漏
觸電
墜落
機(jī)械傷害
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重大事故隱患
   可能導(dǎo)致重大人身傷亡或者重大經(jīng)濟(jì)損失的事故隱患。
   ——《重大事故隱患管理規(guī)定》 （勞動(dòng)部，1995年）
重大事故隱患分級
	—— 特別重大事故隱患：指可能造成死亡５０人以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失１０００萬元以上的事故隱患。
	—— 重大事故隱患：指可能造成死亡１０人以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失５００萬元以上的事故隱患。
思考：重大事故隱患與重大危險(xiǎn)源的關(guān)系？
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三、事故隱患管理機(jī)制的建立
事故隱患排查
事故隱患評估、分級
事故隱患的治理
事故隱患的常態(tài)管理   
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3.1   事故隱患排查
 廠址
 廠區(qū)平面布局
 建（構(gòu)）筑物
 生產(chǎn)工藝過程
 生產(chǎn)設(shè)備、裝置
	——  粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位
	——  工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度
管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施
各類人員
 3.2.1  事故隱患排查范圍
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 詢問和交流；
 查閱有關(guān)記錄；
 獲取外部信息；
 作業(yè)任務(wù)分析；
 安全檢查表；
 直觀經(jīng)驗(yàn)分析法；
  — 利用專家的經(jīng)驗(yàn)判斷
  事故隱患提示表法
 3.2.2  事故隱患排查方法
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1) 作業(yè)任務(wù)分析
界定作業(yè)崗位
列出各崗位作業(yè)清單
界定各作業(yè)的實(shí)施步驟
分析每一步驟可能產(chǎn)生的危害
評審現(xiàn)有防范措施的有效性
提出改善建議
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2) 檢查表
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3) 直觀經(jīng)驗(yàn)分析法
經(jīng)驗(yàn)法
    — 對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)進(jìn)行檢查；
    — 依靠人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場觀察、分析和判斷。
類比法
    利用以下相同或相似信息來進(jìn)行類推、分析、評價(jià)：
        — 工程系統(tǒng)；
        — 作業(yè)條件的經(jīng)驗(yàn)；
        — 勞動(dòng)安全衛(wèi)生的統(tǒng)計(jì)資料。
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4）事故隱患提示表法（一種補(bǔ)充方法）
 在平地上滑倒/跌倒；
 人員從高處墜落；
 工具、材料等從高處墜落；
 頭上空間不足；
 與手工提升/搬運(yùn)工具、材料等有關(guān)的危害；
 與裝配、試車、運(yùn)行、維護(hù)、改型、檢修和拆卸有關(guān)的機(jī)械、
  	 設(shè)備的危害；
 車輛危害，包括場地運(yùn)輸和公路運(yùn)輸；
 火災(zāi)與爆炸；
 對員工的暴力行為；
 可吸入的化學(xué)物質(zhì)；
編制事故隱患提示表，按表尋找：
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3.2 事故隱患的評估分級
按照《重大事故隱患管理規(guī)定》確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估分級
	——  特別重大事故隱患、重大事故隱患
企業(yè)根據(jù)行業(yè)要求或企業(yè)自身制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隱患的評估分級   
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技  術(shù)
安  全
管  理
教  育
3E措施
Engineering
Education
Enforcement
3.3 事故隱患治理措施
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四、事故隱患的常態(tài)管理
作業(yè)活動(dòng)
 目標(biāo)                                                    
                                                                                      
運(yùn)行控制
糾正預(yù)防
培訓(xùn)與意識(shí)
應(yīng)急
法規(guī)要求
OHS風(fēng)險(xiǎn)
事故隱患
內(nèi)部審核
可接受標(biāo)準(zhǔn)
監(jiān)測與測量
OHS管理方案
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系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化管理
目標(biāo)管理
預(yù)防為主
持續(xù)改進(jìn)
全過程控制
全員參與
危險(xiǎn)源管理
文件化、程序化管理
