2021年1月22日23：42分許，廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：銀海鋁合金加工有限公司）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。接報(bào)后，來(lái)賓市工業(yè)園區(qū)黨工委、管委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力做好現(xiàn)場(chǎng)處置、勘驗(yàn)、善后理賠和家屬安撫等工作。

事故發(fā)生后，來(lái)賓市工業(yè)園區(qū)管委根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《來(lái)賓市應(yīng)急管理局關(guān)于工業(yè)園區(qū)事故調(diào)查責(zé)任主體的意見(jiàn)》及市政府事故調(diào)查授權(quán)等文件要求，成立了銀海鋁合金加工有限公司“1.22”事故調(diào)查組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，對(duì)事故性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出了防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司

廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司成立于2019年09月03日；單位地址：廣西來(lái)賓市******工業(yè)園；法定代表人：***；經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金、金屬門(mén)窗制造及銷(xiāo)售；鋁制品、工業(yè)鋁型材、建筑鋁型材研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售；模具的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；鋁熔煉、擠壓設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造和銷(xiāo)售；有色金屬鑄造；涂料、化工原料（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）的銷(xiāo)售；有色金屬產(chǎn)品、耐火材料制品的生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。

公司成立于2019年9月3日，一期年產(chǎn)30萬(wàn)噸鋁棒項(xiàng)目于2019年11月開(kāi)工建設(shè)，通過(guò)對(duì)原有熔鑄廠房進(jìn)行翻修改造生產(chǎn)鋁棒，于2020年6月投產(chǎn)。該公司設(shè)置3個(gè)部門(mén)，分別為：綜合管理部、財(cái)務(wù)部、安全生產(chǎn)部。其中安全生產(chǎn)部主要負(fù)責(zé)安全環(huán)保、職業(yè)健康、節(jié)能減排、生產(chǎn)及研發(fā)管理、設(shè)備管理等工作，設(shè)置有1名經(jīng)理，2名副經(jīng)理，2個(gè)生產(chǎn)班組，為甲、乙班，每個(gè)生產(chǎn)班組設(shè)置1名帶班主任、1名帶班副主任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年1月22日晚乙班當(dāng)班，帶班主任黃**、副主任鄭**于當(dāng)日19：40分許組織當(dāng)班全體員工召開(kāi)班前會(huì)議，對(duì)當(dāng)班工作任務(wù)進(jìn)行分配和安全強(qiáng)調(diào)后，各崗位班組隨即組織進(jìn)行接班生產(chǎn)。乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**負(fù)責(zé)組織當(dāng)班鋸切崗位員工進(jìn)行鋁棒鋸切、吊裝倒運(yùn)等工作。當(dāng)日自夜班接班起至23：38分許，當(dāng)班鋸切班在2號(hào)鋸切機(jī)已經(jīng)組織開(kāi)展了3爐次的鋁棒鋸切任務(wù)并進(jìn)行鋁棒鋸切后相應(yīng)打捆、吊裝倒運(yùn)作業(yè)，各項(xiàng)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行正常。23：42分許，蘭**操作天車(chē)吊運(yùn)鋁棒至平板車(chē)裝車(chē)，在2號(hào)鋸切機(jī)北面使用3號(hào)單梁吊天車(chē)將打捆好的鋁棒吊運(yùn)至6號(hào)平板車(chē)上放好，其本人正面面對(duì)平板車(chē)使用遙控器操作天車(chē)吊鉤下降一段距離后，隨即轉(zhuǎn)身背對(duì)平板車(chē)，配合鋸切工進(jìn)行滾棒，同時(shí)蘭**未停止操控天車(chē)，天車(chē)往南方向行走一段距離后，誤操作天車(chē)往上提升，此時(shí)，因吊具未脫鉤，導(dǎo)致平板車(chē)上堆好的鋁棒被天車(chē)拖拽，然后鋁棒從平板車(chē)上掉落，撞擊到蘭**腹部。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

