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廣州“5·6”“粵中山工8666”船作業(yè)人窒息死亡事故調(diào)查報告

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1
廣州“5·6”“粵中山工 8666”船作業(yè)人員
窒息死亡事故調(diào)查報告
編制單位：廣東海事局
編制時間：2021 年8 月22 日
單位地址：廣州市海珠區(qū)怡樂路 47 號
聯(lián)系方式：020-89098225
2
簡 介
2021 年5 月6 日0910 時至0930 時期間，錨泊在廣州港
42 號燈浮北側(cè)廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外
航道疏浚工程A 區(qū)的“粵中山工8666”挖泥船，船上2 名作
業(yè)人員進入船舶左舷第二空艙檢查的過程中窒息死亡，接著，
船上負責人在下艙救助過程中窒息死亡，事故共造成3 人死
亡，根據(jù)《水上交通事故統(tǒng)計辦法》（中華人民共和國交通
運輸部令2014 年第15 號），構(gòu)成較大等級水上交通事故。
事故發(fā)生后，廣東海事局依法成立事故調(diào)查組（調(diào)查組
成員見附件1），對事故展開調(diào)查取證工作。調(diào)查組對“粵中
山工8666”船在船人員進行詢問，對左舷第二空艙進行了現(xiàn)
場勘驗，對艙內(nèi)氣體進行了檢測并提取了氣體樣品；核對船
舶證書及在船人員身份信息，對該船船舶所有人中山市長浚
疏浚工程有限公司、工程建設(shè)單位廣州港集團有限公司（發(fā)
包方）、工程施工單位中交廣州航道局有限公司（承包方）、
工程A 區(qū)疏浚服務(wù)方汕頭市達濠建筑總公司（分包方）、工
程監(jiān)理公司廣州港工程管理有限公司等相關(guān)公司的人員進行
詢問，調(diào)取上述公司及疏浚項目相關(guān)資料，獲取證據(jù)材料。
經(jīng)調(diào)查，這是一起因船上作業(yè)人員進入密閉艙室檢查工
作的部署、作業(yè)及救援過程安全防護措施的采取等違反進入
密閉艙室相關(guān)安全操作規(guī)程，船舶安全管理不到位、公司安
全管理制度缺失引起的單方責任事故，“粵中山工8666”船
負事故全部責任，公司負有安全管理責任。其中，船上負責
3
人冼某勇、甲板雜工青某和李某對事故的發(fā)生負有直接責任；
中山市長浚疏浚工程有限公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人
雷某明和公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人廖某添對事故
的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，公司海務(wù)經(jīng)理、安全生產(chǎn)員雷某
洪對事故的發(fā)生負有管理責任。
4
目錄
一、事故簡況 ............................................................................................. 6
二、 專業(yè)術(shù)語和標準用語標示 ............................................................... 6
三、 事故調(diào)查取證情況 ........................................................................... 7
（一）船舶基本情況 .............................................................................. 7
（二）船上作業(yè)人員情況 ...................................................................... 9
（三）天氣情況 .................................................................................... 11
（四）船公司情況 ................................................................................ 12
（五）船舶租賃情況 ............................................................................ 13
（六）疏浚項目情況 ............................................................................ 14
四、事故重要因素認定 ........................................................................... 16
（一）事故時間 .................................................................................... 16
（二）事發(fā)位置 .................................................................................... 16
（三）“粵中山工8666”船左舷第二空艙艙室情況 .......................... 17
（四）死亡原因 .................................................................................... 19