4.1 OHSMS——企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的長效之策
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4.2  風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)管理模式
危害辨識(shí)
頻率分析
嚴(yán)重性
風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)
維持管理
改善計(jì)劃或
管理控制
檢查糾正
評審改進(jìn)

可接受風(fēng)險(xiǎn)
     ？
持續(xù)改進(jìn)
No
Yes
PLAN
DO
CHECK
ACTION
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4.3  職業(yè)健康安全管理體系要素之間的關(guān)系
4.2
OHS方針
4.5.4  審核
4.6  管理評審
4.5.3記錄和
記錄管理
4.4.6 運(yùn)行控制
4.4.7 應(yīng)急準(zhǔn)備
        和響應(yīng)
4.3.4
管理方案
4.3.3
目標(biāo)
4.4.1機(jī)構(gòu)和職責(zé)
4.4.2培訓(xùn)、意識(shí)和能力
4.4.3協(xié)商與交流
4.4.4 文件化
4.4.5 文件與資料控制
4.5.1績效測量
與監(jiān)視
4.5.2事故、事件
不符合、糾正
和預(yù)防措施
4.3.1危害辨識(shí)、
風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)
與控制計(jì)劃
4.3.2
法律和
其他要求
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4.4   HSE管理體系
中國石油化工集團(tuán)公司HSE
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5.1 事故隱患單位責(zé)任
五、重大事故隱患管理規(guī)定
單位一旦發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)立即報(bào)告主管部門和當(dāng)?shù)厝嗣裾?，并申請對事故隱患進(jìn)行初步評估和分級。
存在重大事故隱患的單位應(yīng)成立隱患管理小組。小組由法定代表人負(fù)責(zé)。 
存在重大事故隱患的單位，應(yīng)立即采取相應(yīng)的整改措施。難以立即整改的單位，應(yīng)采取防范、監(jiān)控措施。
重大事故隱患整改資金由單位籌集，必要時(shí)報(bào)請當(dāng)?shù)厝嗣裾椭鞴懿块T給予支持。 
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經(jīng)省級以上勞動(dòng)行政部門和主管部門評估，并確認(rèn)存在重大事故隱患的單位應(yīng)編寫重大事故隱患報(bào)告書。
接到《重大事故隱患停產(chǎn)、停業(yè)整改通知書》的單位，應(yīng)立即停產(chǎn)、停業(yè)進(jìn)行整改。 
完成重大事故隱患整改的單位，應(yīng)及時(shí)報(bào)告省級以上勞動(dòng)行政部門和主管部門，申請審查驗(yàn)收。 
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5.2   政府及有關(guān)部門職責(zé)任
重大事故隱患的具體分級標(biāo)準(zhǔn)和評估方法由國務(wù)院勞動(dòng)行政部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門制定。 
特別重大事故隱患由國務(wù)院勞動(dòng)行政部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門組織評估。重大事故隱患由省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)行政部門會(huì)同主管部門評估。
主管部門和當(dāng)?shù)厝嗣裾畬挝淮嬖诘氖鹿孰[患進(jìn)行初步評估和分級，確定存在重大事故隱患的單位。重大事故隱患的初步評估結(jié)果報(bào)送省級以上勞動(dòng)行政部門和主管部門，并申請對重大事故隱患組織評估。
 省級以上主管部門負(fù)責(zé)督促單位對重大事故隱患的管理和組織整改。 
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省級以上勞動(dòng)行政部門會(huì)同主管部門組織專家對重大事故隱患進(jìn)行評估，監(jiān)督和檢查單位對重大事故隱患進(jìn)行整改。
各級工會(huì)組織督促并協(xié)助單位對重大事故隱患的管理和整改。 
縣級以上勞動(dòng)行政部門應(yīng)負(fù)責(zé)處理、協(xié)調(diào)重大事故隱患管理和整改中的重大問題，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后，簽發(fā)《重大事故隱患停產(chǎn)、停業(yè)整改通知書》。 
對在短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生重大事故的隱患，縣級以上勞動(dòng)行政部門可按有關(guān)法律規(guī)定查處；也可以報(bào)請當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)，指令單位停產(chǎn)、停業(yè)進(jìn)行整改。
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事故隱患整改對策措施
安全生產(chǎn)培訓(xùn)之
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：42
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內(nèi) 容 提 要
事故隱患整改措施概述
防止人失誤與不安全行為
安全技術(shù)措施
