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鐵路調(diào)車事故致因分析

文檔作者：馬修身文檔來源：南寧鐵路局柳州車務(wù)段		點擊數(shù)：	更新時間： 2021年10月24日
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文章編號：1004—2024(2012)01-0005-04 中圖分類號：U292．2+5 文獻標識碼：B
馬修身
(南寧鐵路局柳州車務(wù)段，廣西柳州41 8503)
摘 要：鐵路調(diào)車作業(yè)在鐵路運輸生產(chǎn)過程中具有重要的地位。從安全系統(tǒng)工程的角度分析
了鐵路調(diào)車作業(yè)安全因素、特性與調(diào)車事故的關(guān)系，重點闡述了調(diào)車事故致因，提出了顯性
和隱性致因的調(diào)車事故致因關(guān)系模型。調(diào)車事故的產(chǎn)生有顯性致因和隱性致因2種致因，強
調(diào)了管理組織作為潛在因素在事故致因中的重要性．提出強化管理組織機構(gòu)作用提高調(diào)車安
全水平的建議。
關(guān)鍵詞：鐵路；調(diào)車事故；致因分析
鐵道貨運■一
調(diào)車是指除列車出發(fā)、到達、通過及在區(qū)間運行
外，機車、車輛的一切有目的的移動。調(diào)車作業(yè)是
確保實現(xiàn)列車編組計劃，加速車輛周轉(zhuǎn)，提高運輸
能力，質(zhì)量良好地完成運輸生產(chǎn)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。
因此，調(diào)車作業(yè)在鐵路運輸生產(chǎn)中占有十分重要的地
位。由于調(diào)車作業(yè)參與人員多，作業(yè)場所多變，條件
復(fù)雜，調(diào)車事故在鐵路行車事故中占有相當?shù)谋戎亍?
為了采取預(yù)防與控制措施，分析調(diào)車事故致因，掌握
調(diào)車事故發(fā)生的一般規(guī)律，對保障鐵路運輸安全暢通
具有十分重要的現(xiàn)實意義。
1 鐵路調(diào)車作業(yè)與調(diào)車事故
1．1 鐵路調(diào)車作業(yè)事故致因的構(gòu)成
根據(jù)安全系統(tǒng)工程的觀點和理論，可將調(diào)車作業(yè)
看作一個生產(chǎn)系統(tǒng)，主要劃分為3個子系統(tǒng)， 即人
員子系統(tǒng)、設(shè)備子系統(tǒng)和外部環(huán)境子系統(tǒng)，如圖1所
示。其中，人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)都會受到外界環(huán)
境子系統(tǒng)的影響，包括自然環(huán)境，如車站作業(yè)環(huán)境與
天氣變化；社會環(huán)境，如鐵路系統(tǒng)內(nèi)部秩序與外部治
安環(huán)境。
圖1 調(diào)車系統(tǒng)的構(gòu)成
(1)人員子系統(tǒng)主要是指調(diào)車參與者共同構(gòu)成的系
統(tǒng)，主要以調(diào)車組人員、司機與信號員(扳道員)等直接
參與者構(gòu)成，他們的失誤或違章行為會直接導(dǎo)致調(diào)車事
故的發(fā)生，其調(diào)車作業(yè)行為具有十分重要的作用。隨著
通信設(shè)備的發(fā)展，計算機網(wǎng)絡(luò)的運用，自動化程度的提
高，調(diào)車組人員的作業(yè)方式正在發(fā)生著很大的變化，調(diào)
車直接參與者在系統(tǒng)中的地位和作用也有一定程度的變
化，但在調(diào)車作業(yè)中仍占有重要地位。
(2)設(shè)備子系統(tǒng)主要指包括機車車輛、平面調(diào)
車系統(tǒng)、聯(lián)鎖設(shè)備、盡頭線防護裝置、計算機傳輸設(shè)
備等一系列由技術(shù)要素構(gòu)成的子系統(tǒng)。隨著先進技術(shù)
在設(shè)備更新改造中的應(yīng)用，設(shè)備子系統(tǒng)在調(diào)車系統(tǒng)中
的地位也越來越重要。
(3)鐵路調(diào)車系統(tǒng)中的這3個子系統(tǒng)之間是相