五、事故經(jīng)過 ........................................................................................... 21
六、應(yīng)急處置情況 ................................................................................... 23
七、事故損失情況 ................................................................................... 24
八、事故原因分析 ................................................................................... 24
（一）人為因素 .................................................................................... 24
5
（二） 船舶因素 .................................................................................. 25
（三） 管理因素 .................................................................................. 26
九、責任認定 ........................................................................................... 27
十、事故中發(fā)現(xiàn)的其他問題 ................................................................... 29
十一、事故處理建議 ............................................................................... 29
十二、安全管理建議 ............................................................................... 31
6
一、事故簡況
2021 年5 月6 日0910 時至0930 時期間，在廣州港42 號
燈浮北側(cè)廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外航道
疏浚工程A 區(qū)錨泊的“粵中山工8666”挖泥船，船上2 名作
業(yè)人員進入船舶左舷第二空艙檢查的過程中窒息死亡，接著，
船上負責人在下艙救助過程中窒息死亡，事故共造成3 人死
亡，構(gòu)成水上交通較大等級事故。
二、專業(yè)術(shù)語和標準用語標示
AIS: Automatic Identification System 船舶自動識別系統(tǒng)；
FSC: Flag State Control 船旗國監(jiān)督；
密閉空間：指與外界相對隔離，進出口受限，自然通風
不良，足夠容納一人進入并從事非常規(guī)、非連續(xù)作業(yè)的有限
空間（如爐、塔、釜、罐、槽車以及管道、煙道、隧道、下
水道、溝、坑、井、池、涵洞、船艙、地下倉庫、儲藏室、
地窖、谷倉等）；
缺氧危險作業(yè)場所分類：分為 1.密閉設(shè)備：指船艙、貯
罐、塔（釜）、煙道、沉箱及鍋爐等；2.地下有限空間：包括
地下管道、地下室、地下倉庫、地下工程、暗溝、隧道、涵
洞、地坑、礦井、廢井、地窖、污水池（井）、沼氣池及化
糞池等；3.地上有限空間：包括酒窖、發(fā)酵池、垃圾站、溫室、
冷庫、糧倉、料倉等密閉空間。
7
三、事故調(diào)查取證情況
事故發(fā)生后，廣東海事局依法成立事故調(diào)查組（調(diào)查組
成員見附件1），對事故展開調(diào)查取證工作。調(diào)查組對“粵中
山工8666”船在船人員進行詢問，對左舷第二空艙進行了現(xiàn)
場勘驗，對艙內(nèi)氣體進行了檢測并提取了氣體樣品；核對船
舶證書及在船人員身份信息，對該船船舶所有人中山市長浚
疏浚工程有限公司、工程建設(shè)單位廣州港集團有限公司（發(fā)
包方）、工程施工單位中交廣州航道局有限公司（承包方）、
工程A 區(qū)疏浚服務(wù)方汕頭市達濠建筑總公司（分包方）、工
程監(jiān)理公司廣州港工程管理有限公司等相關(guān)公司的人員進行
詢問，調(diào)取上述公司及疏浚項目相關(guān)資料，獲取證據(jù)材料。
（證據(jù)清單見附件2）
（一）船舶基本情況
1.船舶基本資料
8
圖1：“粵中山工8666”照片
船名 粵中山工 8666
船籍港中山
船舶種類 挖泥船
船體材料 鋼質(zhì)
航區(qū) 沿海
總噸 2233
凈噸 669
總長 58.18米
船寬 22.50米
型深 4.65米
主機 無
船舶建成日期 2012年7 月18 日
9
船舶建造廠
佛山市順德區(qū)鉅賢船舶修造有限公
司
船舶所有人 中山市長浚疏浚工程有限公司
所有人地址
中山市東鳳鎮(zhèn)小瀝社區(qū)東和路二街
22 號首層之五
2.船舶檢驗情況。
該船最近一次船舶檢驗是2020 年11 月4 日在江門由中國
船級社珠海分社進行的臨時檢驗，經(jīng)檢驗簽發(fā)的《海上貨船
適航證書》等證書有效期至2025 年7 月18 日。
3.船舶安檢情況。
該船最近一次 FSC 檢查在汕頭港進行，檢查共發(fā)現(xiàn)9 項
缺陷。經(jīng)復查，上述9 缺陷均已糾正。
（二）船上作業(yè)人員情況
該船為無動力船，無最低安全配員要求。事故發(fā)生時該