管理措施
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為了安全生產(chǎn)、防止事故的發(fā)生和減少事故發(fā)生后的損失，而采取的方法、手段、規(guī)定、制度、技術(shù)和做法等。
事故隱患整改對策措施包括：
防止人失誤
安全技術(shù)措施
安全管理措施
一、 事故隱患整改對策措施概述
1.1 事故隱患整改對策措施
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：44
備注：安全技術(shù)措施是從工程技術(shù)上，或者說是從硬件上，防止或者減少操作人員在生產(chǎn)過程中直接接觸可能產(chǎn)生危險(xiǎn)因素的設(shè)備、設(shè)施和物料，使系統(tǒng)在人員誤操作或生產(chǎn)裝置發(fā)生故障的情況下，也不會(huì)造成事故或減少事故產(chǎn)生的損失。比如，自動(dòng)化生產(chǎn)或監(jiān)測，聯(lián)鎖等。
安全管理措施則是通過現(xiàn)代化、科學(xué)化的管理，以防止發(fā)生事故和職業(yè)病，避免、減少有關(guān)損失。是軟件上的措施。

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選擇安全對策措施時(shí)的基本要求：
能消除或減弱生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)、危害；
處置危險(xiǎn)和有害物，并降低到國家規(guī)定的限制內(nèi)；
預(yù)防生產(chǎn)裝置和操作失誤產(chǎn)生危險(xiǎn)、危害；
能有效地預(yù)防重大事故和職業(yè)危害的發(fā)生；
發(fā)生意外事故時(shí)，能為遇險(xiǎn)人員提供自救和互救條件。
1.2 安全對策措施的基本要求
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應(yīng)滿足法律法規(guī)的要求；
當(dāng)其與經(jīng)濟(jì)效益發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮安全生產(chǎn)的要求，其次考慮經(jīng)濟(jì)效益；
應(yīng)按消除危害、預(yù)防事故、減弱風(fēng)險(xiǎn)、隔離危害、使用連鎖裝置和警告的順序；
遵循安全技術(shù)措施等級順序的要求；
應(yīng)具有針對性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性。
1.3 安全對策措施的制定原則
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：46
備注：I消除危害。通過合理的設(shè)計(jì)盡可能從根本上消除危險(xiǎn)有害因素。比如在生產(chǎn)過程中用無害物質(zhì)代替有害物質(zhì)。
預(yù)防事故。當(dāng)消除危險(xiǎn)有害因素有困難的時(shí)候，可以采取預(yù)防性技術(shù)措施，預(yù)防事故發(fā)生。比如安全閥，電流熔斷器。
減弱風(fēng)險(xiǎn)。在無法消除危害，事故又難以預(yù)防的情況下，可以采取減少危險(xiǎn)有害因素的措施。比如生產(chǎn)中以低毒性物質(zhì)代替高毒性物質(zhì)，安全電壓。
在無法消除危害，預(yù)防事故、減弱風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該把人員與危險(xiǎn)有害因素隔開，比如遙控作業(yè)，防護(hù)屏。此外，還要注意把不能共存的物質(zhì)分開。
當(dāng)操作失誤或設(shè)備運(yùn)行處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該通過連鎖裝置避免事故發(fā)生。
在容易發(fā)生故障和危險(xiǎn)性較大的地方，應(yīng)該配置醒目的安全色，安全標(biāo)志，或者是報(bào)警裝置。

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二、防止人失誤與不安全行為
 按系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)，會(huì)發(fā)生失誤。
人失誤是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也可以看作是一種人失誤。
不安全行為是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：47
備注：工業(yè)安全領(lǐng)域長期使用的術(shù)語“人的不安全行為”，而在現(xiàn)代安全工程中廣泛采用“人失誤”這個(gè)術(shù)語。
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2.1 人失誤致因分析（皮特森的人失誤致因分析）
同事的壓力；上級的評價(jià)；個(gè)人的價(jià)值
人機(jī)學(xué) 原因

按當(dāng)事者的態(tài)度邏輯地決策
人失誤
事故
傷害；
損壞
性情、精神； 方面問題
下意識(shí)發(fā)生失誤的傾向
事故造成的后果、事故的發(fā)生方面問題

尺寸力； 范圍、感覺
操作的設(shè)計(jì)
一致性；人的能力；希望的操作
任務(wù)、信息； 擔(dān)心、風(fēng)險(xiǎn)
才能； 身體、精神狀態(tài)； 藥物、酒；工作壓力疲勞
動(dòng)機(jī)態(tài)度； 興奮、生物節(jié)律
決策錯(cuò)誤

認(rèn)為可能性小
矛盾的表示、操作
管理方面缺陷
方針、責(zé)任
監(jiān)督、檢查
訓(xùn)練、對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)
其它

在某種狀態(tài)下承受負(fù)荷的能力
過負(fù)荷
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：48
備注：不同研究者對造成人失誤的原因提出了不同的理論。這里給大家介紹皮特森的人失誤致因分析。