互影響、相互制約的。各個子系統(tǒng)之間協(xié)調(diào)運作是
保證調(diào)車系統(tǒng)正常運行的前提條件。因此，調(diào)車事
故的發(fā)生與系統(tǒng)中各子系統(tǒng)都有一定的關(guān)系。
1．2 鐵路調(diào)車系統(tǒng)特性與調(diào)車事故
隨著各個領(lǐng)域的高新技術(shù)在調(diào)車作業(yè)中的應(yīng)用，
鐵路調(diào)車系統(tǒng)特性出現(xiàn)相應(yīng)的變化，相對于傳統(tǒng)的
調(diào)車作業(yè)系統(tǒng)，先進的調(diào)車系統(tǒng)具有以下3個新的
特性。
(1)系統(tǒng)自動化程度提高。自動化是解決人員
通過采用技術(shù)設(shè)備以提高可靠性和穩(wěn)定性，如采取駝
峰自動化、盡頭線防護裝置、調(diào)車安全監(jiān)控系統(tǒng)等措
施，不斷提高了調(diào)車系統(tǒng)的自動化程度。但是，在調(diào)
車安全系統(tǒng)中，人的因素仍然占有主導(dǎo)地位。
(2)系統(tǒng)復(fù)雜性和不透明度增大。隨著通信技
術(shù)、車輛工程等學(xué)科的發(fā)展，測距、測速工具與計
劃自動編制的出現(xiàn)，以及高新科技的應(yīng)用，增加了
調(diào)車系統(tǒng)的復(fù)雜性。而各種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用，
使鐵路調(diào)車系統(tǒng)越來越不透明，給系統(tǒng)的安全控制
和監(jiān)管帶來了一定的困難。
(3)系統(tǒng)事故避免設(shè)備增多。事故避免設(shè)備的
應(yīng)用是系統(tǒng)安全建設(shè)的組成部分，隨著盡頭線防護
裝置、列車運行監(jiān)控等系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，增加了
系統(tǒng)的冗余性和容錯性，極大地提高了調(diào)車系統(tǒng)的
安全性。
這些鐵路調(diào)車系統(tǒng)的新特征，增大了調(diào)車事故
的復(fù)雜性、危險性和潛伏性，如果發(fā)生調(diào)車事故，
不僅僅只是簡單的某個因素影響的結(jié)果，而是多因
素綜合作用的結(jié)果。因此，通過針對事故致因的研
究重點的分析，應(yīng)找出導(dǎo)致調(diào)車事故的危險因素，
避免將危險因素轉(zhuǎn)化為事故的發(fā)生，從而消除預(yù)防
事故的盲目性和片面性。
2 調(diào)車事故致因分析
為了避免事故的發(fā)生，首先必須弄清事故發(fā)生
原因——事故致因因素，再通過消除、控制致因因
■
鐵路調(diào)車事故致因分析馬修身 l宣富匿全番蓍量蓄詈—l
素，防止事故發(fā)生。人們通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐漸形
成了許多事故致因理論，各相關(guān)部門也從不同角度，
采取了各種措施來防止調(diào)車事故的發(fā)生。
2．1 人員和設(shè)備子系統(tǒng)事故致因分析
從人員子系統(tǒng)的角度來看，發(fā)現(xiàn)個人的失誤或違
章行為將會直接導(dǎo)致調(diào)車事故的發(fā)生。因此，防止調(diào)
車事故發(fā)生的有效措施之一是通過提高調(diào)車參與者，
特別是調(diào)車組人員的可靠性，如嚴格剔除生理、心理
上不適合從事調(diào)車作業(yè)的人員，以保證個人安全素質(zhì)
的高起點。通過技能培訓(xùn)、安全教育、思想教育，提
高個人技術(shù)素質(zhì)、職業(yè)道德品質(zhì)和敬業(yè)精神，或制定
規(guī)章、標準約束調(diào)車參與者的違章行為。
從設(shè)備子系統(tǒng)的角度來看，機車車輛、平面調(diào)車
系統(tǒng)、聯(lián)鎖設(shè)備等硬件的故障可能會導(dǎo)致調(diào)車事故的
發(fā)生，盡頭線防護裝置等保護裝備失效將失去防止事
故的機會。機械、通信和電氣工程等專業(yè)和機構(gòu)應(yīng)重
