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中興醫(yī)院住院樓裝修工程“12.27”一般生產(chǎn)安全事故調查報告

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中興醫(yī)院住院樓裝修工程“12·27”
一般生產(chǎn)安全事故調查報告
2023 年12 月27 日11 時30 分左右，在海淀區(qū)永定路街道
太平路44 號院中興醫(yī)院住院樓裝修工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起輕度
二氯乙烷中毒事故。在中興醫(yī)院住院樓西南角室外消防水箱作業(yè)
現(xiàn)場，河北厚諾環(huán)保設備有限公司（以下簡稱：厚諾環(huán)保公司）
作業(yè)人員戶**，在住院樓西南角室外鋼結構消防水箱四周外壁噴
涂防腐涂料后，通過上方檢修口進入消防水箱內(nèi)尋找遺留作業(yè)工
具過程中，突發(fā)身體不適。趙**、劉**、宋**相繼進入消防水箱
內(nèi)施救，也出現(xiàn)身體不適。趙**立即撥打了119 和120 急救電話，
救援人員到場后將4 人救至地面并送往721 醫(yī)院，后轉至307 醫(yī)
院救治，4 人經(jīng)醫(yī)院檢查身體無礙，均已于當日離院。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定，該事故發(fā)
生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根
據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故
報告和調查處理辦法》的相關規(guī)定，區(qū)應急管理局會同區(qū)總工會、
區(qū)人力社保局、區(qū)住建委、區(qū)衛(wèi)健委等有關部門組成事故調查組，
按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”
的原則，對事故展開調查處理，并委托具備相關資質的第三方鑒
定機構對事故原因進行技術鑒定，同時邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參與事
故調查。
一、事故基本情況
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（一）合同簽訂情況
2023 年9 月5 日，中國新興建設開發(fā)有限責任公司北京中
興醫(yī)院（以下簡稱：北京中興醫(yī)院）與中國新興建設開發(fā)有限責
任公司（以下簡稱：新興建設公司）簽訂中興醫(yī)院住院樓裝修工
程施工合同，承包范圍包括非陰影區(qū)的局部室內(nèi)拆除及裝修工
程、屋面工程、外立面裝修工程、設備安裝工程（包括給排水工
程、采暖工程、通風空調工程、消防工程、強弱電工程、醫(yī)療氣
體等）、室外消防工程，暫估合同金額約396.43 萬元。2023 年
9 月10 日，北京中興醫(yī)院與通用技術集團工程設計有限公司（以
下簡稱：通用設計公司）簽訂工程監(jiān)理合同，合同約定由通用設
計公司提供工程監(jiān)理服務，合同金額為21.47 萬元。2023 年12
月6 日，新興建設公司與中象建設有限公司（以下簡稱：中象建
設公司）簽訂室外工程專業(yè)分包合同，承包范圍包括工程圖紙中
的室外工程（不含管井及土方）等，合同金額約32.83 萬元，涉
事室外消防水箱施工包含在上述合同范圍內(nèi)。2023 年12 月3 日，
中象建設公司與厚諾環(huán)保公司簽訂采購合同，合同約定由厚諾環(huán)
保公司提供消防水箱所需材料設備并負責安裝，合同金額約
11.23 萬元。
（二）事故相關單位情況
1.工程監(jiān)理單位：通用設計公司為其他有限責任公司，法定
代表人彭**，成立于1992 年11 月27 日，住所在濟南市天橋區(qū)
堤口路*號，注冊資本5168 萬元，經(jīng)營范圍包括建設工程監(jiān)理等。
2022 年1 月28 日取得工程監(jiān)理綜合資質，有效期至2027 年1
-3-
月28 日。
2.工程總包單位：新興建設公司為其他有限責任公司，法定
代表人甘**，成立于1987 年6 月4 日，住所在北京市海淀區(qū)太
平路*號，注冊資本350000 萬元，經(jīng)營范圍包括建設工程施工等。