當(dāng)日23：42分許，在周邊區(qū)域作業(yè)的當(dāng)班其他職工覃**、黃**、麥**、周**、吳**、梁**等及帶班主任黃**、帶班副主任鄭**發(fā)現(xiàn)蘭**被鋁棒撞擊后，立即趕往事發(fā)地組織救援，此時(shí)，蘭**意識(shí)仍清醒，能正常講話交流，手腳可以自行活動(dòng)，本人仍有意識(shí)。23：44分許，當(dāng)班帶班主任黃**立即撥打電話匯報(bào)安全生產(chǎn)部副經(jīng)理盧**和經(jīng)理顧**。同時(shí)，帶班副主任鄭**立即撥打120急救電話，請(qǐng)求救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)將蘭**送醫(yī)救治。1月23日凌晨0：03分許，因救護(hù)車(chē)仍未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，為確保蘭**得到及時(shí)救治，公司副總經(jīng)理梁**駕駛公司行政車(chē)輛將蘭**送往衛(wèi)生院。當(dāng)行駛至**路口時(shí)與衛(wèi)生院救護(hù)車(chē)相遇（0：09分許?），救護(hù)車(chē)上的醫(yī)生建議不用轉(zhuǎn)車(chē)，直接由公司車(chē)輛繼續(xù)送至衛(wèi)生院。到衛(wèi)生院后，醫(yī)生在初步詢(xún)問(wèn)蘭**受傷原因后立即進(jìn)行CT檢測(cè)。根據(jù)CT檢查結(jié)果，衛(wèi)生院醫(yī)生建議將蘭**送至來(lái)賓市人民醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。23日凌晨0：50分許，由衛(wèi)生院救護(hù)車(chē)將蘭**送往來(lái)賓市人民醫(yī)院，凌晨1：40分許到達(dá)來(lái)賓市人民醫(yī)院，醫(yī)生隨即全力組織開(kāi)展搶救。1月23日6時(shí)許，來(lái)賓市人民醫(yī)院宣布蘭**搶救無(wú)效死亡。

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：現(xiàn)場(chǎng)位于來(lái)賓市興賓區(qū)銀海鋁合金加工有限公司生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)，該生產(chǎn)車(chē)間南北長(zhǎng)96米，東西寬51米。東2門(mén)上方有一臺(tái)向西北方向拍攝的攝像頭，北3門(mén)上方有一臺(tái)向南拍攝的攝像頭。在車(chē)間2號(hào)操作臺(tái)的北面有6根南北方向已經(jīng)放置好的鋁棒，鋁棒長(zhǎng)580厘米，直徑為22.8厘米，每根鋁棒大約重635千克，有兩根捆綁在一起的鋁棒尚未完成操作，鋁棒尚被繩子套著，繩子未從掛鉤上取下。距6根已放置好的鋁棒北面橫截面約2.5米處有一輛東西方向的移動(dòng)車(chē)，車(chē)上有東西方向放置的鋁棒。對(duì)生產(chǎn)車(chē)間其他處進(jìn)行勘查未見(jiàn)異常。經(jīng)來(lái)賓市公安局來(lái)賓華僑管理區(qū)分局進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)后排出刑事犯罪發(fā)生，不予刑事立案。

三、事故造成人員受傷及經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況。蘭**，男，壯族，1988年6月2日生，身份證號(hào)：452226********535，家住廣西來(lái)賓市興賓區(qū)********，系廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司職工。經(jīng)來(lái)賓市人民醫(yī)院搶救無(wú)效臨床死亡。

2.經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為善后處置費(fèi)用工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等共計(jì)1112014元。

四、事故發(fā)生后應(yīng)急處置評(píng)價(jià)及善后情況

（一）應(yīng)急處置評(píng)價(jià)

調(diào)查認(rèn)為，事故發(fā)生后，銀海鋁合金加工有限公司開(kāi)展應(yīng)急救援較為及時(shí)，對(duì)死者家屬安撫和事故理賠工作到位；事故發(fā)生后能及時(shí)按要求向事故發(fā)生地政府及相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。

（二）事故善后處置情況

經(jīng)診斷蘭**臨床死亡后，銀海鋁合金加工有限公司領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)主動(dòng)安撫家屬和開(kāi)展善后工作。銀海鋁合金加工有限公司及時(shí)與死者家屬達(dá)成理賠協(xié)議，并積極支付死者家屬工亡賠償款。事故未出現(xiàn)因善后處理不到位而造成的不良社會(huì)影響。

事故調(diào)查組認(rèn)為：銀海鋁合金加工有限公司應(yīng)急處置較為得當(dāng)。

五、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故勘察，調(diào)取監(jiān)控錄像對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查，經(jīng)分析，導(dǎo)致這起事故的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因

乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**安全意識(shí)淡薄，違章操作的同時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤操作是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。蘭**在使用天車(chē)將打捆好的鋁棒從鋸切機(jī)吊運(yùn)至平板車(chē)過(guò)程中，在吊鉤未下降到位、吊物未脫鉤的情況下，背對(duì)吊物去滾動(dòng)鋁棒至打捆位置，同時(shí)誤操作遙控器導(dǎo)致鋁棒被提升從平板車(chē)上掉落撞擊其腹部，至其重傷死亡。

（二）間接原因

1.銀海鋁合金加工有限公司《單梁起重機(jī)安全操作規(guī)程》不完善。標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程中“操作者應(yīng)密切注視運(yùn)動(dòng)方向及附近有人員或障礙物”，蘭**在操作天車(chē)吊物時(shí)，未密切注視吊物，其背對(duì)吊物的同時(shí)仍在操作天車(chē)，是典型的違章操作行為。

2.銀海鋁合金加工有限公司安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)安全操作規(guī)程的培訓(xùn)，員工安全教育培訓(xùn)覆蓋不到位。在事故調(diào)查過(guò)程中，檢查安全生產(chǎn)部安全教育培訓(xùn)記錄本時(shí)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于安全操作規(guī)程的培訓(xùn)較少，培訓(xùn)員工簽到較為隨意，培訓(xùn)對(duì)象隨意，請(qǐng)假未到崗培訓(xùn)的員工也未記錄。

3.銀海鋁合金加工有限公司安全教育培訓(xùn)制度未嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，《公司安全生產(chǎn)活動(dòng)管理制度》中規(guī)定“班組每?jī)芍芙M織開(kāi)展一次安全活動(dòng)”，但其從車(chē)間級(jí)培訓(xùn)記錄本中自2020年11月26日起未發(fā)現(xiàn)蘭**參加安全培訓(xùn)活動(dòng)的記錄。2020年12月份一整月未有班組級(jí)安全培訓(xùn)活動(dòng)記錄。

4.銀海鋁合金加工有限公司未開(kāi)展作業(yè)及設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。該公司尚未系統(tǒng)開(kāi)展作業(yè)及設(shè)備的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，員工對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。

5.銀海鋁合金加工有限公司安全生產(chǎn)部安全監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止操作人員違規(guī)違章行為，對(duì)于違章違規(guī)行為考核不嚴(yán)。

6.銀海鋁合金加工有限公司鋁棒鑄造、鋸切區(qū)域空間狹小，交叉作業(yè)頻繁，也是導(dǎo)致此次事故的原因之一。該公司鋸切、打捆、吊物區(qū)域較為狹小，布局不合理，員工交叉作業(yè)多，安全區(qū)域不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定銀海鋁合金加工有限公司“1.22”事故是一起因操作人員缺乏安全意識(shí)，違章操作失誤導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處理建議

銀海鋁合金加工有限公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)覆蓋不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；安全監(jiān)督管理不到位；對(duì)項(xiàng)目安全隱患排查和防控工作不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第22條、第25條、第38條、第40條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1款的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對(duì)銀海鋁合金加工有限公司進(jìn)行20萬(wàn)元的處罰。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處理建議

1.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**，在使用單梁吊天車(chē)將打捆好的鋁棒從鋸切機(jī)吊運(yùn)至平板車(chē)過(guò)程中，其安全意識(shí)淡薄，放好鋁棒至平板車(chē)后，在吊鉤未下降到位、吊物未脫鉤的情況下，轉(zhuǎn)身背對(duì)吊物去2號(hào)鋸切機(jī)放棒平臺(tái)滾動(dòng)鋁棒至打捆位置，同時(shí)誤操作遙控器按鈕致使吊物擺動(dòng)撞擊其腹部，是此次事故發(fā)生的直接原因，負(fù)主要責(zé)任，但其已死亡，建議不再追究責(zé)任。

2.安全生產(chǎn)部經(jīng)理顧**，作為公司安全生產(chǎn)部部門(mén)負(fù)責(zé)人，日常安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

3.安全生產(chǎn)部分管生產(chǎn)副經(jīng)理盧**對(duì)安全操作規(guī)程的編制把關(guān)不嚴(yán)、對(duì)操作規(guī)程的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

4.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班帶班主任黃**負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作，因安全教育培訓(xùn)不到位、安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

5.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班帶班副主任鄭**協(xié)助負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作，因安全教育培訓(xùn)不到位、安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