船共有11 名作業(yè)人員在船，其中“機手”4 人，甲板雜工7
人。船上作業(yè)人員基本情況如下：
冼 某 勇 ， 男 ， 廣 西 桂 平 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
452523********6250，受中山市長浚疏浚工程有限公司委托
管理“粵中山工8666”船，為船上主管（負責人），負責船
上人員招聘、船員日常管理、船舶作業(yè)及安排人員進行維修
保養(yǎng)等工作，同時兼做“機手”，在挖泥作業(yè)值班時，負責
操縱抓斗機。其在事故中死亡。
10
冼仕廣， 男， 廣西桂平人， 身份證號碼：
452523********6299，為船上“機手”，在挖泥作業(yè)值班時，
負責操縱抓斗機，未作業(yè)時，也協(xié)助拋起錨，船舶維修保養(yǎng)
等工作。事故發(fā)生期間其在房間休息。
潘 某 朋 ， 男 ， 廣 西 平 南 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
452524********027X，為船上“機手”，在挖泥作業(yè)值班時，
負責操縱抓斗機，未作業(yè)時，也協(xié)助拋起錨，船舶維修保養(yǎng)
等工作。事故發(fā)生期間其在房間休息。
蔡 某 鋒 ， 男 ， 廣 東 懷 集 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
441224********1719，為船上“機手”，在挖泥作業(yè)值班時，
負責操縱抓斗機，未作業(yè)時，也協(xié)助拋起錨，船舶維修保養(yǎng)
等工作。事故發(fā)生期間其在房間休息。
李 某 ， 男 ， 廣 西 玉 林 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
450921********045X，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。其在事故中死亡。
青 某 ， 男 ， 四 川 巴 中 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
513027********5616，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。其在事故中死亡。
陳 某 國 ， 男 ， 四 川 彭 州 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
510126********0655，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。事故發(fā)生期間其在廚
房準備伙食。
11
冼某成， 男， 廣西桂平人， 身份證號碼：
450881********6217，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。事故發(fā)生期間其在房
間休息。
羅 某 亮 ， 男 ， 廣 西 來 賓 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
452226********2117，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，船
舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。事故發(fā)生期間其在房間
休息。
黃 某 華 ， 男 ， 廣 西 桂 平 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
450881********6535，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。事故發(fā)生期間其在房
間休息。
韋 某 夫 ， 男 ， 廣 西 平 南 人 ， 身 份 證 號 碼 ：
452524********0417，為船上甲板雜工，平時負責拋起錨，
船舶維修保養(yǎng)，日常作業(yè)輔助等工作。事故發(fā)生期間其在房
間休息。
（三）天氣情況
事故發(fā)生時晴天，能見度良好，東南風3-4 級，輕浪，平
潮，船舶無明顯搖晃。
12
（四）船公司基本情況及管理情況
1.船公司基本情況。
“粵中山工 8666”船船舶所有人為中山市長浚疏浚工程
有限公司，公司地址：中山市東鳳鎮(zhèn)小瀝社區(qū)東和路二街22
號首層之五。公司法定代表人是雷某明；公司的經(jīng)營范圍為
港口疏浚工程、航道疏浚工程、土石方工程、港口水工建筑
工程；船租賃服務(wù)。
2.公司管理制度及責任人。
中山市長浚疏浚工程有限公司建立有《中山市長浚疏浚
工程有限公司管理制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《全員
安全生產(chǎn)責任制》和《安全與防污染管理工作手冊》等安全
管理相關(guān)制度。根據(jù)上述安全管理相關(guān)制度：
公司總經(jīng)理雷某明是公司安全生產(chǎn)第一責任人，對本企
業(yè)安全生產(chǎn)負全面領(lǐng)導責任，負責建立安全生產(chǎn)管理制度，
督促各有關(guān)職能部門在各自的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)做好安全工作；配
備安全管理人員，提高安全管理意識，加強對船員安全培訓
和教育；保證企業(yè)的營運船舶符合交通運輸部及省交通運輸
廳船舶運輸資格和技術(shù)管理規(guī)定，實行定期維護船舶，保持
船舶的良好安全狀態(tài)的職責。
公司副總經(jīng)理廖某添是公司安全生產(chǎn)直接責任人，協(xié)助