2023 年12 月22 日取得建筑工程施工總承包特級資質，有效期
至2028 年12 月22 日。
3.專業(yè)分包單位：中象建設公司為有限責任公司(自然人獨
資)，法定代表人張**，成立于2020 年5 月20 日，住所在北京
市順義區(qū)空港街道*家園*區(qū)*號樓*層*室，注冊資本5000 萬元，
經(jīng)營范圍包括專業(yè)承包等。2021 年1 月13 日取得消防設施工程
專業(yè)承包貳級資質，有效期至2026 年1 月12 日。
4.設備供應及安裝單位：厚諾環(huán)保公司為有限責任公司(自
然人獨資)，法定代表人杜**，成立于2018 年7 月23 日，住所
在河北省衡水市棗強縣棗強鎮(zhèn)*路*號，注冊資本27000 萬元，經(jīng)
營范圍包括水箱、水泵、一體化泵站、箱泵一體化水箱的生產(chǎn)、
制造、安裝、銷售等。2022 年10 月17 日取得生活、消防用水
箱、通風設備的生產(chǎn)（需資質許可的除外）質量管理體系認證證
書，有效期至2025 年10 月16 日。
（三）現(xiàn)場勘驗情況
事故地點位于海淀區(qū)永定路街道太平路44 號院中興醫(yī)院住
院樓西南角室外消防水箱施工現(xiàn)場。消防水箱為地埋抗浮復合板
水箱（采用熱鍍鋅鋼板和不銹鋼板組成的符合鋼板制作），長約
10m，寬約7m，高約3.5m，埋深約4.5m。四周側壁為厚約3.4mm
-4-
的復合板，頂板為厚約3mm 的鍍鋅板。消防水箱距離四周基坑邊
緣約1.5m。消防水箱西側側壁下方設有2 個DN400 出水口，北
側側壁上方設有1 個DN100 進水口，南側側壁上方設有1 個DN200
溢流口，頂板西北角設有1 個DN600 檢修口。消防救援人員施救
過程中在消防水箱頂板東側破拆了1 個孔洞（1m*1m）。
（四）企安安使用情況
新興建設公司于2023 年10 月17 日建立中興醫(yī)院住院樓裝
修工程臺賬，并于12 月18 日、12 月25 日使用企安安系統(tǒng)自查
2 次，未發(fā)現(xiàn)隱患。通用設計公司注冊地為山東省濟南市，中象
建設公司注冊地為北京市順義區(qū)，厚諾環(huán)保公司注冊地為河北省
衡水市，均不在海淀區(qū)企業(yè)臺賬內(nèi)。事故發(fā)生后永定路街道已督
促企業(yè)登錄“企安安”系統(tǒng)開展自查。
二、事故經(jīng)過及應急評估情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023 年12 月27 日8 時30 分左右，厚諾環(huán)保公司作業(yè)人員
戶**、趙**、宋**到達太平路44 號院中興醫(yī)院住院樓西南角土
坑內(nèi)室外消防水箱施工現(xiàn)場，開始進行消防水箱上方蓋板的螺絲
緊固工作。10 時30 分左右，宋**將環(huán)氧煤瀝青防腐漆和H 環(huán)氧
稀釋劑混合稀釋，趙**使用噴霧器將混合稀釋后的防腐涂料噴涂
在消防水箱四周外壁，期間戶**仍在消防水箱上方檢查蓋板螺絲
的緊固情況。11 時30 分左右，戶**通過消防水箱上方檢修口進
入消防水箱內(nèi)尋找遺留作業(yè)工具過程中，突發(fā)身體不適。趙**、
劉**、宋**相繼從上方檢修口進入消防水箱內(nèi)施救，也出現(xiàn)身體
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不適。趙**立即撥打了119 和120 急救電話。消防救援人員到達
現(xiàn)場后，通過在消防水箱頂板東側破拆的孔洞（1m*1m）將上述
4 人救至地面。120 急救人員將4 人送往721 醫(yī)院，后轉至307
醫(yī)院救治。4 人經(jīng)醫(yī)院檢查身體無礙，均已于當日17 時30 分左
右離院。事故造成戶**1 人輕傷。根據(jù)化學毒物定性定量檢測結
果，毒物為二氯乙烷。目前善后工作已結束，事故造成直接經(jīng)濟
損失約5083 元。
經(jīng)查，消防水箱的組裝、噴涂防腐涂料等安裝工作均由厚諾
環(huán)保公司負責。戶**進入消防水箱尋找遺留工具前未告知中象建
設公司。
另查，消防水箱正常的組裝、噴涂防腐涂料作業(yè)均不涉及消
防水箱密閉后的有限空間作業(yè)，但厚諾環(huán)保公司未將可能出現(xiàn)的
有限空間安全風險通過書面安全技術交底等方式告知本單位作
業(yè)人員。戶**、趙**、宋**、劉**4 人在進入消防水箱前，均未
