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觸電死亡事故案例解析

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“觸電”
死亡事故案例分析
備注：1
序言
安全是社會(huì)永恒的主題
安全生產(chǎn)，關(guān)系著千家萬戶的幸福與安寧！
安全生產(chǎn)，避免流血傷亡，讓溫馨伴隨每一個(gè)生命！
安全生產(chǎn)，已成為大家和社會(huì)共同的心愿！
備注：2
生命的可貴，我們都知道！
但是，有些人卻以自己想不到的方式與世界告別！
根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)，2014年全國共發(fā)生各類安全生產(chǎn)事故298493起，死亡人數(shù)66094人。
廣東省共發(fā)生各類事故49396起，死亡6226人，受傷30866人，直接經(jīng)濟(jì)損失60945.0萬元，其中：生產(chǎn)經(jīng)營性事故12307起、死亡2225人、受傷4987人、經(jīng)濟(jì)損失49883.2萬元，發(fā)生重大事故5起，死亡63人。
備注：3
思索
我們?yōu)槭裁磳W(xué)習(xí)他人的人身傷亡事故案例？
我們以什么態(tài)度去對待別人的事故和案例？
我們做什么才能不發(fā)生類似人身傷亡事故？

備注：4
1
目錄
Contents

案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
10
24
32
44
備注：5
目錄
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網(wǎng)三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

2014 年8 月27 日，三亞供電局農(nóng)網(wǎng)基建工程長嶺隊(duì)臺(tái)區(qū)改造項(xiàng)目施工時(shí)（工作任務(wù)：新建1.94km 0.4kV 線路，拆裝一臺(tái)100kVA變壓器），外包單位工作負(fù)責(zé)人陽某均違章指揮張某在計(jì)劃拆除的副桿抱箍上臨時(shí)掛接展放的導(dǎo)線，張某冒險(xiǎn)登上副桿掛接導(dǎo)線時(shí)右手?jǐn)[動(dòng)過大誤碰變壓器臺(tái)架帶電的高壓C相引下線，觸電死亡。
施工作業(yè)示意圖
觸電后示意圖
備注：6
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網(wǎng)萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
2014 年9 月17 日，萬寧供電局在“海鷗”臺(tái)風(fēng)搶修復(fù)電過程中，石梅灣供電所工作人員潘某、嚴(yán)某、胡某昌（死者）在10kV 日月灣線#1 至#162 桿段進(jìn)行巡視發(fā)現(xiàn)故障時(shí)擅自處理，發(fā)生人身觸電死亡事故。
備注：7
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網(wǎng)瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
2014 年9 月17 日，在“海鷗”臺(tái)風(fēng)搶修復(fù)電過程中，瓊海供電局萬泉供電所配電二班班長朱某壯在發(fā)現(xiàn)10kV 石壁線市區(qū)B 臺(tái)區(qū)公變B相高壓跌落式熔斷器故障后，未拉開臺(tái)變高壓側(cè)隔離開關(guān)，未辦理工作票，未驗(yàn)電、掛接地線，未戴絕緣手套、安全帽和未系安全帶登上高壓帶電的配電變壓器臺(tái)架，冒險(xiǎn)觸碰變壓器高壓側(cè)B相接線柱上的螺絲，漏電流從其左手經(jīng)心臟到接觸臺(tái)變外殼的腹部形成放電回路，造成觸電死亡。
備注：8
目錄
案例4
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因

2014年10月17日，云南電網(wǎng)公司昆明供電局試驗(yàn)一所對在35kV舍塊變電站預(yù)試定檢作業(yè)。在準(zhǔn)備進(jìn)行10kV Ⅰ段母線電壓互感器、避雷器試驗(yàn)作業(yè)時(shí)，值班員楊某越權(quán)指揮試驗(yàn)人員趙某森違規(guī)解鎖打開10kV開關(guān)柜后門。趙某森在未驗(yàn)電的情況將頭部探入柜內(nèi)，頭部與帶電的10kV避雷器引流銅排安全距離不足，觸電死亡。

4
案例分析：云南電網(wǎng)昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：9
問題1：
以上四起事故中涉事人員在生產(chǎn)過程中都盡到了自己的責(zé)任了嗎？

問題2：
四起事故中，管理人員丟失了什么工作？又做錯(cuò)了什么工作？

問題3：
四起事故中，作業(yè)人員丟失了什么工作？又做錯(cuò)了什么工作？

問題
備注：10
目錄
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網(wǎng)三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