6.安全生產(chǎn)部分管安全副經(jīng)理蘭**對(duì)安全操作規(guī)程的編制把關(guān)不嚴(yán)、對(duì)操作規(guī)程的培訓(xùn)和執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位;未組織開(kāi)展作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

七、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

（一）該公司安全生產(chǎn)部《生產(chǎn)系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程》編制粗略，單梁吊起重機(jī)安全操作規(guī)程制定未結(jié)合設(shè)備實(shí)際使用要求制定。要求安全生產(chǎn)部立即組織開(kāi)展對(duì)《生產(chǎn)系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程》進(jìn)行全面再修訂，要組織專(zhuān)家對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行認(rèn)真評(píng)審，結(jié)合生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況對(duì)操作規(guī)程進(jìn)一步細(xì)化完善。

（二）要求該公司各部門(mén)立即組織對(duì)各崗位、各設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面排查，安全生產(chǎn)部立即組織開(kāi)展全員的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。

（三）要求該公司安全生產(chǎn)部在安全操作規(guī)程編制完善后，開(kāi)展安全生產(chǎn)操作培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。由公司領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織各部門(mén)主管及以上管理人員，對(duì)全體員工開(kāi)展安全操作規(guī)程培訓(xùn)，提高員工操作水平及安全意識(shí)。

（四）要求該公司安全生產(chǎn)部對(duì)公司職責(zé)制度進(jìn)行全面梳理，進(jìn)一步厘清公司、部門(mén)、班組的安全監(jiān)管、安全培訓(xùn)、安全檢查職責(zé)，尤其要著重加強(qiáng)對(duì)安全培訓(xùn)記錄、安全培訓(xùn)的效果的檢驗(yàn)。要求該公司各部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，加大力度開(kāi)展日常檢查，不定期抽查，員工24小時(shí)聯(lián)查，堅(jiān)決制止員工違章操作行為，發(fā)現(xiàn)員工違章操作的要從重從嚴(yán)考核處罰。

（五）該公司要進(jìn)一步深化生產(chǎn)區(qū)域、生產(chǎn)空間的安全防護(hù)措施，對(duì)生產(chǎn)車(chē)間廠房開(kāi)展全面的安全技術(shù)改造，對(duì)不合理布局、受限的工作區(qū)域進(jìn)行機(jī)械化、智能化的升級(jí)改造，規(guī)范人員操作行為。劃線定置吊棒中心點(diǎn)放置吊帶，防止失衡導(dǎo)致鋁棒滑落，設(shè)置安全距離，避免交叉作業(yè)；修改、完善制度，使實(shí)際操作與制度要求一致，定期組織班組員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)。使用前檢查吊鉤與吊帶是否匹配，及時(shí)更換有異常的防脫鉤裝置。嚴(yán)格執(zhí)行檢修及危險(xiǎn)作業(yè)工作票，落實(shí)安全防護(hù)措施。

2021年1月22日23：42分許，廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：銀海鋁合金加工有限公司）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。接報(bào)后，來(lái)賓市工業(yè)園區(qū)黨工委、管委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力做好現(xiàn)場(chǎng)處置、勘驗(yàn)、善后理賠和家屬安撫等工作。

事故發(fā)生后，來(lái)賓市工業(yè)園區(qū)管委根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《來(lái)賓市應(yīng)急管理局關(guān)于工業(yè)園區(qū)事故調(diào)查責(zé)任主體的意見(jiàn)》及市政府事故調(diào)查授權(quán)等文件要求，成立了銀海鋁合金加工有限公司“1.22”事故調(diào)查組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，對(duì)事故性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出了防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司

廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司成立于2019年09月03日；單位地址：廣西來(lái)賓市******工業(yè)園；法定代表人：***；經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金、金屬門(mén)窗制造及銷(xiāo)售；鋁制品、工業(yè)鋁型材、建筑鋁型材研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售；模具的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；鋁熔煉、擠壓設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造和銷(xiāo)售；有色金屬鑄造；涂料、化工原料（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）的銷(xiāo)售；有色金屬產(chǎn)品、耐火材料制品的生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。

