被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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現(xiàn)場的預留孔洞
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坑； 槽、溝是否均有蓋板（或欄桿、安全網(wǎng)）。
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2
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蓋板是否做到標準化
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蓋板上是否有醒目標志（紅白道）；
蓋板底下是否有不少于四點的限位塊（限位塊與孔洞邊距25-30mm）；
蓋板邊緣是否大于孔洞100mm。
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3
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因工作需要揭開孔洞蓋板是否有圍欄和警告看牌
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夜間是否有紅燈警示；工作結束是否及時恢復；
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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