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香山南路團城北側道路“7.19”一般生產安全事故調查報告

		點擊數：	更新時間： 2024年03月18日
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香山南路團城北側道路“7?19”
一般生產安全事故調查報告

2023年7月19日9時35分左右，在海淀區(qū)城鎮(zhèn)生活污水混接錯接治理項目香山南路點位施工現場發(fā)生一起疑似中毒事故。北京瑞鴻源建筑工程有限公司（以下簡稱：瑞鴻源公司）趙**和楊**在項目施工現場西南側雨水井內進行雨水管線封堵拆除作業(yè)時，趙**腳下打滑滑倒磕到頭部，楊**隨即攙扶趙**，并與井上監(jiān)護人員一起將趙**從井下救出。立即撥打了120急救電話，將兩人送至北京大學首鋼醫(yī)院進行救治。
該事故發(fā)生后，市領導高度重視，依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，區(qū)應急管理局初步認定該事故發(fā)生在生產經營單位的生產經營過程中，是一起生產安全事故。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的相關規(guī)定，區(qū)應急管理局會同公安海淀分局、區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)水務局等有關部門組成事故調查組，按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調查處理，并委托具備相關資質的第三方鑒定機構對事故原因進行技術鑒定，同時邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參與事故調查。
一、事故基本情況
（一）合同簽訂情況  
2022年12月12日，北京市海淀區(qū)排水管理所與北京金河生態(tài)科技有限公司（2023年7月4日更名為北京河沐生態(tài)科技有限公司，以下簡稱：河沐生態(tài)公司）簽訂了海淀區(qū)城鎮(zhèn)生活污水混接錯接治理項目施工合同，合同內容為主要為Y-1至Y-2段（香山南路段）雨水管線改造施工，合同預計工期約為60天，合同價款約1631萬元。隨后，河沐生態(tài)公司與瑞鴻源公司簽訂勞務分包合同和安全協議，合同內容為該點位的勞務作業(yè)全部內容，具體費用以現場工作量為準。由于工程進度滯后，2023年2月15日，甲乙雙方簽訂勞務分包合同補充協議，約定原合同作業(yè)期限延期至2023年8月30日。事故發(fā)生時，瑞鴻源公司現場人員趙**、楊**正在進行的拆除管線封堵工作屬于上述分包合同的范圍內。
（二）事故相關單位情況
1.河沐生態(tài)公司為有限責任公司（法人獨資），成立于2013年10月28日，法定代表人張**，注冊資本3000萬元。2023年7月6日，河沐生態(tài)公司取得市政公用工程施工總承包貳級等資質。2021年12月10日，河沐生態(tài)公司取得安全生產許可證。
2.瑞鴻源公司為有限責任公司（自然人投資或控股），成立于2018年8月30日，法定代表人曹**，注冊資本5000萬元。經營范圍為：建設工程施工;建筑勞務分包等。
（三）現場勘驗情況
事故地點位于香山南路團城北側施工現場西南側雨水井內，雨水井深4米左右。雨水井旁邊設置了有限空間作業(yè)告知牌，道路西側和北側放置有施工警示牌和錐桶。東北側施工現場頂管坑邊有一臺額定功率為6.5KW的發(fā)電機和0.55KW的送風機，連接涉事雨水井的風管直徑為300mm（見圖1）?？舆叺孛孢€有幾個便攜式氣體檢測儀，系工人進入雨水井時佩戴。
 
