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龍華福城某電力隧道工程“1·18”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

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龍華福城某電力隧道工程“1?18”一般
車輛傷害事故調(diào)查報告

2024年1月18日1時57分許，龍華區(qū)福城街道某電力隧道工程發(fā)生一起軌道電瓶車編組追尾事故，造成1人受傷，傷者被送往醫(yī)院救治。在治療期間傷者因冠心病病發(fā)身亡，直接經(jīng)濟損失約XXX萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，市交通運輸局、區(qū)群團工作部（工會）、市公安局龍華分局、福城街道辦事處等部門為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定：龍華區(qū)福城街道某電力隧道工程“1?18”一般車輛傷害事故是一起因未嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和車輛操作規(guī)程造成1人受傷的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故工程概況
涉事工程全長約6.82km。采用“明挖＋盾構法”施工，其中明挖隧道長度約142m（樁號：JK0+000~JK0+142，凈空斷面：B*H=2.8*3.5m），盾構法隧道長度約6673m（樁號：JK0+142~JK6+815，凈空斷面：D=3.6m）。
涉事工程全線設置J1至J12共12座豎井，事故發(fā)生在J7豎井井下隧道洞口位置。
（二）涉事車輛基本情況
涉事車輛為25T電瓶車編組，軌距762毫米，車寬1.2米，設計最高時速7.11Km/h（6檔時）。由1個25T機頭、3個10m³渣斗車、1個4.5m³砂漿車和2個管片車組成。車輛生產(chǎn)單位為西安某盾構設備公司，型號LD25T-762/1200-C，產(chǎn)品編號XNY25T-20230310-2，出廠日期2023年3月10日，進場日期2023年4月5日。其在涉事工程內(nèi)部編號為3#，以下統(tǒng)稱為“3號車”。
被追尾車輛型號和配置與上述3號車一致，其在涉事工程內(nèi)部編號為2#，以下統(tǒng)稱為“2號車”。
（三）事故相關單位基本情況
1. 建設單位：深圳某股份公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：上市股份有限公司；住所：深圳市龍華區(qū)福城街道某站；法定代表人：胡某；成立日期：1996年12月30日；注冊資本：218,077.0326萬（元）。
2. 施工單位：某集團公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000XXXXXXXXXX；主體類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；住所：陜西省西安市某區(qū)；法定代表人：李某民；成立日期：1980年11月24日；注冊資本：636,601.09萬（元）。安全生產(chǎn)許可證編號：（陜）JZ安許證字〔2005〕0000XX；有效期：至2025年12月5日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D16101XXXX；有效期：至2028年12月22日；資質(zhì)等級：鐵路工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級、隧道工程專業(yè)承包一級等。
3. 監(jiān)理單位：某工程顧問公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91310000XXXXXXXXXX；主體類型：股份有限公司（中外合資）；住所：上海市某區(qū)；法定代表人：鄧某；成立日期：1998年7月2日;注冊資本：1,000萬（元）。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：EW13100XXXX；有效期：至2028年12月22日；資質(zhì)等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務。
4. 涉事車輛出租單位：西安某盾構設備公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610113XXXXXXXXXX；主體類型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：陜西省西安市某區(qū)；法定代表人：李某；成立日期：2016年7月27日；注冊資本：1,000萬（元）。西安某盾構設備公司與某集團公司駐涉事工程項目經(jīng)理部簽訂《機械設備租賃合同》，負責涉事車輛每月的定期維護保養(yǎng)和非人為故障的維修處理。