公司成立于2019年9月3日，一期年產(chǎn)30萬(wàn)噸鋁棒項(xiàng)目于2019年11月開(kāi)工建設(shè)，通過(guò)對(duì)原有熔鑄廠房進(jìn)行翻修改造生產(chǎn)鋁棒，于2020年6月投產(chǎn)。該公司設(shè)置3個(gè)部門(mén)，分別為：綜合管理部、財(cái)務(wù)部、安全生產(chǎn)部。其中安全生產(chǎn)部主要負(fù)責(zé)安全環(huán)保、職業(yè)健康、節(jié)能減排、生產(chǎn)及研發(fā)管理、設(shè)備管理等工作，設(shè)置有1名經(jīng)理，2名副經(jīng)理，2個(gè)生產(chǎn)班組，為甲、乙班，每個(gè)生產(chǎn)班組設(shè)置1名帶班主任、1名帶班副主任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年1月22日晚乙班當(dāng)班，帶班主任黃**、副主任鄭**于當(dāng)日19：40分許組織當(dāng)班全體員工召開(kāi)班前會(huì)議，對(duì)當(dāng)班工作任務(wù)進(jìn)行分配和安全強(qiáng)調(diào)后，各崗位班組隨即組織進(jìn)行接班生產(chǎn)。乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**負(fù)責(zé)組織當(dāng)班鋸切崗位員工進(jìn)行鋁棒鋸切、吊裝倒運(yùn)等工作。當(dāng)日自夜班接班起至23：38分許，當(dāng)班鋸切班在2號(hào)鋸切機(jī)已經(jīng)組織開(kāi)展了3爐次的鋁棒鋸切任務(wù)并進(jìn)行鋁棒鋸切后相應(yīng)打捆、吊裝倒運(yùn)作業(yè)，各項(xiàng)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行正常。23：42分許，蘭**操作天車(chē)吊運(yùn)鋁棒至平板車(chē)裝車(chē)，在2號(hào)鋸切機(jī)北面使用3號(hào)單梁吊天車(chē)將打捆好的鋁棒吊運(yùn)至6號(hào)平板車(chē)上放好，其本人正面面對(duì)平板車(chē)使用遙控器操作天車(chē)吊鉤下降一段距離后，隨即轉(zhuǎn)身背對(duì)平板車(chē)，配合鋸切工進(jìn)行滾棒，同時(shí)蘭**未停止操控天車(chē)，天車(chē)往南方向行走一段距離后，誤操作天車(chē)往上提升，此時(shí)，因吊具未脫鉤，導(dǎo)致平板車(chē)上堆好的鋁棒被天車(chē)拖拽，然后鋁棒從平板車(chē)上掉落，撞擊到蘭**腹部。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

當(dāng)日23：42分許，在周邊區(qū)域作業(yè)的當(dāng)班其他職工覃**、黃**、麥**、周**、吳**、梁**等及帶班主任黃**、帶班副主任鄭**發(fā)現(xiàn)蘭**被鋁棒撞擊后，立即趕往事發(fā)地組織救援，此時(shí)，蘭**意識(shí)仍清醒，能正常講話交流，手腳可以自行活動(dòng)，本人仍有意識(shí)。23：44分許，當(dāng)班帶班主任黃**立即撥打電話匯報(bào)安全生產(chǎn)部副經(jīng)理盧**和經(jīng)理顧**。同時(shí)，帶班副主任鄭**立即撥打120急救電話，請(qǐng)求救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)將蘭**送醫(yī)救治。1月23日凌晨0：03分許，因救護(hù)車(chē)仍未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，為確保蘭**得到及時(shí)救治，公司副總經(jīng)理梁**駕駛公司行政車(chē)輛將蘭**送往衛(wèi)生院。當(dāng)行駛至**路口時(shí)與衛(wèi)生院救護(hù)車(chē)相遇（0：09分許?），救護(hù)車(chē)上的醫(yī)生建議不用轉(zhuǎn)車(chē)，直接由公司車(chē)輛繼續(xù)送至衛(wèi)生院。到衛(wèi)生院后，醫(yī)生在初步詢(xún)問(wèn)蘭**受傷原因后立即進(jìn)行CT檢測(cè)。根據(jù)CT檢查結(jié)果，衛(wèi)生院醫(yī)生建議將蘭**送至來(lái)賓市人民醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。23日凌晨0：50分許，由衛(wèi)生院救護(hù)車(chē)將蘭**送往來(lái)賓市人民醫(yī)院，凌晨1：40分許到達(dá)來(lái)賓市人民醫(yī)院，醫(yī)生隨即全力組織開(kāi)展搶救。1月23日6時(shí)許，來(lái)賓市人民醫(yī)院宣布蘭**搶救無(wú)效死亡。