在10kV 線路未停電的情況下，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陽某均違章指揮張某冒險(xiǎn)攀登長嶺隊(duì)變臺(tái)副桿掛接導(dǎo)線，因安全距離不足不慎觸碰變壓器臺(tái)架帶電的C 相高壓引下線，造成觸電。

直接原因
備注：11
目錄
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網(wǎng)三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

根本原因1
根本原因2
       業(yè)主監(jiān)管不足。
根本原因3
安規(guī)考試不嚴(yán)。
我不認(rèn)識字
卻考100分
進(jìn)度不知道
資質(zhì)不知道
監(jiān)管不到位
監(jiān)理不督促
人員資質(zhì)不符。
備注：12
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網(wǎng)萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
       萬寧供電局石梅灣供電所工作人員胡某昌在
       合上私設(shè)的安裝不符合規(guī)范的10kV 日月灣
       線#12桿分段開關(guān) 時(shí)，開關(guān)負(fù)荷側(cè)B相引線在支柱絕緣子處對角鋼橫擔(dān)放電，胡某昌不慎跌倒，腿、背等部位多點(diǎn)接觸地面，造成跨步電壓觸電，救援人員未及時(shí)斷開電源，最終胡某昌經(jīng)搶救無效死亡。 
直接原因
備注：13
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網(wǎng)萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
備注：14
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網(wǎng)瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
       瓊海供電局萬全供電所員工在未拉開隔離開關(guān)，未驗(yàn)電、未掛接地線，未戴絕緣手套、安全帽和未系安全帶就攀登高壓帶電的配電變壓器臺(tái)架，觸及漏電的臺(tái)變外殼造成觸電。
不辦工作票
不停電
不驗(yàn)電
不掛接地線
不戴絕緣手套

觸電死亡
備注：15
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網(wǎng)瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
設(shè)備有隱患
10kV 石壁線市區(qū)B 臺(tái)變B 相高壓跌落式熔斷器絕緣支架絕緣劣化，在合上A 相跌落式熔斷器時(shí)發(fā)生絕緣擊穿導(dǎo)通。
搶修管理要求傳達(dá)不及時(shí)
海南電網(wǎng)公司16 日下發(fā)《關(guān)于做好臺(tái)風(fēng)“海鷗”災(zāi)后搶修復(fù)電確保人身安全的通知（安[2014]47 號）》，但萬泉供電所未及時(shí)向各班組職工進(jìn)行有效傳達(dá)。
未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定
在10kV 石壁線市區(qū)B 臺(tái)變試送不上時(shí)，未及時(shí)報(bào)告相關(guān)情況，并啟動(dòng)設(shè)備故障搶修流程，且在搶修過程中違反海南電網(wǎng)公司《10kV 配電網(wǎng)停送電作業(yè)管理規(guī)定》（海南電網(wǎng)公司生[2008]150 號）、《防風(fēng)防汛應(yīng)急工作手冊》（搶修復(fù)電工作指南）、抗擊第15 號臺(tái)風(fēng)“海鷗”應(yīng)急指揮中心1 號令、2 號令等
備注：16
目錄
案例4
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因
未驗(yàn)電的情況下，趙某森將頭探入打開的避雷器柜內(nèi)，因頭部與帶電的10kVⅠ段母線避雷器引流銅排安全距離不足（小于0.35m），發(fā)生觸電。

4
案例分析：云南電網(wǎng)昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：17
目錄
案例4
事故經(jīng)過
直接原因
根本原因