5. 勞務派遣單位：陜西某人力資源管理公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610103XXXXXXXXXX；主體類型：有限責任公司（自然人投資或者控股）；住所：陜西省西安市某區(qū)；法定代表人：王某芬；成立日期：2008年1月17日；注冊資本：1,001萬（元）。陜西某人力資源管理公司負責勞務派遣人員的勞動關系、檔案關系和社保關系以及組織關系等管理，某集團公司負責派遣人員的考勤管理、行政管理、績效管理和安全教育培訓等。
（四）事故相關人員基本情況
1. 靳某東，死者，男，湖北丹江口人，身份證號：420381XXXXXXXXXXXX，電瓶車編組司機，陜西某人力資源管理公司勞務派遣人員。司法鑒定意見為靳某東“符合冠心病死亡，不排除本次外傷對其死亡進程起到輔助或促進作用”。
2. 席某平，男，陜西西安人，身份證號：310107XXXXXXXXXXXX，某集團公司駐涉事工程項目經(jīng)理。
（五）事故相關單位安全管理情況
1. 深圳某股份公司安全管理情況
深圳某股份公司將涉事工程發(fā)包給某集團公司，雙方簽訂《施工承包合同》（含《安全生產(chǎn)合同》），明確了雙方安全生產(chǎn)管理職責；委托某工程顧問公司對涉事工程進行監(jiān)理，雙方簽訂《電力隧道施工監(jiān)理合同》。深圳某股份公司成立機荷改擴建項目管理處（以下簡稱“項目管理處”）對整個項目進行管理，涉事工程為該項目的分項工程。
項目管理處編制并實施《分級管控與隱患排查治理工作辦法》《夜間施工安全管理規(guī)定》等安全管理制度；組織開展項目安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題并下發(fā)安全隱患整改通知單督促相關單位整改；定期組織召開安全工作部署會、總結會。
2. 某集團公司安全管理情況
某集團公司成立了涉事工程項目經(jīng)理部，任命席某平為項目經(jīng)理，并設置1名安全總監(jiān)。項目經(jīng)理部下設安質(zhì)部，項目安全管理人員均持有相應資格證書。項目經(jīng)理部編制有《全員安全生產(chǎn)責任制》《安全風險辨識、評估與分級管控制度》《安全教育培訓制度》《施工機械設備安全管理制度》《電瓶車安全操作規(guī)程》等安全管理文件；組織涉事車輛司機班組人員進行了三級安全教育；對涉事車輛進行了進場驗收、每天對涉事車輛進行巡檢；每周開展設備專項檢查（包括電瓶車編組）；組織開展日、周安全巡查檢查，并對發(fā)現(xiàn)的安全問題進行整改。但安全管理存在以下問題：
（1）靳某東駕駛車輛違反《電瓶車安全操作規(guī)程》第9條“J7豎井大小里程進洞100環(huán)為電瓶車停車區(qū)域，電瓶車進入停車區(qū)以前必須先進行停車，鳴笛后確認安全無誤后方可駛入停車區(qū)停放”和第10條“豎井吊裝井材料吊裝完成后，電瓶車開至J7豎井西端頭停車，停到位后由指揮司索通知在隧道內(nèi)停車區(qū)域停放的電瓶車開至J7豎井內(nèi)，開始吊裝。未接到指揮司索通知，嚴禁開至吊裝井區(qū)域內(nèi)”的規(guī)定，未先行停車等待，且在未接到司索通知情況下，駕駛車輛進入吊裝井區(qū)域；在接近前方車輛時，未采取緊急制動措施停止車輛運行。
（2）未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
（3）夜間施工未按《夜間施工安全管理規(guī)定》的要求安排安全員在崗巡查。
3. 某工程顧問公司安全管理情況
某工程顧問公司成立了涉事工程監(jiān)理項目部，任命劉某為監(jiān)理總監(jiān)，配置2名安全監(jiān)理工程師。監(jiān)理項目部編制了《監(jiān)理計劃》。項目實施過程中，監(jiān)理日志、監(jiān)理月報、監(jiān)理安全巡查和隱患整改記錄、監(jiān)理例會會議紀要等記錄完整，并按規(guī)定對涉事車輛進場進行了審核。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
事故現(xiàn)場監(jiān)控顯示：2024年1月18日1時56分許，2號車停在洞口處，兩名工人將一個空渣斗安放在車架上；1時57分32秒，靳某東駕駛3號車行至洞口位置與2號車發(fā)生碰撞，隨后兩名工人前去查看情況；1時58分10秒，兩名工人離開現(xiàn)場尋求救援，靳某東自行離開駕駛室，緩慢行至2號車管片車位置坐下休息；2時08分18秒至09分35秒，靳某東前往3號車駕駛室取物品后重新回到休息位置坐下休息，同時救援人員陸續(xù)到達現(xiàn)場；2時15分40秒至22分10秒，救援人員攙扶靳某東離開，并用料斗將其吊至地面；2時23分，救援人員將靳某東攙扶上小轎車后送往醫(yī)院救治。
（二）事故的應急救援及評估意見