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2.2 防止人失誤
從預(yù)防事故角度,可以從三個(gè)階段采取措施防止人失誤：

控制、減少可能引起人失誤的各種原因因素，防止出現(xiàn)人失誤；
 在一旦發(fā)生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即使人失誤無害化；
 在人失誤引起了事故的情況下，限制事故的發(fā)展，減小事故損失。
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2.2.1  防止人失誤的技術(shù)措施
用機(jī)器代替人
          機(jī)器的故障率一般在10-4~10-6之間
          人的故障率一般在10-2~10-3之間
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冗余系統(tǒng)
       冗余是把若干元素附加于系統(tǒng)基本元素上來提高系統(tǒng)可靠性的方法。附加上去的元素稱作冗余元素，含有冗余元素的系統(tǒng)稱作冗余系統(tǒng)。
	1、二人操作
      2、人機(jī)并行
      3、審查
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 耐失誤設(shè)計(jì)
	——  通過精心的設(shè)計(jì)使得人員不能發(fā)生失誤或者發(fā)生失誤了也不會(huì)帶來事故等嚴(yán)重后果的設(shè)計(jì)。
  1、利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤
  2、采用聯(lián)鎖裝置防止人員誤操作
 緊急停車裝置
 采取強(qiáng)制措施迫使人員不能發(fā)生操作失誤
 采用聯(lián)鎖裝置使人失誤無害化
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 警告
     1、視覺警告：亮度、顏色、信號燈、標(biāo)志等
     2、聽覺警告
     3、氣味警告
     4、觸覺警告       
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 人、機(jī)、環(huán)境匹配
      人一機(jī)一環(huán)境匹配問題主要包括人機(jī)功能的合理分配、機(jī)器的人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)，及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的人機(jī)學(xué)要求等。
     1、顯示器的人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)
     2、操縱器的人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)
     3、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的人機(jī)學(xué)要求
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：54
備注： 一般工業(yè)生產(chǎn)的系統(tǒng)都是由人、機(jī)械設(shè)備、工作環(huán)境組成的人一機(jī)一環(huán)境系統(tǒng)，人、機(jī)械設(shè)備、工作環(huán)境都是系統(tǒng)的元素，如果它們能夠合理匹配，使機(jī)械設(shè)備、工作環(huán)境適應(yīng)人的生理、心理特征，才能夠使人操作時(shí)簡便準(zhǔn)確、失誤少、工作效率高。人機(jī)工程學(xué)就是研究這個(gè)問題。
顯示器是指一些用來向人傳達(dá)有關(guān)機(jī)械設(shè)備運(yùn)行狀況的儀表或信號。它們的設(shè)計(jì)應(yīng)該符合人的視覺特性。具體的講就是要符合準(zhǔn)確、簡單、一致和排列合理的原則。
操縱器的設(shè)計(jì)應(yīng)該使人操作起來方便、省力、安全。要根據(jù)人的活動(dòng)的極限范圍和極限能力還確定操縱器的位置、尺寸和驅(qū)動(dòng)力等參數(shù)。
許多工業(yè)傷害事故的發(fā)生都與不好的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境有關(guān)。生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境問題主要包括溫度、濕度、噪聲、振動(dòng)、照明或通風(fēng)換氣、有毒有害物質(zhì)等方面的問題，這些問題必須合理解決，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)要求。
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2.2.2  防止人失誤的管理措施
 職業(yè)適合性
      職業(yè)適合性是指人員從事某種職業(yè)應(yīng)該具備的基本條件，它著重于職業(yè)對人員能力的要求。
—— 職業(yè)適合性分析: 通過分析某種職業(yè)的任務(wù)、責(zé)任、性質(zhì)等特征，確定職業(yè)對人員的具體要求；分析人員的生理、心理特征，確定人員適合于什么職業(yè)。
—— 職業(yè)適合性測試: 測試人員的能力看其是否符合該種職業(yè)的要求。
      職業(yè)適合性測試包括生理功能測試和心理功能測試兩方面的測試。 
—— 職業(yè)適合性與人員選擇:  選擇能力過高或過低的人都不利于事故預(yù)防。一個(gè)人的能力低于操作要求的水平，則由于他沒有能力正確處理操作中出現(xiàn)的各種信息而不能勝任工作，還可能發(fā)生人失誤；反之，當(dāng)一個(gè)人的能力高于操作要求的水平時(shí)，不僅浪費(fèi)人力資源，而且在工作中會(huì)由于心理緊張度過低，產(chǎn)生厭倦情緒而發(fā)生人失誤。 
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安全培訓(xùn)教育