4
案例分析：云南電網(wǎng)昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：18
1
案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
目錄
Contents
10
24
32
44
備注：19
二、問題分析
1、特點(diǎn)分析
簡單作業(yè)不等于沒風(fēng)險(xiǎn)
人身觸電、高空墜落、倒桿是公司人身傷亡事故主要原因，其中人身觸電事故占到了41%。
低電壓等級不等風(fēng)險(xiǎn)低
備注：20
2、問題分析
班組成員
違章作業(yè)
三亞8.27	施工人員無資質(zhì)上崗；
施工人員明知線路帶電的情況下登桿作業(yè)。
萬寧9.17	作業(yè)人員使用超期未檢安全工器具；
發(fā)生人身觸電時(shí)，搶救人員未斷開有關(guān)設(shè)備電源。
瓊海9.17	班組成員未采取任何安全措施登桿作業(yè)；
班組成員作業(yè)時(shí)，無人監(jiān)護(hù)。
昆明10. 17	實(shí)驗(yàn)人員在工作票尚未開出、無工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)下，進(jìn)入開關(guān)柜后室；
作業(yè)人員未履行解鎖操作手續(xù)，違章許可實(shí)驗(yàn)人員解鎖打開柜后蓋板。
二、問題分析
自殺
備注：21
2、問題分析
工作負(fù)責(zé)人違章指揮
三亞8.27	現(xiàn)場負(fù)責(zé)人由施工單位管理人員臨時(shí)指派，不具備相關(guān)資格；
施工單位擅自安排人員在帶電變壓器臺(tái)架上作業(yè)，并越權(quán)操作高低壓開關(guān)。
昆明10. 17	值班員在不清楚設(shè)備是否帶電、未做好安全措施的情況下，越權(quán)指揮實(shí)驗(yàn)人員打開10kV開關(guān)柜后門；
二、問題分析
謀殺
備注：22
設(shè)備隱患
萬寧9.17	私設(shè)分段開關(guān)，施工不規(guī)范，留下安全隱患。
日常隱患排查、安全大檢查不到位，留下重大設(shè)備隱患。
瓊海9.17	配網(wǎng)設(shè)備質(zhì)量不良，日常運(yùn)行維護(hù)不到位，留下安全隱患。
昆明10. 17	基建驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)備圖實(shí)不符，遺留安全隱患。
2、問題分析
二、問題分析
埋炸彈
備注：23
2、問題分析
二、問題分析
三亞8.27	施工單位現(xiàn)場安全管理缺失，未嚴(yán)格執(zhí)行基建現(xiàn)場安全“四步法”；
監(jiān)理單位履職不到位；
業(yè)主單位項(xiàng)目管理缺位，對基建安全“五個(gè)嚴(yán)禁”、現(xiàn)場安全“四步法”、施工機(jī)具“八步驟”查處不力；
海南電網(wǎng)公司未能有效監(jiān)督三亞局。
萬寧9.17	萬寧局安全基礎(chǔ)管理不扎實(shí)，設(shè)備異動(dòng)管理不到位；
瓊海9.17	對應(yīng)急搶修的安全管理要求傳遞不及時(shí)；
“兩票”規(guī)定執(zhí)行和管理不到位；
對供電所安全管理的指導(dǎo)不到位。
昆明10. 17	昆明局負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)現(xiàn)狀及管理制度執(zhí)行情況不掌握；
設(shè)備運(yùn)行管理存在漏洞；
作業(yè)管理不到位，風(fēng)險(xiǎn)管控失效；
試驗(yàn)一所安全管理存在不足；
現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。
管理缺失
挖陷阱
備注：24
四起人身事故歸根到底都是
由管理人員和作業(yè)人員　　　　
引起　　　　
備注：25
2014年，公司督查發(fā)現(xiàn)問題122項(xiàng)，地市局發(fā)現(xiàn)問題1718項(xiàng)，縣級子公司發(fā)現(xiàn)問題1163項(xiàng)，合計(jì)3003項(xiàng)。其中，違反十個(gè)規(guī)定動(dòng)作822項(xiàng)，占27%；施工機(jī)具不合格或不規(guī)范問題462項(xiàng)，占15%；作業(yè)文件不規(guī)范414項(xiàng)，占14%；施工作業(yè)不規(guī)范396項(xiàng)，占13%。
3、系統(tǒng)內(nèi)的問題
二、問題分析
我們目前的現(xiàn)狀如何呢？
備注：26
3、系統(tǒng)內(nèi)的問題
1
29
300
1000

嚴(yán)重的或較大的傷害
事故/財(cái)產(chǎn)損失事故

人的不安全行為
物的不安全狀態(tài)

沒有可見的傷害或損失

二、問題分析
現(xiàn)狀令人憂心
備注：27
3、系統(tǒng)內(nèi)的問題
二、問題分析

接地線線夾夾住導(dǎo)線絕緣膠皮上
不要讓違章發(fā)生在你身上，否則人身風(fēng)險(xiǎn)將圍繞著你。
不合格安全帶且無試驗(yàn)日期
無安全帶無工作服無安全帽
施工作業(yè)現(xiàn)場缺乏圍蔽措施
備注：28