圖1
二、事故經過及應急評估情況
（一）事故發(fā)生經過
2023年7月19日6時25分左右，瑞鴻源公司安排作業(yè)人員準備進行拆除雨水井內封堵。由于作業(yè)雨水井位于香山南路道路中間，瑞鴻源公司作業(yè)人員在雨水井北側放置施工警示牌，并設置錐筒圍擋。為了盡可能減少占路，瑞鴻源公司沒有在雨水井旁設置送風機通風，而是使用東北側施工場地內的送風機通過送風管沿新建成的頂管管道，將新風送到作業(yè)井底部。現場監(jiān)護人員使用氣體檢測儀對井下氣體進行檢測合格后，現場班組長要求送風機一直送風，并安排趙**、楊**2名作業(yè)人員下井作業(yè)，但兩人下井時未佩戴安全帽、五點式安全帶和長管呼吸器。9時35分左右，趙**在作業(yè)過程中腳下打滑滑倒磕到頭部，楊**隨即彎腰低頭攙扶趙**，并與井上監(jiān)護人員一起將趙**從井下救出?，F場人員發(fā)現趙**頭部受傷，立即撥打了120急救電話，將兩人送至北京大學首鋼醫(yī)院進行救治。兩人在醫(yī)院觀察一周后出院，事故造成經濟損失2.3萬元。
經查，河沐生態(tài)公司針對有限空間作業(yè)制定了專門的《有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》《有限空間安全保障方案》及《有限空間作業(yè)專項方案》，對有限空間作業(yè)人員進行了專項培訓和施工安全技術交底，按要求配備了有限空間安全防護設備設施和應急救援設備設施。同時要求瑞鴻源公司每日進行班前講話并記錄；涉及動火作業(yè)、有限空間作業(yè)等特種作業(yè)需提前通知施工總承包單位。進入有限空間作業(yè)人員應當佩戴安全帽、五點式安全帶和長管呼吸器。但瑞鴻源公司未依法對現場作業(yè)人員進行書面安全教育和交底，現場作業(yè)人員未按要求佩戴安全防護用具違規(guī)作業(yè)。
（二）人員傷亡情況
傷者基本情況：
1.趙**，住址在：河北省保定市，其傷情為頭外傷；
2.楊**，住址在：河北省保定市，其傷情為頭暈，眩暈。
（三）應急評估情況
事故發(fā)生后，瑞鴻源公司立即啟動應急預案，撥打120急救電話，組織相關人員施救，維持現場秩序，并向總包單位河沐生態(tài)司匯報事故情況；河沐生態(tài)公司隨即向海淀區(qū)水務局等政府部門報告事故情況。海淀區(qū)政府等相關部門在應急救援過程中，應急值守到位，應急響應迅速，信息報送渠道通暢，信息流轉及時有效，現場救援處置措施得當，救援力量配備充分，善后工作及時有效，對事故信息進行了有效的管理。
三、事故鑒定情況
事故發(fā)生后，趙**與楊**兩人被送到首鋼醫(yī)院救治，后因首鋼醫(yī)院無法做毒物檢測，又被送至北京朝陽醫(yī)院進行毒物檢測。兩人血檢報告單對各類有機物的檢測結果均為陰性。首鋼醫(yī)院經綜合判斷：趙**為頭外傷，楊**為頭暈。
事故調查組委托北京市科學技術研究院分析測試研究所對事發(fā)管井內的有機物成分進行檢測，依據檢測結果，專家出具的結論性意見為“不能確認作業(yè)人員頭暈與有害氣體有必然聯系”。
綜上，事故調查組不能認定趙**與楊**兩人發(fā)生的頭暈與有限空間內發(fā)生的中毒有必然關系。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
趙**安全意識淡薄，井內作業(yè)時不慎滑倒，因未佩戴安全帽，導致其頭部碰到井壁，受到輕微創(chuàng)傷。楊**在井下對趙**施救過程中，一直彎腰低頭攙扶著趙**，從而引發(fā)頭暈，導致事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
瑞鴻源公司對安全施工人員安全教育不夠，未及時發(fā)現并制止作業(yè)人員未佩戴安全帽、五點式安全帶和長管呼吸器冒險下井作業(yè)行為；河沐生態(tài)公司安全管理缺失，管理人員未發(fā)現作業(yè)人員違章下井作業(yè)，導致事故發(fā)生。
五、事故性質和下一步處理
因該事故中趙**和楊**均為輕傷，且該事故直接經濟損失不足100萬元，鑒于該事故發(fā)生在我市安全生產和火災隱患大排查大整治期間，為了讓事故單位深刻吸取事故教訓，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組建議將此案相關材料移交區(qū)應急局綜合執(zhí)法大隊，針對瑞鴻源公司和河沐生態(tài)公司安全生產管理缺失等違法行為進行行政處罰。
六、整改措施及建議
（一）事故調查組建議區(qū)應急管理局責成瑞鴻源公司深刻吸取事故教訓，依法加強對本單位從業(yè)人員的培訓和督促，督促有限空間作業(yè)人員嚴格落實相關規(guī)定，正確佩戴安全帽、五點式安全帶和長管呼吸器等安全防護用品，防止類似事故再次發(fā)生。
（二）事故調查組建議區(qū)應急管理局責成河沐生態(tài)公司深刻吸取事故教訓，依法加強對分包單位的安全監(jiān)管，加大對分包單位作業(yè)現場的巡查頻次和力度，及時發(fā)現并消除施工現場的安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

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