防止職工產(chǎn)生不安全行為，防止人失誤的重要途徑。
      
安全教育的三個(gè)階段：
        1、安全知識(shí)教育
        2、安全技能教育
        3、安全態(tài)度教育
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：56
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各級管理人員的安全教育
生產(chǎn)崗位職工教育
     — 三級安全教育
     — 特種作業(yè)教育
     — 經(jīng)常性安全教育
     — “五新”教育
     — 復(fù)工調(diào)崗教育
 安全教育的形式
   — 廣告
   — 演講
   — 會(huì)議討論
   — 競賽
   — 聲像
   — 正規(guī)教學(xué)
安全培訓(xùn)教育的對象和形式
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——《生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)管理規(guī)定》（2006.3.1）
A、主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn) 
知識(shí)、能力與資格要求
	—— 一般企業(yè)：具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相適應(yīng)的安全	    生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。 
　　—— 三高行業(yè)：必須接受專門的安全培訓(xùn)，經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)管	   監(jiān)察部門對其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，取得	   安全資格證書后，方可任職。 
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——《生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)管理規(guī)定》（2006.3.1）
三高企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員：
	——經(jīng)安全資格培訓(xùn)考核合格，由安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門發(fā)給安全資格證書。 
其他生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員：
	—— 經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門認(rèn)定的具備相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)——培訓(xùn)合格證書 。
培訓(xùn)工作的實(shí)施與發(fā)證
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——《生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)管理規(guī)定》（2006.3.1）
三高企業(yè)必須對外來工進(jìn)行強(qiáng)制性
 　　—— 煤礦、非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹等生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對新上崗的臨時(shí)工、合同工、勞務(wù)工、輪換工、協(xié)議工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn)，
	—— 培訓(xùn)目標(biāo)：保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急處置所需的知識(shí)和技能后，方能安排上崗作業(yè)。 
B、   其他從業(yè)人員的安全培訓(xùn) 
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——《生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)管理規(guī)定》（2006.3.1）
加工、制造業(yè)等生產(chǎn)單位的其他從業(yè)人員的三級教育：
	—— 在上崗前必須經(jīng)過廠（礦）、車間（工段、區(qū)、隊(duì)）、班組三級安全培訓(xùn)教育。 
　　——  保證其具備本崗位安全操作、應(yīng)急處置等知識(shí)和技能。 
換崗、復(fù)崗和“四新”培訓(xùn)：
	—— 調(diào)整工作崗位或離崗一年以上重新上崗時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新接受車間（工段、區(qū)、隊(duì)）和班組級的安全培訓(xùn)。 
　	—— 生產(chǎn)經(jīng)營單位實(shí)施新工藝、新技術(shù)或者使用新設(shè)備、新材料時(shí)，應(yīng)當(dāng)對有關(guān)從業(yè)人員重新進(jìn)行有針對性的安全培訓(xùn)。 
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——《生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)管理規(guī)定》（2006.3.1）
特種作業(yè)人員培訓(xùn)：
	——按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定接受專門的安全培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，取得特種作業(yè)操作資格證書后，方可上崗作業(yè)。 
??? 
