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受送達單位（個人）
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送達文書名稱、文號
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收件人簽名
或者蓋章
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送達
地點
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送達
日期
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送達
方式
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送達人
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安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）
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備注：
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案件協(xié)查函整改復(fù)查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現(xiàn)場處理措施決定書行政強制措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書先行登記保存證據(jù)處理決定書