小事不慎，將釀大禍。安全生產(chǎn)同樣如此。有時(shí)候一個(gè)小小的隱患，都可能釀成大的事故。所以，凡事要從大處著眼，小處入手，不能放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不安全的隱患后，必須迅速進(jìn)行整改，避免問題積累，淺水溝里翻船。

〖啟示〗
千里之堤
     潰于蟻穴
備注：29
1
案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
目錄
Contents
10
24
32
44
備注：30
三、安全啟示

什么類型的工作任務(wù)容易出事故，
——你認(rèn)識到了嗎？
備注：31

虛假的安全
二戰(zhàn)后，英國統(tǒng)計(jì)了在戰(zhàn)爭中失事的戰(zhàn)斗機(jī)以及飛機(jī)失事的原因和地點(diǎn)，其結(jié)果令人震驚。奪走生命最多的不是敵人猛烈的炮火，也不是大自然的急風(fēng)暴雨，而是飛行員的操作失誤。更令人費(fèi)解的是，事故發(fā)生最頻繁的時(shí)段，不是在激烈的交火中，也不是在緊急撤退時(shí)，而是在完成任務(wù)歸來著陸前的幾分鐘。
心理學(xué)家認(rèn)為，在戰(zhàn)斗的高度緊張過后，一旦外界刺激消失，人類心理會(huì)產(chǎn)生“幾乎不可抑制的放松傾向”。飛行員在返航途中，精神越來越放松，當(dāng)他看到熟悉的基地，熟悉的跑道時(shí)，他頓時(shí)有了安全感。然而，恰恰是這一瞬間的放松，釀成大禍。因此人們管這種狀態(tài)叫“虛假安全”。 
三、安全啟示
其實(shí)
你認(rèn)為的安全
備注：32
三、安全啟示
每個(gè)電壓等級的
電力生產(chǎn)工作
都不能
備注：33

什么情況容易出事故，
——你了解過嗎？
三、安全啟示
備注：34
三、安全啟示
任何時(shí)刻
我們都要
任何作業(yè)
備注：35

什么人容易出事故，
——你思考過嗎？
三、安全啟示
備注：36
新員工“初生牛犢不怕虎”，對電力行業(yè)一線工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，沒有足夠的懼怕心理。
新員工缺乏現(xiàn)場實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)技能培訓(xùn)效果不理想。
新員工對自己高學(xué)歷高學(xué)識過分自信，表現(xiàn)心理強(qiáng)烈，太“勇于”承擔(dān)超過自己實(shí)際能力的任務(wù)。
新員工
業(yè)務(wù)骨干
常年累月從事同一工種，對作業(yè)任務(wù)麻痹；
技能較為熟練，對作業(yè)任務(wù)不以為然，自以為是。

