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蛇口街道海境界家園二期建筑工地“11.23”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

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2018年11月23日16時(shí)51分，在南山區(qū)蛇口街道海境界家園二期建筑工地D座負(fù)2層，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名施工作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失166萬元。
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、市住房和建設(shè)局質(zhì)安總站、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查。
　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況
　　事故發(fā)生地點(diǎn)為深圳市南山區(qū)海境界家園二期建筑工地D座負(fù)2層。事發(fā)時(shí)，施工單位河北建工集團(tuán)有限責(zé)任公司正在對(duì)D座主體工程進(jìn)行施工作業(yè)。
 
　　圖一  事發(fā)地理位置圖
　?。ǘ┕こ谈艣r
　　工程名稱：海境界家園二期工程施工總承包，工程價(jià)款：102837萬元，工期：1410日歷天（開工日期2016年4月29日）。工程規(guī)模及特征：項(xiàng)目總用地面積31623.13平方米，容積率6.23。布置3棟約150米高超高層住宅樓及1棟約100米高的辦公樓，結(jié)構(gòu)型式為框架核心筒結(jié)構(gòu)?？偨ㄖ娣e約303287.91平方米。深圳市蛇口灣廈置業(yè)有限公司與河北建工公司于2016年4月29日簽訂了《深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同》，深圳市蛇口灣廈置業(yè)有限公司為甲方，河北建工集團(tuán)有限責(zé)任公司為乙方，合同內(nèi)容約定施工范圍包括：主體土建部分、主體安裝部分、門窗幕墻工程等。該項(xiàng)目于2016年6月6日取得了深圳市住房和建設(shè)局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，證書序列號(hào)：2016-0439，于2016年6月23日在深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站辦理質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)。
　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生單位概況
　　河北建工集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“河北建工公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130000104366517F，住所：石家莊市友誼北大街146號(hào),企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(國(guó)有獨(dú)資)，法定代表人：李某霄。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí)；防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級(jí)；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)。
　　（四）事故相關(guān)單位情況
　　建設(shè)單位：深圳市蛇口灣廈置業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403005627929789，住所：深圳市南山區(qū)后海大道1041號(hào)港灣創(chuàng)業(yè)大廈三樓301A,企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：葉某明。經(jīng)營(yíng)范圍：在合法取得土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)；物業(yè)管理。
　　監(jiān)理單位：深圳市首嘉工程顧問有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192443016B，住所：深圳市南山區(qū)文心二路萬商大廈三樓,企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：梁某鈞。經(jīng)營(yíng)范圍：受建設(shè)方委托承擔(dān)基建項(xiàng)目的可行性研究；技術(shù)咨詢；招標(biāo)評(píng)標(biāo)組織；預(yù)算編制；工程結(jié)算、工程估算、工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。
　　監(jiān)管單位：深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡(jiǎn)稱市質(zhì)安總站），該項(xiàng)目辦理質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)后，市質(zhì)安總站監(jiān)督組依照有關(guān)法規(guī)要求開展監(jiān)督檢查工作。截至11月23日，市質(zhì)安總站監(jiān)督組對(duì)該項(xiàng)目監(jiān)督檢查38次，簽發(fā)了42份文書，其中責(zé)令整改通知書25份，責(zé)令停工通知書5份，監(jiān)督檢查意見書8份，省動(dòng)態(tài)扣分4份；行政處罰1宗。上述執(zhí)法文書，責(zé)任主體均已按規(guī)定回復(fù)，提出的問題及安全隱患均已整改閉合。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
　　經(jīng)調(diào)查，2018年11月23日16時(shí)51分，河北建工公司鋼筋工王某飛、王某風(fēng)在海境界家園二期D座7層對(duì)型鋼柱進(jìn)行鋼筋骨架綁扎作業(yè)，王某飛在取用鋼筋過程中致使一根約4米長(zhǎng)的鋼筋從7層樓面邊緣垂直滑落并扎破腳手架安全密目網(wǎng)，鋼筋穿出網(wǎng)外垂直墜落并刺中負(fù)2層的鋼筋工黃某萍。鋼筋從黃某萍的后背扎入從前胸穿出后，直接釘在負(fù)2層地面的木模板上。
　　事故發(fā)生后，在D座負(fù)2層和黃某萍一起施工作業(yè)的鋼筋工吳某松，立即將事故情況上報(bào)給項(xiàng)目經(jīng)理趙某富，趙某富接到報(bào)告后立即安排安全員黃某龍撥打120、119救援電話，并趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，命令D座全面停工，組織管理人員設(shè)置警戒線，疏散無關(guān)人員，架設(shè)臨時(shí)照明，安排人員到地面引導(dǎo)救護(hù)車。大約15分鐘后，120醫(yī)護(hù)人員、119救援人員和110警務(wù)人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，119消防救援人員用電鋸割斷了黃某萍身上的螺紋鋼筋，120醫(yī)護(hù)人員馬上對(duì)其進(jìn)行搶救，但終因搶救無效，黃某萍當(dāng)場(chǎng)死亡。
　　經(jīng)南山公安分局刑偵人員調(diào)查及法醫(yī)鑒定，黃某萍死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷失血性休克，排除他殺。
　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
　　事故造成1人死亡，死者黃某萍，女，35歲，系河北建工公司勞務(wù)工人。
　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約166萬元人民幣。
　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
　?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況
　　海境界家園二期工地D座主體緊靠灣廈地鐵站D出口（尚未啟用），其地下室與地鐵站站房相連通，將來擬作為地鐵出口商業(yè)體使用。由于施工過程中，建筑主體會(huì)產(chǎn)生正常的沉降，為此，建筑主體與灣廈地鐵站站房之間預(yù)留了施工縫（寬2.5米），計(jì)劃待沉降穩(wěn)定后，再澆筑混凝土將施工縫蓋上。事故發(fā)生時(shí)施工縫上未搭設(shè)防護(hù)棚，鋼筋從7層墜落后，垂直穿過施工縫掉入地下室負(fù)2層，將在此作業(yè)的黃某萍刺中，墜落高度約44m。鋼筋為螺紋鋼，直徑22mm，長(zhǎng)約4米。
 