總經(jīng)理建立安全生產(chǎn)管理制度，配備安全管理人員，提高安
全管理意識，加強對船員安全培訓和教育。協(xié)助建立并執(zhí)行
安全生產(chǎn)目標管理。
13
海務(wù)部經(jīng)理雷某洪是公司安全生產(chǎn)員，負責教育、培訓
員工提高安全生產(chǎn)認識、指導和監(jiān)督員工安全生產(chǎn)工作，不
斷檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向第一安全生產(chǎn)責任人
匯報，在船舶施工過程中，負責督促船舶嚴格遵守規(guī)章制度
和操作規(guī)程，保障船舶停泊作業(yè)安全。
3.公司管理情況。
根據(jù)公司總經(jīng)理雷某明陳述，他從 2017 年生病中風后，
就不具體管理公司事務(wù)，并于2019 年與他侄子雷某洪簽訂委
托書，委托雷某洪管理公司業(yè)務(wù)，公司和船舶的管理由廖某
添和雷某洪負責。
根據(jù)公司副總經(jīng)理廖某添陳述，他是掛名作為公司的安
全生產(chǎn)直接責任人，他從2013 年生病做過手術(shù)后，就不怎么
參與公司的管理，平時都是雷某洪管理。
根據(jù)海務(wù)部經(jīng)理雷某洪陳述，他于2019 年12 月8 日開始
受雷某明的委托，管理“粵中山工8666”船一切事宜。公司
將船上人員的招聘管理及日常安全教育培訓和船舶的日常管
理委托給船上負責人冼志勇負責，船上作業(yè)人員招聘的標準
由冼志勇把控。公司一般通過冼志勇向船上作業(yè)人員傳達安
全生產(chǎn)教育要求。公司對船上作業(yè)人員應(yīng)該具備的資質(zhì)情況
不了解，未對船上作業(yè)人員的資質(zhì)情況進行核查。
（五）船舶租賃情況
2020 年12 月，中山市長浚疏浚工程有限公司與梁嘉榮口
頭約定，將“粵中山工8666”船租賃給梁嘉榮，參與廣州港
14
南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外航道疏浚工程A 區(qū)疏
浚服務(wù)施工，約定租賃期限為三個月。2021 年3 月20 日雷某
洪代表公司與梁嘉榮正式簽訂《船舶服務(wù)合同》，合同約定
將“粵中山工8666”船租賃給梁嘉榮，租賃期限為2021 年3
月13 日至6 月12 日。按照合同約定，船舶出租期間公司負責
“粵中山工8666”船施工人員和船舶的管理及船舶、施工人
員安全。
2020 年12 月，梁嘉榮口頭約定將“粵中山工8666”轉(zhuǎn)租
給汕頭市達濠建筑總公司，參與廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部
挖入式港池口門外航道疏浚工程A 區(qū)疏浚服務(wù)施工，作業(yè)至
2021 年2 月份。之后由于疏浚項目作業(yè)許可到期，疏浚項目
暫停，梁嘉榮計劃等項目獲得許可再次開工時，繼續(xù)將“粵
中山工8666”船轉(zhuǎn)租汕頭市達濠建筑總公司參與疏浚項目。
事故發(fā)生時，疏浚項目尚未再次開工，梁嘉榮尚未與汕頭市
達濠建筑總公司簽訂租船合同，“粵中山工8666”船在施工
區(qū)錨泊等候計劃。
（六）疏浚項目情況
1.疏浚項目情況。
廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外航道疏浚
工程（以下簡稱疏浚工程）位于廣州港南沙港區(qū)南沙作業(yè)區(qū)
（龍穴島）規(guī)劃的中部挖入式港池外側(cè)與廣州港出海航道之
間的水域，施工水域面積約118.1 萬平方米，設(shè)計底程高-16.0
米，作業(yè)水域分為A 區(qū)、B 區(qū)和C 區(qū)，本次事故時“粵中山
15
工8666”船在A 區(qū)停泊。
圖 2：疏浚工程區(qū)域圖示
2.項目發(fā)包、轉(zhuǎn)包情況。
疏浚工程業(yè)主和發(fā)包單位為廣州港集團有限公司，該公
司與中交廣州航道局有限公司于2020 年11 月17 日簽訂了《廣
州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外航道疏浚工程施
工合同》，合同約定中交廣州航道局有限公司為項目承包人，
負責項目施工并承擔保證施工和人員的安全職責，應(yīng)按照國
家和有關(guān)部門規(guī)定，對施工現(xiàn)場人員和施工船舶、機械、設(shè)
備的防臺風、防突風、防風暴潮、防汛、防雷擊等進行安全
管理，對施工現(xiàn)場加強治安防范和消防安全防護措施。
2021 年3 月5 日，中交廣州航道局有限公司海洋工程分
公司與汕頭市達濠建筑總公司簽訂了《廣州港南沙港區(qū)龍穴
島中部挖入式港池口門外航道疏浚工程A 區(qū)疏浚服務(wù)合同》
16
合同約定汕頭市達濠建筑總公司負責疏浚工程A 區(qū)水域疏浚
服務(wù)，負責疏浚工程A 區(qū)水域疏浚施工并承擔保證施工和人
員的安全職責，應(yīng)按照國家和有關(guān)部門規(guī)定，對施工現(xiàn)場人
員和施工船舶、機械、設(shè)備的防臺風、防突風、防風暴潮、
防汛、防雷擊等進行安全管理，對施工現(xiàn)場加強治安防范和
消防安全防護措施。
四、 事故重要因素認定
（一）事故時間
根據(jù)機手冼仕廣陳述，其于0900 時交班，下班時，左舷
第二空艙的道門蓋未打開，青某和李某尚未開始開艙檢查。
下艙道門蓋共有24 個螺絲，開啟道門蓋大約需要10 分鐘。船
上多名人員陳述約0930 時聽到有人呼救“出事了，大家快下
來”，推斷青某、李某進艙暈倒時間在0910 時至0930 時之間。
冼某成、羅某亮、潘某朋等人趕到船舶左舷第二空艙時發(fā)現(xiàn)
冼某勇已經(jīng)倒在艙口直梯口，自聽到冼某勇呼救到發(fā)現(xiàn)冼某
勇倒下時間很短，因此推斷冼某勇在艙內(nèi)暈倒時間約為2021
