被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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保證項目
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施工方案
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模板工程施工方案須經(jīng)過審批；根據(jù)混凝土輸送方法制定針對性安全措施。
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2
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支撐系統(tǒng)
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現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)須有設(shè)計計算，并且支撐系統(tǒng)符合設(shè)計要求。
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3
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立柱穩(wěn)定
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支撐模板的立柱材料符合要求；立柱間距符合規(guī)定；立柱底部設(shè)墊板；按照規(guī)定設(shè)置縱橫向支撐。
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4
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施工荷載
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模板施工荷載不超過規(guī)定；模板堆料均勻。
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5
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模板存放
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大模板存放設(shè)防傾斜措施；各種模板存放整齊、符合安全要求。
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6
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支拆模板
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2M以上高處作業(yè)設(shè)可靠立足點；拆除區(qū)域設(shè)置警戒線且有監(jiān)護人；不得留有未拆除的懸空模板。
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7
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一般項目
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模板驗收
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模板拆除前經(jīng)過拆模申請批準；模板工程設(shè)置驗收手續(xù)；驗收單有量化驗收內(nèi)容；支拆模板前進行安全技術(shù)交底。
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8
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混凝土強度
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模板拆除前具有混凝土強度報告；混凝土強度達到規(guī)定才可拆模。
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9
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運輸?shù)缆?/div>
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在模板上運輸混凝土設(shè)走道墊板；走道墊板穩(wěn)定、牢固。
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10
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作業(yè)環(huán)境
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作業(yè)面孔洞及臨邊設(shè)防護措施；垂直作業(yè)上下設(shè)隔離防護措施。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練記錄表學(xué)校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