　　圖二  海境界二期D座主體相關(guān)情況
 
　　圖三  7層作業(yè)面
 
　　圖四  安全密目網(wǎng)上的破洞
 
　　圖五  墜落的鋼筋
　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的原因
　　1、直接原因
　?。?）違規(guī)將鋼筋堆放在7層樓面臨邊處，在取用鋼筋過程中導(dǎo)致1根鋼筋從7層樓面墜落；
　　（2）D座主體結(jié)構(gòu)與灣廈地鐵站之間的施工縫上未設(shè)置防護(hù)棚，高空墜落的鋼筋垂直穿過施工縫直接刺中負(fù)2層的作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　2、間接原因
　　河北建工公司存在的問題：（1）對(duì)D座主體結(jié)構(gòu)和灣廈地鐵站之間預(yù)留的施工縫存在的事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未在施工縫上方搭設(shè)防護(hù)棚；（2）未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位，致使工人安全意識(shí)淡??；（3）項(xiàng)目經(jīng)理趙某富、安全主任王某明、安全員黃某龍疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)D座7層違規(guī)將鋼筋堆放在臨邊處。
　　深圳市首嘉工程顧問有限公司存在的問題：（1）未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)D座7層違規(guī)將鋼筋堆放在臨邊處；（2）未發(fā)現(xiàn)D座主體與灣廈地鐵站之間的施工縫上沒有設(shè)置防護(hù)棚，存在事故隱患，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)理不到位。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
　　（一）建議給予行政處罰的單位和人員
　　1、河北建工公司未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位，致使工人安全意識(shí)淡薄；疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)D座7層違規(guī)將鋼筋堆放在臨邊處，安全隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)河北建工公司予以行政處罰。建議由深圳市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
　　2、河北建工公司項(xiàng)目經(jīng)理趙某富，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)趙某富予以行政處罰。
　　3、深圳市首嘉工程顧問有限公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)D座7層違規(guī)將鋼筋堆放在臨邊處；未發(fā)現(xiàn)D座主體與灣廈地鐵站之間的施工縫上沒有設(shè)置防護(hù)棚，存在事故隱患，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)理不到位。建議由深圳市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
　?。ǘ┴?zé)成事故責(zé)任單位內(nèi)部處理的責(zé)任人員
　　河北建工公司海境界家園二期項(xiàng)目部安全主任王某明、安全員黃某龍，在履行安全生產(chǎn)職責(zé)方面存在不足，責(zé)成河北建工公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南山區(qū)安監(jiān)局。
　　（三）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
　　在事故調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)政府公職人員失職、瀆職情況。
　　六、事故防范和整改措施
　　（一）責(zé)成河北建工公司按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)施工人員的警示教育，杜絕違章作業(yè)，提升施工人員的安全意識(shí)；認(rèn)真組織管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全大檢查，嚴(yán)格做好施工現(xiàn)場(chǎng)的各項(xiàng)安全防護(hù)措施，消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。
　　（二）深圳市首嘉工程顧問有限公司必須嚴(yán)格全面履行監(jiān)理職責(zé)，督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，加大監(jiān)理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
　?。ㄈ┥钲谑凶》亢徒ㄔO(shè)局要加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管，進(jìn)一步加大對(duì)其批準(zhǔn)的在建項(xiàng)目的安全監(jiān)管力度、頻次和范圍，督促企業(yè)加強(qiáng)安全管理，依法履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

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