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：現(xiàn)場(chǎng)位于來(lái)賓市興賓區(qū)銀海鋁合金加工有限公司生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)，該生產(chǎn)車(chē)間南北長(zhǎng)96米，東西寬51米。東2門(mén)上方有一臺(tái)向西北方向拍攝的攝像頭，北3門(mén)上方有一臺(tái)向南拍攝的攝像頭。在車(chē)間2號(hào)操作臺(tái)的北面有6根南北方向已經(jīng)放置好的鋁棒，鋁棒長(zhǎng)580厘米，直徑為22.8厘米，每根鋁棒大約重635千克，有兩根捆綁在一起的鋁棒尚未完成操作，鋁棒尚被繩子套著，繩子未從掛鉤上取下。距6根已放置好的鋁棒北面橫截面約2.5米處有一輛東西方向的移動(dòng)車(chē)，車(chē)上有東西方向放置的鋁棒。對(duì)生產(chǎn)車(chē)間其他處進(jìn)行勘查未見(jiàn)異常。經(jīng)來(lái)賓市公安局來(lái)賓華僑管理區(qū)分局進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)后排出刑事犯罪發(fā)生，不予刑事立案。

三、事故造成人員受傷及經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況。蘭**，男，壯族，1988年6月2日生，身份證號(hào)：452226********535，家住廣西來(lái)賓市興賓區(qū)********，系廣西來(lái)賓銀海鋁合金加工有限公司職工。經(jīng)來(lái)賓市人民醫(yī)院搶救無(wú)效臨床死亡。

2.經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為善后處置費(fèi)用工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等共計(jì)1112014元。

四、事故發(fā)生后應(yīng)急處置評(píng)價(jià)及善后情況

（一）應(yīng)急處置評(píng)價(jià)

調(diào)查認(rèn)為，事故發(fā)生后，銀海鋁合金加工有限公司開(kāi)展應(yīng)急救援較為及時(shí)，對(duì)死者家屬安撫和事故理賠工作到位；事故發(fā)生后能及時(shí)按要求向事故發(fā)生地政府及相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。

（二）事故善后處置情況

經(jīng)診斷蘭**臨床死亡后，銀海鋁合金加工有限公司領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)主動(dòng)安撫家屬和開(kāi)展善后工作。銀海鋁合金加工有限公司及時(shí)與死者家屬達(dá)成理賠協(xié)議，并積極支付死者家屬工亡賠償款。事故未出現(xiàn)因善后處理不到位而造成的不良社會(huì)影響。

事故調(diào)查組認(rèn)為：銀海鋁合金加工有限公司應(yīng)急處置較為得當(dāng)。

五、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故勘察，調(diào)取監(jiān)控錄像對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查，經(jīng)分析，導(dǎo)致這起事故的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因

乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**安全意識(shí)淡薄，違章操作的同時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤操作是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。蘭**在使用天車(chē)將打捆好的鋁棒從鋸切機(jī)吊運(yùn)至平板車(chē)過(guò)程中，在吊鉤未下降到位、吊物未脫鉤的情況下，背對(duì)吊物去滾動(dòng)鋁棒至打捆位置，同時(shí)誤操作遙控器導(dǎo)致鋁棒被提升從平板車(chē)上掉落撞擊其腹部，至其重傷死亡。

（二）間接原因

1.銀海鋁合金加工有限公司《單梁起重機(jī)安全操作規(guī)程》不完善。標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程中“操作者應(yīng)密切注視運(yùn)動(dòng)方向及附近有人員或障礙物”，蘭**在操作天車(chē)吊物時(shí)，未密切注視吊物，其背對(duì)吊物的同時(shí)仍在操作天車(chē)，是典型的違章操作行為。

2.銀海鋁合金加工有限公司安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)安全操作規(guī)程的培訓(xùn)，員工安全教育培訓(xùn)覆蓋不到位。在事故調(diào)查過(guò)程中，檢查安全生產(chǎn)部安全教育培訓(xùn)記錄本時(shí)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于安全操作規(guī)程的培訓(xùn)較少，培訓(xùn)員工簽到較為隨意，培訓(xùn)對(duì)象隨意，請(qǐng)假未到崗培訓(xùn)的員工也未記錄。

