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有限空間作業(yè)中毒死亡事故

		點擊數：	更新時間： 2021年04月21日
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“講述安全人自己的故事” – 《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》
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案例 26： 有限空間作業(yè)中毒死亡事故
（本案例由中南財經政法大學安全科學與工程系陳寧提供）
地 點：湖南 常德
發(fā)生日期：2015 年8 月28 日
事故概述：
8 月28 日10 時左右，某紙業(yè)有限責任公司廠房廢紙制漿車間在停產后恢復生產的過
程中，其1#漿池發(fā)生中毒窒息死亡事故。
該企業(yè)在停產休息2 月之后，于28 日上午組織員工對生產設施進行清理、清洗及檢修
維護。9 點多，數名工人發(fā)現1#漿池內有停產時掉入的屋頂舊木板，遂即由工人鄧某扶梯
子，熊某沿池壁下行準備清理，此過程中熊某暈倒跌入池內并失去行動能力，鄧某見狀便
伸手施救，試圖拽起掉入池內的熊某并一并掉入池內。此時，漿池區(qū)下方的制漿工劉某急
忙大聲呼救四周工人，車間內的進行叉車裝卸作業(yè)的李某、陳某及其他5 名工友立即跑過
來，爬進漿池準備施救，也相繼倒入池中。機修工任志平以為事故源于電擊，即快速跑去
總開關處斷電。這時，廠內其他人員均趕到現場，但因情況不明且傷亡已經過大不敢施救
而立即報警。
10 時58 分，縣消防大隊接到報警趕赴現場救援，先后救出9 人，并送往縣人民醫(yī)院
進行搶救。13 時左右，熊某、鄧某等7 人先后經醫(yī)院判明死亡，31 日18 時05 分，陳友良
經醫(yī)院判明死亡。
實際后果：造成8 人死亡1 人受傷，直接經濟損失399.3 萬元。
事故直接原因：
? 硫化氫中毒。該造紙廠房以葦渣、廢舊紙箱為主要原材料，同時使用了一部分廢棄
煙花包裝箱，紙漿料中存在硫元素，具備產生硫化氫氣體的基礎條件。停產休息期
為夏季高溫季節(jié)，事故池中廢紙漿液已經存放50 余天，發(fā)酵后產生硫化氫氣體。
? 窒息。事故池發(fā)酵產生沼氣環(huán)境，生成大量甲烷和二氧化碳等有毒有害氣體；該事
故池內部空間結構為有限空間，甲烷充斥其間不能逸散，且大量密度大于空氣的氣
體（如二氧化碳等）沉積池底，導致氧含量嚴重不足，形成窒息環(huán)境。
? 違章作業(yè)。進入有限空間作業(yè)違反了《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安全監(jiān)
管總局令第69 號）中“先通風、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定。
事故間接原因：
? 企業(yè)安全文化建設缺失：企業(yè)有限空間作業(yè)管理規(guī)定不到位，未編制落實安全操作
規(guī)程，恢復生產未進行風險評估與隱患排查，未對員工進行相應的安全教育培訓，
“講述安全人自己的故事” – 《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》
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主體責任未落實，安全文化建設嚴重缺失。
? 員工安全意識淡?。簡T工對有限空間作業(yè)危險性缺乏常識認知和基本自我保護能力，
安全意識淡薄。作業(yè)前沒有進行危險有害因素辨識，未對現場有毒有害氣體進行監(jiān)
測；未采取有效的個體防護措施。
? 應急救援措施不當：發(fā)生作業(yè)人員中毒窒息后，在場人員未及時報警，未分析分辨
事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應急裝備和器材情況下盲目施救，導致
事故人員傷亡擴大。
? 監(jiān)管責任未落實：職能部門安全監(jiān)管不到位，項目設計、施工和投入生產等環(huán)節(jié)為
有效把關。如：根據造紙行業(yè)作業(yè)安全規(guī)定，長時間停產時應將紙漿池放空，并將
紙漿池清洗干凈，防止產生有毒氣體。
事故啟發(fā)：
? 杜絕此類事故的再生需要全民安全意識、安全認知水平的提高。從企業(yè)來說，有限
空間作業(yè)單位應加強對員工的教育培訓，使其了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣
體的危害性和特點，掌握自救互救知識，避免盲目施救；從員工個人來看，應具備
基本的自我保護意識，不再是基于本能的反應，而是進階到自主管理、協調互助，
從而規(guī)范關鍵行為。
? 應嚴格遵循《有限空間作業(yè)安全技術規(guī)程》(DB33/ 707-2008)、《有限空間安全作
業(yè)五條規(guī)定》等相關規(guī)定，使員工熟悉作業(yè)程序。
? 根據行業(yè)特點配備必要應急裝備，加強監(jiān)測檢測，編制應急預案，進行應急演練，
提高應急能力。
? 落實企業(yè)主體責任和職能部門的監(jiān)管責任。
事發(fā)現場的圖：
圖1 事故池現場圖
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圖2 事故池所在制漿車間

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