三、安全啟示
備注：37

我們需要怎么做？
我們應(yīng)該做什么？
三、安全啟示
備注：38
你的安全責(zé)任：
負(fù)責(zé)組織貫徹落實(shí)國家和上級有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)和重要的安全生產(chǎn)工作部署。
負(fù)責(zé)組織建立健全并監(jiān)督落實(shí)本單位各級安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、各職能部門的安全生產(chǎn)責(zé)任制。
負(fù)責(zé)組織建立健全本單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督體系和安全生產(chǎn)保證體系。
負(fù)責(zé)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章、制度和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
負(fù)責(zé)提供和保證本單位具備安全生產(chǎn)條件所必須投入的人力、物力、資金和保障措施。
負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決本單位安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的重大問題。
負(fù)責(zé)按規(guī)定及時(shí)和如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故。
負(fù)責(zé)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
如果你是一名安全生產(chǎn)第一責(zé)任人
三、安全啟示
備注：39
你的安全責(zé)任：
如果你是一名管理者
三、安全啟示
負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、政策,南方電網(wǎng)公司、廣東電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)；
負(fù)責(zé)本部門/單位各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；
負(fù)責(zé)組織開展本部門/單位的安全生產(chǎn)綜合性檢查和專項(xiàng)檢查；
負(fù)責(zé)組織本部門/單位安全生產(chǎn)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制措施制訂與實(shí)施以及過程監(jiān)督。
負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門/單位涉及設(shè)備、設(shè)施安全的技術(shù)狀況，涉及人身安全的防護(hù)狀況。對影響人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全的重大問題和安全生產(chǎn)管理的漏洞提出處理意見或建議，并監(jiān)督相關(guān)部門進(jìn)行處理；
負(fù)責(zé)組織或配合開展《電業(yè)安全工作規(guī)程》的考試和安全網(wǎng)活動(dòng)；協(xié)助有關(guān)部門開展安全勞動(dòng)知識競賽、技能比武等，提高員工安全意識、安全技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)；及時(shí)對在安全生產(chǎn)中做出顯著成績的部門和個(gè)人向領(lǐng)導(dǎo)提出表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)建議；
負(fù)責(zé)跟蹤、督促本部門/單位“兩措”的落實(shí)。
備注：40
你的安全責(zé)任：
如果你是一名員工
三、安全啟示
自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，不違章作業(yè)，并隨時(shí)制止他人違章作業(yè)；
遵守有關(guān)設(shè)備維修保養(yǎng)制度的規(guī)定；
愛護(hù)和正確使用機(jī)器設(shè)備、工具，正確佩戴防護(hù)用品；
莞新安全生產(chǎn)情況，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或部門提出合理化建議；
發(fā)現(xiàn)事故隱患和不安全因素要及時(shí)向組長或有關(guān)部門匯報(bào)；
發(fā)生人身事故，要及時(shí)搶救傷員、保護(hù)現(xiàn)場，報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，并協(xié)助調(diào)查工作；
努力學(xué)習(xí)和掌握安全知識和技能、熟練掌握本工種操作程序和安全操作規(guī)程；
積極參加各種安全活動(dòng)，牢固樹立“安全第一”思想和自我保護(hù)意識；
有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，對個(gè)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。
備注：41
如果你是一名工作負(fù)責(zé)人
三、安全啟示
你的安全責(zé)任：
負(fù)責(zé)提出正確完備的工作所需的安全措施；
負(fù)責(zé)結(jié)合實(shí)際對工作班人員進(jìn)行工作前技術(shù)及安全措施交底；
負(fù)責(zé)檢查核實(shí)己完成安全措施是否符合工作要求；
負(fù)責(zé)按照工作方案進(jìn)行有效的組織工作；
負(fù)責(zé)督促、看護(hù)本工作班人員遵守本規(guī)范的規(guī)定和要求；
負(fù)責(zé)檢查工作班人員（變動(dòng)）是否合適和精神狀態(tài)是否良好。
備注：42
如果你是一名工作票簽發(fā)人
三、安全啟示
你的安全責(zé)任：
負(fù)責(zé)檢查工作必要性；
負(fù)責(zé)檢查工作是否安全；
負(fù)責(zé)檢查工作票上所填安全措施是否正確完備；
負(fù)責(zé)檢查工作班人員是否適當(dāng)和足夠。
備注：43
如果你是一名工作許可人
三、安全啟示
你的安全責(zé)任：
負(fù)責(zé)檢查工作票所列安全措施是否正確完備，是否符合現(xiàn)場實(shí)際條件；
負(fù)責(zé)檢查工作現(xiàn)場布置的安全措施是否完善；
負(fù)責(zé)檢查停電設(shè)備有無突然來電的危險(xiǎn)；
負(fù)責(zé)許可和組織驗(yàn)收、工作終結(jié)。
備注：44
認(rèn)真執(zhí)行工作負(fù)責(zé)人交待的工作要求和現(xiàn)場安全注意事項(xiàng)；
發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全措施不適應(yīng)工作時(shí)，應(yīng)提出異議；
工作時(shí)互相關(guān)心工作安全，不傷害自己，不傷害他人和不被他人傷害。
如果你是一名工作班成員
三、安全啟示
你的安全責(zé)任：
備注：45
你、我、他（她），也許是來自一個(gè)村，鎮(zhèn)的親戚，也許是老鄉(xiāng)，也許是上下級關(guān)系；
我們的愿望是共同的，平平安安工作，高高興興回家；
為了家人，為了自己，我們每個(gè)人都應(yīng)該千萬要注意安全，不然很難給父老鄉(xiāng)親一個(gè)交代，很難面對受到傷害者的家庭；
讓我們一起努力，生命至上、安全第一！
做到“三不傷害”
三、安全啟示
備注：46
謝 謝 ！

備注：47

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