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合理安排工作任務(wù)，防止發(fā)生疲勞和使人員的心理緊張度最優(yōu)；
樹立良好的企業(yè)風(fēng)氣，建立和諧的人際關(guān)系，調(diào)動(dòng)職工的安全生產(chǎn)積極性；
持證上崗，作業(yè)審批等。 
 其他管理措施
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三、 安全技術(shù)措施
 防止事故發(fā)生的安全技術(shù)
 避免或減少事故損失的安全技術(shù)
 采取措施減少故障的發(fā)生
 故障——安全設(shè)計(jì)
控制第一類危險(xiǎn)源
控制第二類危險(xiǎn)源
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：64
備注：安全技術(shù)措施是消除、控制危險(xiǎn)源，防止危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故，造成人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失的工程技術(shù)手段。
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防止事故發(fā)生的安全技術(shù)的基本出發(fā)點(diǎn)是采取措施約束、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，防止其意外釋放。
   	1、消除危險(xiǎn)源
   	2、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)
  	 3、隔離 
3.1 防止事故發(fā)生的安全技術(shù)
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：65
備注：消除系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源可以從根本上防止事故發(fā)生。但是一般情況下，人們不能消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源，只能根據(jù)具體的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等條件，消除其中的部分危險(xiǎn)源。
受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等方面的限制，有些危險(xiǎn)源不能被徹底根除，這是應(yīng)設(shè)法限制它們擁有的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的量，降低其危險(xiǎn)性。
預(yù)防事故發(fā)生的隔離措施有分離和屏蔽兩種。分離是指時(shí)間或空間上的分離，防止一旦相遇則可能產(chǎn)生或釋放能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的兩種及兩種以上的物質(zhì)相遇；屏蔽則是利用物理的屏蔽措施局限、約束能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。
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1、消除危險(xiǎn)源
   消除系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源可以從根本上防止事故發(fā)生。但是，人們不能消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源，只能根據(jù)具體的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等條件，消除其中的部分危險(xiǎn)源。 
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   2、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)
   受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等方面的限制，有些危險(xiǎn)源不能被徹底根除，這時(shí)應(yīng)該設(shè)法限制它們擁有的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的量，降低其危險(xiǎn)性。 
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   3、隔離
   預(yù)防事故發(fā)生的隔離措施有分離和屏蔽兩種。前者是指時(shí)間或空間上的分離，防止一旦相遇則可能產(chǎn)生或釋放能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的兩種及兩種以上的物質(zhì)相遇；后者是利用物理的屏蔽措施局限、約束能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。 
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避免或減少事故損失的安全技術(shù), 其基本出發(fā)點(diǎn)是防止事故時(shí)意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)達(dá)及人或物,或者減輕對人或物的作用。 
    1、隔離：遠(yuǎn)離、封閉、緩沖
    2、個(gè)體防護(hù)
    3、薄弱環(huán)節(jié)
    4、避難與援救
3.2 避免或減少事故損失的安全技術(shù)
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1、隔離
    避免或減少事故損失的隔離措施其作用在于把被保護(hù)的人或物與意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)隔開。具體地，隔離措施包括遠(yuǎn)離、封閉、緩沖三種措施。
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：70
備注：①遠(yuǎn)離：把可能發(fā)生事故而釋放出大量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的工藝、設(shè)備或工廠等布置在遠(yuǎn)離人群或被保護(hù)物的地方。
②封閉：利用封閉措施可以控制事故造成的危險(xiǎn)局面，限制事故的影響，以及為人員提供保護(hù)。
③緩沖：緩沖可以吸收能量，減輕能量的傷害作用。

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   2、個(gè)體防護(hù)
   佩戴個(gè)體防護(hù)用品也是一種隔離措施，它把人體與能量或危險(xiǎn)物質(zhì)隔開。 
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3、薄弱環(huán)節(jié)
   利用事先設(shè)計(jì)好的薄弱環(huán)節(jié)使能量或危險(xiǎn)物質(zhì)按照人們的意圖釋放，防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)作用于被保護(hù)的人或物。一般地，設(shè)計(jì)的薄弱環(huán)節(jié)即使破壞了，卻以較小的損失避免了大的損失。因此，該項(xiàng)技術(shù)又稱為“接受微小損失”。 
