被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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安全帽
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進工地人人佩戴安全帽、安全帽佩戴按規(guī)定符合標準。
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2
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安全網
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在建工程外側用密目安全網封閉；安全網規(guī)格、材質符合要求；安全網取得建筑安全監(jiān)督管理部門準用證。
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3
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安全帶
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安全帶質量符合標準；作業(yè)時系安全帶；安全帶系掛符合要求。
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4
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樓梯口、電梯井口防護
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每處設防護措施；防護措施形成定型化、工具化；防護措施符合要求或嚴密；電梯井內每隔兩層（不大于10M）設一道平網。
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5
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預留洞口、坑井防護
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每處設防護措施；防護措施形成定型化、工具化；防護措施符合要求或嚴密。
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6
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通道口防護
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每處設置防護棚，防護嚴密；每處防護棚牢固、材質符合要求。
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7
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陽臺、樓板、屋面等臨邊防護
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每處臨邊設防護、防護嚴密、符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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