采取強制通風措施，未對水箱內(nèi)氣體進行檢測，未佩戴呼吸器等
防護裝備。
（二）人員傷亡情況
傷者基本情況：
戶**，住址在：河北省衡水市。傷情為吸入刺激性氣體反應
（輕度）。根據(jù)化學毒物定性定量檢測結果，毒物為二氯乙烷。
按照《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995），損失工
作日為3-15 日（損失工作日不足105 日為輕傷）。
趙**，住址在：河北省衡水市。傷情為吸入刺激性氣體反應
-6-
（輕度）?；瘜W毒物定性定量檢測結果顯示，未檢測到常見毒物。
宋**，住址在：河北省衡水市。傷情為吸入刺激性氣體反應
（輕度）。化學毒物定性定量檢測結果顯示，未檢測到常見毒物。
劉**，住址在：河北省保定市。傷情為吸入刺激性氣體反應
（輕度）?；瘜W毒物定性定量檢測結果顯示，未檢測到常見毒物。
（三）應急評估情況
事故發(fā)生后，厚諾環(huán)保公司、中象建設公司、新興建設公司
立即啟動應急預案，撥打119、120 急救電話，組織相關人員施
救，維持現(xiàn)場秩序，然后向區(qū)政府相關單位報告事故情況，區(qū)政
府相關部門在應急救援過程中，應急值守到位，應急響應迅速，
信息報送渠道通暢，信息流轉及時有效，現(xiàn)場救援處置措施得當，
救援力量配備充分，善后工作及時有效，對事故信息和輿情進行
了有效的管理。
三、事故鑒定情況
依據(jù)北京市科學技術研究院分析測試研究所對涉事消防水
箱內(nèi)部及水箱外壁噴涂的防腐涂料成分的檢測結果，專家出具的
結論性意見認定：消防水箱外壁防腐涂料中所含的二氯乙烷等揮
發(fā)性有機物，因其密度大于空氣，在噴涂過程中，部分二氯乙烷
可通過消防水箱多處開口逸散至消防水箱內(nèi)部聚積，導致進入水
箱內(nèi)的作業(yè)人員吸入中毒。
根據(jù)307 醫(yī)院診斷證明及化學毒物定性定量檢測結果，事故
造成戶**出現(xiàn)吸入刺激性氣體反應（輕度），毒物為二氯乙烷。
其余三人未檢測出相關毒物。
-7-
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
戶**未采取強制通風措施，未對氣體進行檢測，違規(guī)冒險進
入消防水箱尋找遺留工具，趙**、宋**、劉**未佩戴呼吸器等防
護裝備進入消防水箱盲目施救，導致事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
厚諾環(huán)保公司未將消防水箱作業(yè)過程中可能涉及的有限空
間安全風險通過書面安全技術交底等方式告知本單位作業(yè)人員，
疏于對有限空間的管理，致使戶**違規(guī)冒險進入消防水箱尋找遺
留作業(yè)工具，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目施救，最終引發(fā)事故。
五、事故性質和下一步處理
因該事故中戶**為輕傷，且該事故直接經(jīng)濟損失不足100 萬
元，鑒于該事故發(fā)生在我市安全生產(chǎn)和火災隱患大排查大整治期
間，為深刻吸取事故教訓，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組
建議將此案相關材料移交區(qū)應急局綜合執(zhí)法大隊，針對厚諾環(huán)保
公司上述違法行為進行行政處罰。
六、整改措施及建議
（一）事故調查組建議區(qū)應急管理局責成厚諾環(huán)保公司深刻
吸取事故教訓，依法完善并落實相關規(guī)章制度，針對消防水箱作
業(yè)過程中可能涉及的有限空間安全風險，通過書面安全技術交底
等方式告知本單位作業(yè)人員，教育、督促從業(yè)人員嚴格落實相關
要求，強化對有限空間的管理，避免類似事故再次發(fā)生。
（二）事故調查組建議區(qū)應急管理局責成中象建設公司深刻
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吸取事故教訓，依法加強對消防水箱供貨安裝單位的安全監(jiān)管，
加大現(xiàn)場巡查檢查力度，督促消防水箱供貨安裝單位強化對有限
空間的管理，及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進入有限空間的冒險
行為，避免類似事故再次發(fā)生。

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