年5 月6 日0930 時。
綜上，事故時間為 0910 時至0930 時期間。
（二）事發(fā)位置
“粵中山工8666”船在廣州港42 號浮標北側(cè)水域（概位
22°39'.07N，113°41'.37E）錨泊，根據(jù)現(xiàn)場勘驗及當事人
陳述，冼某勇、青某、李某的死亡位置為“粵中山工8666”
17
船左舷第二空艙。
圖 3：“粵中山工8666”船左舷第二空艙
圖4：“粵中山工8666”船舶總布置圖（事故發(fā)生位置）
（三）“粵中山工8666”船左舷第二空艙艙室情況
18
據(jù)船上廚工陳某國陳述，該船左舷第二空艙在事故前半
年內(nèi)未曾開啟。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，該船小角度左傾，左舷第二空
艙內(nèi)有約四十公分深的含油污水。
1.事故前艙內(nèi)通風情況。
事故發(fā)生后，船上作業(yè)人員到達現(xiàn)場時，現(xiàn)場無風扇等
通風設(shè)備。由此可見，青某、李某和冼某勇下艙前，艙內(nèi)未
經(jīng)過通風換氣。
2.艙內(nèi)氧氣含量。
調(diào)查組于 2021 年5 月6 日1415 時對艙內(nèi)氣體進行了現(xiàn)場
檢測并提取了艙底氣體和含油污水樣品，艙口處現(xiàn)場檢測氧
氣含量為15.6%。廣州市職業(yè)病防治院對艙底氣體采樣檢測結(jié)
果顯示，氧氣體積含量為14.6%，各種烷烴類和環(huán)烷烴類氣體
體積含量為9.65%；含油污水樣品檢測結(jié)果顯示，艙底含油污
水的揮發(fā)氣體成分與采集的艙底氣體樣品的成分基本一致，
未含有吸入可短時間內(nèi)導致人昏迷或死亡的氣體。
19
圖5：現(xiàn)場檢測艙口處氣體含氧量為15.6%
根據(jù)船上甲板雜工冼某成、韋某夫、羅某亮等人的陳述，
事故發(fā)生后為了下艙救人，船上人員向艙內(nèi)通入了2-3 瓶氣割
用氧氣，并用風扇對著艙口吹了半小時以上，且之后艙口一
直處于打開狀態(tài)。調(diào)查組現(xiàn)場檢測及采集氣體樣品時，艙內(nèi)
氧氣含量已大幅增加。推斷事故發(fā)生時，艙內(nèi)氧氣含量遠低
于檢測值14.6%。
（四）死亡原因
1.當事人員陳述。
根據(jù)船上人員蔡某鋒陳述，聽到冼某勇大聲呼叫之后約1
20
分鐘趕到發(fā)生事故的左舷第二空艙艙口，當時冼某勇已經(jīng)趴
在艙口直梯下面的水里面，羅某亮陳述，聽到呼叫后約2 分鐘
趕到船首，當時冼某勇已經(jīng)趴在艙內(nèi)。推斷從冼某勇下艙到
失去意識時間很短。
根據(jù)冼某成陳述，事故發(fā)生后往艙內(nèi)通了3 瓶氣割用的氧
氣，并用風扇對著艙口通風一段時間后，他通過艙內(nèi)直梯下
艙，剛搬動了一下冼某勇的身體，他就感覺喘不過氣，頭暈，
感覺馬上就要暈倒了，身體也感覺麻木，于是趕緊上直梯爬
上去了。
由此可見，冼某勇進艙后在直梯位置短時間內(nèi)失去意識
并倒在艙內(nèi)。冼某成在經(jīng)過艙內(nèi)通氧氣并用風扇通風后下艙
仍在短時間內(nèi)感覺呼吸困難，身體麻木，符合缺氧的癥狀。
2.尸體檢驗情況。
廣州市公安局南沙區(qū)分局提供的法醫(yī)學尸體檢驗初步意
見書載明，冼某勇尸表未檢見機械性致命性損傷，青某及李
某考慮窒息死亡。
3.船舶左舷第二空艙艙內(nèi)含氧量低，可能引起進艙人員失
去知覺、喪失逃生及自救能力。
根據(jù)《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》（GBZ/T
205-2007）3.2 有害環(huán)境的定義，在職業(yè)活動中可能引起死亡、
失去知覺、喪失逃生及自救能力、傷害或引起急性中毒的環(huán)
境包括“空氣中氧氣含量低于18%或超過22%”。事故發(fā)生
時，船舶左舷第二空艙艙內(nèi)氧氣含量遠低于14.6%，可能引起
進艙人員失去知覺、喪失逃生及自救能力。
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綜上，青某、李某和冼某勇進入船舶左舷第二空艙，由
于艙內(nèi)氧氣含量低，引起進艙人員失去知覺、喪失逃生及自
救能力，之后缺氧窒息死亡或倒入艙內(nèi)含油污水中窒息死亡。
五、 事故經(jīng)過
以下事故經(jīng)過是根據(jù)當事船舶人員陳述和現(xiàn)場勘驗情況，
經(jīng)分析整理得出。
2021 年4 月，“粵中山工8666”船從廣州港32LD 錨地
起錨轉(zhuǎn)移至廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口門外航
道疏浚工程A 區(qū)水域錨泊，等候開工。
船上負責人冼某勇發(fā)現(xiàn)“粵中山工 8666”船船舶向左傾
斜，估計該船左舷第二空艙內(nèi)有積水，需要進艙檢查。
5 月6 日0600 時，甲板雜工李某、青某開始值班（值班
時段為0600-1200 時）。
0900 時，冼某勇接機手冼仕廣的班，接班后安排甲板雜
工青某和李某打開左舷第二空艙，進艙檢查艙內(nèi)是否有積水，
并排查積水原因。期間，陳某國在廚房做飯，其余人員均在
各自房間休息。
約 0910 時，青某和李某打開左舷第二空艙人孔蓋，隨后
下艙檢查，進艙后缺氧昏迷，倒在艙內(nèi)。
約 0930 時，冼某勇發(fā)現(xiàn)甲板雜工李某、青某在艙內(nèi)暈倒，
立即到生活區(qū)大聲呼救“出事了，大家快下來”。隨后獨自
一人跑到左舷第二空艙下艙救人。
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正在廚房做飯的陳某國聽到呼救后，即到生活區(qū)房間敲
門叫人，在房間休息的船上人員陸續(xù)起床前往甲板查看。
約 0931 時，機手蔡某鋒趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)左舷第二空艙開