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即通知施工管理人員，工地管理人員及時組織救援并將靳某東送往醫(yī)院救治。2時42分，靳某東到達深圳偉光醫(yī)院；4時01分，轉(zhuǎn)院至深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院；7時許，醫(yī)生宣布靳某東死亡。接報事故信息后，區(qū)應急管理局、市公安局龍華分局、福城街道辦事處等部門立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場，開展應急處置和調(diào)查取證。
本起事故應急救援及時，相關政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
（三）事故的善后處理情況
事故發(fā)生后，某集團公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償人民幣XXX萬元整，所有款項均已支付到位。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）鑒定情況
1. 涉事車輛鑒定情況
（1）3號車牽引車頭關鍵系統(tǒng)總成的電機、電池、變頻器、空壓機、制動系統(tǒng)（含閘瓦組件）等狀況正常；儀表顯示正常；照明、報警裝置反應正常；電氣系統(tǒng)（含控制手柄）響應正常；傳動總成正常；編組能正常運行前進或后退，操控可靠，制動響應正常，符合該型號電瓶車檢驗報告所列項目要求。
（2）3號車軌道上無影響車輛行駛制動的油、水等液體痕跡，施工項目經(jīng)理部有制定隧道內(nèi)行駛車輛安全操作規(guī)程和司機崗位職責要求，隧道內(nèi)設置有安全設施（警示牌、報警燈）。
（3）3號車設置有空氣制動系統(tǒng)、行駛過程中采用電制動（即控制手柄切換檔位以調(diào)節(jié)變頻速度頻率，可降低車速）、手動駐車手剎、應急手動制動閥裝置及沙袋（緊急情況放下可阻礙軌道讓車輛停下來），均可正常運行。依據(jù)動態(tài)勘驗數(shù)據(jù)可知，3號車符合電制動各檔位要求，時速與頻率數(shù)值對應符合，整個路試過程，無運行故障報警情況出現(xiàn)，各運行參數(shù)變化無異常，各操控通暢無卡滯，車輛各檔位間行駛可控，制動距離充足可靠，各燈光喇叭輔助警示設備運行響應完好。按每檔3秒切換時間行進至4檔后降檔減速，要達到停車目的，制動距離估算且可實現(xiàn)在（5.7x3+4.2x3+2.1x3+0.7x3)x0.278=10.6米內(nèi)。即使按最大檔6檔行駛，降檔減速制動距離估算可實現(xiàn)在（6.4x3+7.5x3)x0.278+10.6=22.2米內(nèi)。按最大檔位6檔行駛超過管片100標號處后，在距井口120m的距離內(nèi)仍有57.6秒左右的反應時間。
綜上所述，涉事3號車的動力性能和制動系統(tǒng)正常，符合檢驗報告所列項目要求，且運行響應狀態(tài)完好，未發(fā)現(xiàn)與事故相關的車輛質(zhì)量問題。事發(fā)原因不排除駕駛員未在安全距離內(nèi)對軌道電瓶車做出有效的制動措施及應急反應。
2. 司法鑒定情況
（1）依據(jù)病歷記載及尸檢所見，靳某東的損傷主要有面部挫裂創(chuàng)，右側上下頜骨粉碎性骨折，左側顆肌少量出血，左側顆枕骨線性骨折，頸部多處小擦挫傷，皮下軟組織挫傷出血，雙側第1肋骨、右側鎖骨近端、左側鎖骨中段骨折等，上述損傷未傷及重要臟器，屬非致命傷；尸檢見其雙肺未被明顯壓縮，氣管及支氣管只可見血性液附著，結合病歷記載的病情進展、臨床表現(xiàn)和搶救經(jīng)過，其亦不符合氣胸致呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻（頜面部骨折導致誤吸致）死亡。
（2）心臟檢查發(fā)現(xiàn)靳某東生前患有嚴重的冠狀動脈硬化性心臟病（冠心?。?，其中左冠狀動脈主干阻塞約90%，右冠狀動脈阻塞約60%，該病癥可因急性心肌缺血引起心肌電生理紊亂或心力衰竭，導致心室纖顫等嚴重心律失常而死亡。顯微鏡下心肌少量陳舊性梗死及肺內(nèi)心衰細胞形成等，說明其生前確有心肌缺血及心衰的發(fā)生，冠心病發(fā)作?？砂橛行赝?、胸悶、乏力、頭暈或暈厥等癥狀。結合案情分析認為，冠心病是導致靳某東死亡的根本原因，但也不排除本次多發(fā)外傷對其死亡進程起到輔助或促進作用。
（3）鑒定意見：靳某東符合冠心病死亡，不排除本次外傷對其死亡進程起到輔助或者促進作用。
（二）事故原因分析
1. 直接原因
靳某東駕駛3號車未按項目經(jīng)理部《電瓶車安全操作規(guī)程》要求在J7進洞100環(huán)停車區(qū)停車等待，未接到司索通知便駕駛車輛進入吊裝井區(qū)域，并在接近前方車輛時，未采取緊急制動措施停止車輛運行，導致車輛與?？吭诙纯谖恢眠M行裝卸貨作業(yè)的2號車相撞，2號車尾部管片車上的鋼軌和水管（綁扎成捆）撞破3號車駕駛艙玻璃并擊中靳某東導致事故發(fā)生。
2. 間接原因
（1）某集團公司未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；夜間施工未按《夜間施工安全管理規(guī)定》的要求安排安全員在崗巡查。
