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案??? 由：?????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????

調(diào)查地點(diǎn)：???????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????

被調(diào)查人：?????????? ????職務(wù)：?? ??????民族：? ???身份證號(hào)：?? ?????????????????????

工作單位：?????????????? ??????????聯(lián)系方式：????? ?????地址：??????? ???????????????

調(diào)查人：?????? ??????、???? ????????記錄人：??????? ?????監(jiān)督檢查類別：?? ???????????

調(diào)查時(shí)間：???????? ?年???????? 月??????? 日???????? 時(shí)??????? 分至??????? 時(shí)?????? 分

我們是????????????????????????????????? 的執(zhí)法人員??????????? ?、????????? ，執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：??????????????????????? ????????????????，請(qǐng)你過(guò)目。

問(wèn)：你是否看清楚？

答：

我們依法就????????????????????????????????????????????? 有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)予配合。依照法律規(guī)定，對(duì)于調(diào)查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權(quán)申請(qǐng)調(diào)查人員回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響案件公正處理的。

問(wèn)：你是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避？

答：

問(wèn)：你有如實(shí)接受調(diào)查的法律義務(wù)，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔(dān)法律責(zé)任，你是否明白？

答：

調(diào)查記錄：

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被調(diào)查人簽字：?????????? ??????????????執(zhí)法人員簽字：????????? ?????????????????????

????????????? ????年??? 月??? 日?????????????????????????????? 年??? 月??? 日

注：調(diào)查筆錄經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，被調(diào)查人在筆錄上逐頁(yè)簽字或者按指紋，并注明對(duì)筆錄真實(shí)性的意見(jiàn)。筆錄修改處，應(yīng)由被調(diào)查人簽字或者按指紋。調(diào)查人應(yīng)在筆錄上簽字。