著，冼某勇雙手撐開，臉朝下，趴在艙內(nèi)直梯附近，艙內(nèi)污
水沒過半個腦袋。
隨后，船上人員陸續(xù)搬來船上氧氣瓶，利用管子向艙底
輸氧，同時開啟大功率風扇（如下圖6 所示）通風。
圖 6：事故后通風用的風扇圖示
約 0950 時，冼某成下艙嘗試救起冼某勇，下到艙底嘗試
將冼某勇翻過來使腦袋露出水面，隨即感覺頭暈喘不過氣，
感覺馬上就昏倒，身體也麻木了，便立即爬出艙口。
冼某成出艙口后臉色蒼白，在艙口附近休息，其他人員
繼續(xù)利用帶鉤子的竹竿鉤住冼某勇衣服將腦袋浮出水面。艙
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口繼續(xù)利用風扇保持通風。
冼某成休息好后用繩子綁在腋下，冼仕廣和其他人員在
艙口拉著，冼某成帶著一根繩子下到直梯一半的位置，其他
人員用竹鉤將冼某勇向上拉起，隨后冼某成用繩子綁住冼某
勇，其他人員將冼某成、冼某勇先后拉出。
冼某勇出艙口后已無呼吸，臉色青白，未穿戴安全防護
設(shè)備。接著，蔡某鋒清理冼某勇口鼻異物和其他船上人員一
起進行心肺復蘇按壓，冼某勇沒有反應(yīng)。
六、 應(yīng)急處置情況
1030 時左右，船上作業(yè)人員撥打120 急救電話并用起錨
艇將冼某勇送往廣州南沙港碼頭，前往碼頭期間艇上3 名人
員輪流對冼某勇進行心肺復蘇按壓。
1130 時左右，120 救護車到達廣州南沙港碼頭，經(jīng)醫(yī)生
搶救后宣布冼某勇死亡。
1300 時，廣州海事局接報后，立即啟動水上突發(fā)事件Ⅲ
級響應(yīng),海事執(zhí)法人員立即趕往事故現(xiàn)場救援。
約1430 時，廣州市公安消防支隊南沙區(qū)大隊萬頃沙消防
救援站消防救援人員到達現(xiàn)場協(xié)助救助遇難人員。
約 1700 時，消防救援人員從左舷第二空艙內(nèi)取出李某、
青某等兩人遺體。
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1730 時，廣州海事局關(guān)閉水上突發(fā)事件Ⅲ級響應(yīng)。
七、 事故損失情況
事故造成“粵中山工8666”船上作業(yè)人員冼某勇、李某、
青某等3 人死亡。
按照《水上交通事故統(tǒng)計辦法》（中華人民共和國交通
運輸部令2014 年第15 號），構(gòu)成較大等級水上交通事故。
八、 事故原因分析
船舶密閉艙室是密閉空間的一種類型，也屬于缺氧危險
作業(yè)場所中密閉設(shè)備這一類，船舶密閉艙室作業(yè)應(yīng)嚴格按照
《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》（GBZ/T 205-2007）和《缺
氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）等相關(guān)要求開展。
（一）人為因素
1.船上人員違反進入密閉艙室安全操作規(guī)程。
青某和李某及冼某勇在開啟左舷第二空艙道門蓋后，未
對第二空艙進行通風和氣體檢測，在無監(jiān)護者、未使用個人
防護用品等未達到進入條件的情況下盲目進入艙室檢查。
2.船上負責人冼某勇工作部署及救助措施不當。
冼某勇作為船上負責人，在安排人員進入密閉艙室作業(yè)
前，未就安全注意事項和安全措施等方面對作業(yè)人員進行安
全提醒，未安排人員對艙室進行有效通風、檢測以達到符合
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作業(yè)的條件，也未提供個人防護用品設(shè)備、應(yīng)急救援和其他
必須設(shè)備。在青某和李某進入第二空艙檢查期間，其作為值
班人員，未對人員進入密閉艙室過程進行安全監(jiān)控。
冼某勇在發(fā)現(xiàn)青某和李某在艙內(nèi)暈倒后，在未利用鼓風
機、風扇或類似的通風設(shè)備對艙內(nèi)進行通風，未對艙內(nèi)氣體
進行檢測的情況下盲目下艙進行救助，進入第二空艙時未佩
戴空氣呼吸器、安全繩等安全防護設(shè)備，也未安排其他人員
看護，導致其本人進入艙室缺氧暈厥且無人及時發(fā)現(xiàn)并救助，
擴大了事故損失，違反了公司《事故險情報告、分析及船岸
應(yīng)急反應(yīng)程序》6.9 封閉艙室急救措施的相關(guān)要求。
綜上，該船進入密閉艙室檢查工作的部署、作業(yè)及救援
過程安全防護措施的采取等，違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)
程》（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》
（GBZ/T 205-2007）等相關(guān)規(guī)定。
（二）船舶因素
1.該船左舷第二空艙艙內(nèi)氣體氧氣含量低。
該船左舷第二空艙在事故前半年內(nèi)未曾開啟，事故前艙
內(nèi)未經(jīng)過通風換氣。事故發(fā)生后，船上人員向艙內(nèi)通入了2-3
瓶氣割用氧氣，并用風扇對著艙口吹了半小時以上，且之后
艙口一直處于打開狀態(tài)，通風幾個小時后，廣州市職業(yè)病防
治院對艙底氣體采樣檢測結(jié)果顯示，氧氣體積含量為14.6%。
因此，青某、李某、冼某勇進艙時，艙內(nèi)氧氣含量低，遠低
于14.6%。
2.船上缺乏進入密閉艙室必要的安全設(shè)備。
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該船未配備密閉艙室通風設(shè)備、氣體檢測儀、空氣呼吸
器、安全帶等安全設(shè)備，不能保證進入密閉艙室的作業(yè)安全。
（三）管理因素
1.公司安全管理制度不健全。
中山市長浚疏浚工程有限公司建立有安全管理制度，但