（2）席某平未督促從業(yè)人員落實項目經(jīng)理部有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和車輛操作規(guī)程，未根據(jù)工程特點組織制定安全施工措施管控夜間車輛進出洞口安全風險，消除安全事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
司法鑒定意見書表明事故損傷未傷及靳某東重要臟器，屬非致命傷，非導致其死亡的根本原因。調(diào)查組認為：本起事故是一起導致1人受傷的一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
依照相關法律法規(guī)，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
某集團公司未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行項目經(jīng)理部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；夜間施工未按《夜間施工安全管理規(guī)定》的要求安排安全員在崗巡查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款應對事故的發(fā)生負管理責任。鑒于本起事故是一起1人受傷的生產(chǎn)安全事故，參照原廣東省安全監(jiān)管局《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號）：“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議不對某集團公司就事故責任進行行政罰款處罰。
（二）事故責任人員
1. 靳某東駕駛3號車未按項目經(jīng)理部《電瓶車安全操作規(guī)程》要求在J7進洞100環(huán)停車區(qū)停車等待，未接到司索通知便駕駛車輛進入吊裝井區(qū)域，并在接近前方車輛時，未采取緊急制動措施停止車輛運行，導致車輛與停靠在洞口位置進行裝卸貨作業(yè)的2號車相撞，2號車尾部管片車上的鋼軌和水管（綁扎成捆）撞破3號車駕駛艙玻璃并擊中靳某東導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于靳某東在事故中受傷，于醫(yī)院治療期間因冠心病死亡，建議免于追究責任。
2. 涉事工程項目經(jīng)理席某平未督促從業(yè)人員落實項目經(jīng)理部有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和車輛操作規(guī)程。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，應對事故的發(fā)生負管理責任。建議由龍華區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其進行行政處罰。
（三）政府部門的安全監(jiān)管責任
政府相關部門對事故的發(fā)生是否負有監(jiān)管責任，由區(qū)紀委監(jiān)委獨立開展調(diào)查。
五、事故防范和整改措施
（一）某集團公司要深刻吸取本起事故教訓。一是全面加強施工項目現(xiàn)場安全管理，督促項目管理團隊落實施工安全管理制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類違規(guī)違章行為；二是針對夜間施工人員容易疲勞等特點制定針對性的安全防控措施并督促落實，強化夜間施工安全管控；三是全面加強員工安全意識和安全操作技能培訓，防范類似事故的再次發(fā)生。
（二）深圳某股份公司一要組織工程參建單位召開事故警示會，以案示警，督促有關單位吸取事故教訓；二要加強項目安全管理，尤其是夜間施工安全管理，督促項目參建單位嚴格執(zhí)行相關安全管理規(guī)章制度；三要加強施工現(xiàn)場巡查檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促施工單位整改，防范各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（三）某工程顧問公司應切實履行施工監(jiān)理職責，嚴格落實甲方施工管理相關制度要求，安排監(jiān)理人員對夜間施工作業(yè)進行巡查檢查，確保施工作業(yè)安全、平穩(wěn)有序開展，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（四）深圳市交通運輸局要進一步明晰安全監(jiān)管職責，加強在建工程施工安全監(jiān)督管理，督促相關單位切實履行安全生產(chǎn)主體責任，規(guī)范施工，壓降建筑領域生產(chǎn)安全事故。

龍華福城某電力隧道工程“1?18”
一般車輛傷害事故調(diào)查組
2024年7月23日

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