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  4、避難與救援
   事故發(fā)生后應(yīng)該努力采取措施控制事態(tài)的發(fā)展。但是，當(dāng)判明事態(tài)已經(jīng)發(fā)展到了不可控制的地步時(shí)則應(yīng)該迅速避難，撤離危險(xiǎn)區(qū)域。 
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  1、安全系數(shù)
  2、提高可靠性
  3、安全監(jiān)控系統(tǒng)
3.3 采取措施減少故障的發(fā)生
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1、安全系數(shù)
   最早的減少故障的方法是在設(shè)計(jì)中采用安全系數(shù)。安全系數(shù)的基本思想是，把結(jié)構(gòu)、部件的強(qiáng)度設(shè)計(jì)得超出其必須承受的應(yīng)力的若干倍，這樣就可以減少因設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤、未知因素、制造缺陷及老化等原因造成的故障。
?  可以通過減少承受的應(yīng)力、增加強(qiáng)度等辦法來增加安全系數(shù)。   
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2、提高可靠性
即設(shè)備、部件等在規(guī)定的條件下和預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的功能的性能。
降低額定值
冗余設(shè)計(jì)
選用高質(zhì)量元部件
維修保養(yǎng)及定期更換
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 3、安全監(jiān)控系統(tǒng)
    在生產(chǎn)過程中，利用安全監(jiān)控系統(tǒng)對某些參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，以控制這些參數(shù)不達(dá)到危險(xiǎn)水平而避免事故的發(fā)生。
    監(jiān)測只是發(fā)現(xiàn)問題，要解決問題則必須把監(jiān)測與警告、聯(lián)鎖或其他安全防護(hù)措施結(jié)合起來。通過警告可以把信息傳達(dá)給操作者，以便讓人們采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。通過聯(lián)鎖裝置可以停止設(shè)備或系統(tǒng)的運(yùn)行，或者啟動(dòng)安全裝置。實(shí)際上，監(jiān)測與上述機(jī)能結(jié)合構(gòu)成了監(jiān)控系統(tǒng)。 
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在系統(tǒng)、設(shè)備的一部分發(fā)生故障或破壞的情況下，在一定時(shí)間內(nèi)也能保證安全的安全技術(shù)措施稱為故障—安全設(shè)計(jì)。
3.4 故障——安全設(shè)計(jì)
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安全管理措施一般包括：
安全生產(chǎn)責(zé)任制及其落實(shí)；
安全操作規(guī)程及其執(zhí)行；
安全計(jì)劃的制定與實(shí)施；
安全教育、檢查、事故處理、隱患整改等；
對設(shè)備、設(shè)施、裝置、工具等檢查、維修管理等；
職工健康監(jiān)護(hù)等。
四、 安全管理措施
備注：Sour Gas Drilling Safety Presentation - Day Two
備注：Gecko Management Consultants Corporation
備注：79
備注：即使生產(chǎn)裝置是本質(zhì)安全的，高度自動(dòng)化的，也不可能完全消除所有的危險(xiǎn)有害因素，預(yù)防事故。例如，維修時(shí)，巡檢時(shí)。因此在采取安全技術(shù)對策措施的同時(shí)，應(yīng)該結(jié)合安全管理對策措施，制定相應(yīng)的安全衛(wèi)生規(guī)章制度，對企業(yè)內(nèi)部實(shí)施安全衛(wèi)生監(jiān)督、檢查，對人員進(jìn)行安全、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)教育，才能更好地防止事故發(fā)生，保障安全生產(chǎn)。
在中國，推行全員安全管理的同時(shí)，實(shí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制度。所謂安全生產(chǎn)責(zé)任制度，就是各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對本單位事故預(yù)防工作所負(fù)的總的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，各級工程技術(shù)人員、職能部門和生產(chǎn)工人在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，對安全生產(chǎn)工作應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。
通過編制和實(shí)施安全技術(shù)措施計(jì)劃，可以把改善勞動(dòng)安全衛(wèi)生條件這項(xiàng)工作納入企業(yè)的生產(chǎn)建設(shè)計(jì)劃中，有計(jì)劃有步驟地解決企業(yè)中一些重大事故隱患。
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☆ 安全目標(biāo)管理責(zé)任體系
動(dòng)   機(jī)
行   為
目   標(biāo)
目標(biāo)與動(dòng)機(jī)

風(fēng)險(xiǎn)抵押金、考核與獎(jiǎng)懲激勵(lì)
崗位責(zé)任制度
內(nèi)在
需要
外在
刺激
管理者及員工參與
資  源
配  置
過程控制、信息運(yùn)轉(zhuǎn)
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☆ 目標(biāo)管理體系示意圖
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☆ 科學(xué)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系
一把手的責(zé)任
決策層其他人員的責(zé)任
職能部門責(zé)任
基層單位的責(zé)任
崗位操作人員的責(zé)任
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☆ 考核與獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制
建立考核標(biāo)準(zhǔn)和工作制度
——設(shè)置安全生產(chǎn)事故否決指標(biāo)
——全面考核安全生產(chǎn)管理工作，注重預(yù)防性工作的質(zhì)量
與管理者的業(yè)績、經(jīng)濟(jì)收入、升遷掛鉤
建立科學(xué)的激勵(lì)制度
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