未制定密閉艙室作業(yè)準入程序和安全作業(yè)規(guī)程，缺乏有關(guān)進
入密閉艙室作業(yè)的相關(guān)指導性要求，船上作業(yè)人員在實際作
業(yè)過程中無章可循。
2.安全管理不到位。
中山市長浚疏浚工程有限公司雖然建立有《中山市長浚
疏浚工程有限公司管理制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《全
員安全生產(chǎn)責任制》和《安全與防污染管理工作手冊》等安
全管理相關(guān)制度，安全生產(chǎn)第一責任人雷某明、安全生產(chǎn)直
接責任人廖某添、公司安全生產(chǎn)員雷某洪均簽訂了安全生產(chǎn)
責任書，但雷某明將公司事務(wù)委托雷某洪管理，自己不具體
管理公司事務(wù)，廖某添也不具體管理公司事務(wù)，負責管理“粵
中山工8666”船一切事宜的安全生產(chǎn)員雷某洪也未落實相關(guān)
安全管理制度，致使存在將船上人員招聘和船員的日常管理
委托給船上負責人冼某勇負責，對船上招聘人員的資質(zhì)等基
本情況不掌握、不核實；缺乏對船上人員的安全培訓教育，
未對船上作業(yè)人員開展進入密閉艙室的安全培訓教育；未明
確密閉艙室作業(yè)負責人、準入者和監(jiān)護者及其職責；也未提
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供合格的密閉艙室作業(yè)安全防護設(shè)施與個體防護用品及報警
儀器，不能保證進入密閉艙室的作業(yè)安全等問題。
九、 責任認定
調(diào)查認定，這是一起因船上人員進入密閉艙室檢查工作
的部署、作業(yè)及救援過程安全防護措施的采取等違反進入密
閉艙室相關(guān)安全操作規(guī)程，船舶安全管理不到位、公司安全
管理制度缺失引起的單方責任事故，“粵中山工8666”船負
事故全部責任，公司負有安全管理責任。其中，船上負責人
冼某勇、甲板雜工青某和李某對事故的發(fā)生負有直接責任；
中山市長浚疏浚工程有限公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人
雷某明和公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人廖某添對事故
的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，公司海務(wù)經(jīng)理、安全生產(chǎn)員雷某
洪對事故的發(fā)生負有管理責任。
1.冼某勇，作為船上負責人，也是本次密閉艙室作業(yè)的
負責人，在密閉艙室作業(yè)環(huán)境、作業(yè)程序和防護設(shè)施及用品
達未到允許進入的條件下，安排人員進入密閉艙室檢查，未
做好工作部署，值班期間未對人員進入密閉艙室進行監(jiān)控，
發(fā)現(xiàn)人員在密閉艙室暈倒險情后盲目進艙救人，是事故直接
責任人，對事故發(fā)生負有主要責任。
2.青某，甲板雜工，本次密閉艙室作業(yè)的作業(yè)者，在未
對第二空艙進行通風和氣體檢測，在無監(jiān)護者、未使用個人
防護用品等未達到進入條件的情況下盲目進入艙室檢查，是
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事故直接責任人，對事故發(fā)生負有次要責任。
3.李某，甲板雜工，本次密閉艙室作業(yè)的作業(yè)者，在未
對第二空艙進行通風和氣體檢測，在無監(jiān)護者、未使用個人
防護用品等未達到進入條件的情況下盲目進入艙室檢查，是
事故直接責任人，對事故發(fā)生負有次要責任。
4.雷某洪，作為中山市長浚疏浚工程有限公司海務(wù)經(jīng)理、
安全生產(chǎn)員，負責管理“粵中山工8666”船一切事宜，沒有
核查船上作業(yè)人員資質(zhì)，沒有發(fā)現(xiàn)船上未配備進入密閉艙室
相關(guān)設(shè)備，未對船上作業(yè)人員開展進入密閉艙室相關(guān)安全培
訓，對事故發(fā)生負有管理責任。
5.廖某添，作為中山市長浚疏浚工程有限公司副總經(jīng)理，
掛名作為安全生產(chǎn)直接責任人，未具體管理公司事務(wù)，未公
司管理制度要求落實相關(guān)安全生產(chǎn)責任，沒有制訂進入密閉
艙室安全操作指引，對未為船舶配備進入密閉艙室作業(yè)相關(guān)
設(shè)備、也未對船上作業(yè)人員開展相關(guān)培訓教育失察，對事故
發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。
6.雷某明，作為中山市長浚疏浚工程有限公司法人代表、
總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人，將公司事務(wù)委托雷某洪管理，
未具體管理公司事務(wù)，未履行督促各有關(guān)職能部門在各自的
業(yè)務(wù)范圍內(nèi)做好安全工作、加強對船員安全培訓和教育等管
理職責，未落實安全主體責任，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責
任。
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十、 事故中發(fā)現(xiàn)的其他問題
（一）“粵中山工8666”船自2021 年4 月起至事故發(fā)生
時未保持AIS 正常開啟。
（二）“粵中山工8666”船上作業(yè)人員冼某勇、冼仕廣、
潘某朋、蔡某鋒、李某、青某、冼某成、羅某亮、黃某華、
韋某夫等10 人未經(jīng)過海船船員基本安全培訓，未持有熟悉和
基本安全培訓合格證，也未持有《船員服務(wù)簿》，違反了《海
上交通安全法》第七條等有關(guān)規(guī)定。
（三）“粵中山工8666”船在2020 年12 月至2021 年2