點研究機車車輛、平面調(diào)車系統(tǒng)、信號顯示設(shè)備、盡
頭線防護裝置的安全技術(shù)，即通過技術(shù)手段來提高設(shè)
備的可靠性和安全性，從設(shè)備上提高調(diào)車安全。
根據(jù)以上這2種事故致因分析，預(yù)防調(diào)車事故主
要通過改變調(diào)車組人員、司機與信號員(扳道員)的
行為，通過提高調(diào)車系統(tǒng)中人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)
的可靠性，從而提高調(diào)車安全。雖然這兩種事故致因
理論對預(yù)防調(diào)車事故都起到了積極的作用，但單因素
理論是源于對實際事故觀察，重點從某一個方面、某
一個角度研究事故發(fā)生的規(guī)律，其優(yōu)點在于分析尋找
事故發(fā)生的直接原因，特別是在事故分析的初步階段
更是重要。
2．2 調(diào)車事故顯性／隱性致因模型分析
如果分析事故致因只簡單地歸結(jié)為由一種原因引
起，即一因引起一果，一果必有一因，而忽略了子系
統(tǒng)與子系統(tǒng)之間的相互關(guān)系，可能將導(dǎo)致事故致因分
析的偏差。由于人員與設(shè)備都要受到上層組織的管理
和控制，組織管理作為一個潛在因素在事故致因中具
有重要的作用?；赗eason組織事故致因理論，通
過調(diào)車事故的顯性、隱性等致因因素，構(gòu)建了調(diào)車事
故的顯性、隱性致因模型，如圖2所示。
在該模型中，組織管理子系統(tǒng)主要是指鐵路管理
環(huán)境子系統(tǒng)
組織管理
子系統(tǒng)
管理決策
行車組織
規(guī)章制定
教育培訓(xùn)
陰性致因
防護設(shè)施
調(diào)車事故
圖2 顯性／隱性致因的調(diào)車事故致因模型
部門，從宏觀上對人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)進行管理
和調(diào)控。從模型中可以看出，調(diào)車事故的顯性致因包
括調(diào)車參與者因違章或失誤沖破最后一道保護裝置而
導(dǎo)致調(diào)車事故，是導(dǎo)致調(diào)車事故的直接原因。但是，
由于人員子系統(tǒng)受到設(shè)備子系統(tǒng)影響，同時還受到上
層組織管理部門決策的影響，因而只看到導(dǎo)致調(diào)車事
故的直接原因是不夠的，隱性致因同樣會增加系統(tǒng)的
危險性，間接導(dǎo)致調(diào)車事故的發(fā)生。
隱性致因指發(fā)生在設(shè)計、安裝、維修階段的失誤
和管理錯誤。隱性致因?qū)Ψ乐拐{(diào)車事故十分重要，主
要有以下2個原因。
(1)如果沒有消除隱性致因，將可能導(dǎo)致較高
的類似調(diào)車事故的重發(fā)率。
(2)由于一個隱性致因常?？赡軤可娴蕉鄠€潛
在的錯誤，因而消除隱性致因?qū)⒊蔀榉乐拐{(diào)車事故發(fā)
生的有效途徑。因此，雖然管理部門的決策在時間、
空間上是遠離事故現(xiàn)場的，但這些因素通過人員與設(shè)
備子系統(tǒng)同樣影響著調(diào)車事故發(fā)生率。鐵路組織管理
部門如果未能從宏觀上協(xié)調(diào)人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)
的關(guān)系，就有可能使調(diào)車系統(tǒng)中存在導(dǎo)致調(diào)車事故的
潛在危險。例如，不合理的站場設(shè)計，會增加環(huán)境的
隱患；不合理行車組織方式，造成司機超勞，從而導(dǎo)
致調(diào)車事故率上升，等等。
人的失誤不是一種獨立、隨機的現(xiàn)象，而是調(diào)車
工作環(huán)境的系統(tǒng)結(jié)果，合理的組織管理會使人員子系
統(tǒng)與設(shè)備子系統(tǒng)協(xié)調(diào)運作，避免調(diào)車系統(tǒng)中潛在危險
的存在。如果將調(diào)車參與者的失誤稱為戰(zhàn)術(shù)失誤，那
么組織管理失誤可以稱為戰(zhàn)略失誤。因此，只有認識
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