月份在場施工期間，疏浚工程項目部到該船開展了安全技術(shù)
交底并進行了三級安全教育，但未涉及施工船舶封閉處所作
業(yè)安全注意事項。工程承包方和分包方未對船上進入密閉艙
室相關(guān)設(shè)備配備情況進行檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)該船未配備相
關(guān)設(shè)備，不符合《廣州港南沙港區(qū)龍穴島中部挖入式港池口
門外航道疏浚工程安全管理方案》的要求。
十一、 事故處理建議
（一）“粵中山工8666”船未保持AIS 處于正常工作狀
態(tài)，鑒于設(shè)備負責人冼某勇已死亡，建議免于處罰。
（二）“粵中山工8666”船上10 名作業(yè)人員未經(jīng)過海船
船員基本安全培訓，未持有熟悉和基本安全培訓合格證，違
反了《海上交通安全法》第七條等有關(guān)規(guī)定，其中冼某勇、
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李某、青某已死亡，建議免于處罰，建議對公司和冼仕廣、
潘某朋、蔡某鋒、冼某成、羅某亮、黃某華、韋某夫等其他7
名人員進行行政處罰。
（三）“粵中山工8666”船上負責人、本次密閉艙室作
業(yè)的負責人冼某勇，進入密閉艙室檢查工作的部署及救援過
程安全防護措施的采取等違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》
（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》
（GBZ/T 205-2007）的相關(guān)規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，鑒于
其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（四）“粵中山工8666”船甲板雜工，本次密閉艙室作
業(yè)的作業(yè)者青某和李某，進入盲目進入密閉艙室檢查工作，
違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）和《密閉空
間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》（GBZ/T 205-2007）的相關(guān)規(guī)定，
涉嫌重大責任事故罪，鑒于青某和李某在事故中死亡，建議
免于追究責任。
（五）中山市長浚疏浚工程有限公司公司海務(wù)經(jīng)理、安
全生產(chǎn)員雷某洪，負責管理“粵中山工8666”船一切事宜，
履職不到位，沒有核查船上作業(yè)人員資質(zhì)，沒有發(fā)現(xiàn)船上未
配備進入密閉艙室相關(guān)設(shè)備，未對船上作業(yè)人員開展進入密
閉艙室相關(guān)安全培訓，對事故發(fā)生負有管理責任，涉嫌重大
責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
（六）中山市長浚疏浚工程有限公司公司副總經(jīng)理，掛
名作為安全生產(chǎn)直接責任人廖某添，未具體管理公司事務(wù)，
未按公司管理制度要求相關(guān)落實安全生產(chǎn)責任，對事故的發(fā)
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生負有主要領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法
機關(guān)依法追究刑事責任。
（七）中山市長浚疏浚工程有限公司法人代表、總經(jīng)理、
安全生產(chǎn)第一責任人雷某明，將公司事務(wù)委托雷某洪管理，
未具體管理公司事務(wù)，未按公司管理制度要求相關(guān)人員落實
安全生產(chǎn)責任，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，涉嫌重大責
任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
十二、 安全管理建議
為認真吸取事故教訓，防止類似事故的發(fā)生，確實保障
海上人命安全和防止船舶造成污染，提出以下安全管理建議：
（一）中山市長浚疏浚工程有限公司
1.應(yīng)吸取本次事故教訓，加強對公司船舶的安全管理。
完善公司管理制度和安全與防污染管理工作手冊，指定有資
質(zhì)人員管理公司船舶，嚴格落實安全管理責任。
2.應(yīng)嚴格把控船舶和船上工作人員動態(tài)，聘請符合要求的
人員參與船上作業(yè)、施工，加強對在船作業(yè)人員的安全教育
提醒，核查在船作業(yè)人員的安全知識技能，督促在船作業(yè)人
員按安全規(guī)程操作，避免發(fā)生事故。
3.應(yīng)為船上配備作業(yè)必備的安全設(shè)備，并要求船上做好相
關(guān)設(shè)備的使用實操培訓，確保船上人員熟悉使用。
（二）中交廣州航道局有限公司和汕頭市達濠建筑總公
司
32
1.作為項目承包方，應(yīng)高度關(guān)注有限空間作業(yè)安全風險，
將事故通報項目施工船舶，增強船舶作業(yè)人員的安全意識，
吸取事故教訓，避免類似事故再次發(fā)生。
2.嚴格落實安全主體責任，嚴格按照《廣州港南沙港區(qū)龍
穴島中部挖入式港池口門外航道疏浚工程安全管理方案》做
好安全管理工作，針對方案中風險評估的風險點做好相應(yīng)的
防范工作，避免安全教育培訓流于形式。階段性核查船舶技
術(shù)狀態(tài)和作業(yè)人員的安全知識技能掌握情況，降低事故風險。
附件：1.事故調(diào)查組成員名單（略）；
2.調(diào)查證據(jù)清單（略）。

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