3.銀海鋁合金加工有限公司安全教育培訓(xùn)制度未嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，《公司安全生產(chǎn)活動(dòng)管理制度》中規(guī)定“班組每?jī)芍芙M織開(kāi)展一次安全活動(dòng)”，但其從車(chē)間級(jí)培訓(xùn)記錄本中自2020年11月26日起未發(fā)現(xiàn)蘭**參加安全培訓(xùn)活動(dòng)的記錄。2020年12月份一整月未有班組級(jí)安全培訓(xùn)活動(dòng)記錄。

4.銀海鋁合金加工有限公司未開(kāi)展作業(yè)及設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。該公司尚未系統(tǒng)開(kāi)展作業(yè)及設(shè)備的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，員工對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。

5.銀海鋁合金加工有限公司安全生產(chǎn)部安全監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止操作人員違規(guī)違章行為，對(duì)于違章違規(guī)行為考核不嚴(yán)。

6.銀海鋁合金加工有限公司鋁棒鑄造、鋸切區(qū)域空間狹小，交叉作業(yè)頻繁，也是導(dǎo)致此次事故的原因之一。該公司鋸切、打捆、吊物區(qū)域較為狹小，布局不合理，員工交叉作業(yè)多，安全區(qū)域不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定銀海鋁合金加工有限公司“1.22”事故是一起因操作人員缺乏安全意識(shí)，違章操作失誤導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處理建議

銀海鋁合金加工有限公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)覆蓋不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；安全監(jiān)督管理不到位；對(duì)項(xiàng)目安全隱患排查和防控工作不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第22條、第25條、第38條、第40條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1款的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對(duì)銀海鋁合金加工有限公司進(jìn)行20萬(wàn)元的處罰。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處理建議

1.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班鋸切班班長(zhǎng)蘭**，在使用單梁吊天車(chē)將打捆好的鋁棒從鋸切機(jī)吊運(yùn)至平板車(chē)過(guò)程中，其安全意識(shí)淡薄，放好鋁棒至平板車(chē)后，在吊鉤未下降到位、吊物未脫鉤的情況下，轉(zhuǎn)身背對(duì)吊物去2號(hào)鋸切機(jī)放棒平臺(tái)滾動(dòng)鋁棒至打捆位置，同時(shí)誤操作遙控器按鈕致使吊物擺動(dòng)撞擊其腹部，是此次事故發(fā)生的直接原因，負(fù)主要責(zé)任，但其已死亡，建議不再追究責(zé)任。

2.安全生產(chǎn)部經(jīng)理顧**，作為公司安全生產(chǎn)部部門(mén)負(fù)責(zé)人，日常安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

3.安全生產(chǎn)部分管生產(chǎn)副經(jīng)理盧**對(duì)安全操作規(guī)程的編制把關(guān)不嚴(yán)、對(duì)操作規(guī)程的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

4.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班帶班主任黃**負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作，因安全教育培訓(xùn)不到位、安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

5.安全生產(chǎn)部生產(chǎn)乙班帶班副主任鄭**協(xié)助負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作，因安全教育培訓(xùn)不到位、安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

6.安全生產(chǎn)部分管安全副經(jīng)理蘭**對(duì)安全操作規(guī)程的編制把關(guān)不嚴(yán)、對(duì)操作規(guī)程的培訓(xùn)和執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位;未組織開(kāi)展作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法處理，銀海鋁合金加工有限公司已進(jìn)行內(nèi)部處理的，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

七、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

（一）該公司安全生產(chǎn)部《生產(chǎn)系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程》編制粗略，單梁吊起重機(jī)安全操作規(guī)程制定未結(jié)合設(shè)備實(shí)際使用要求制定。要求安全生產(chǎn)部立即組織開(kāi)展對(duì)《生產(chǎn)系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程》進(jìn)行全面再修訂，要組織專(zhuān)家對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行認(rèn)真評(píng)審，結(jié)合生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況對(duì)操作規(guī)程進(jìn)一步細(xì)化完善。

（二）要求該公司各部門(mén)立即組織對(duì)各崗位、各設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面排查，安全生產(chǎn)部立即組織開(kāi)展全員的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。

（三）要求該公司安全生產(chǎn)部在安全操作規(guī)程編制完善后，開(kāi)展安全生產(chǎn)操作培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。由公司領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織各部門(mén)主管及以上管理人員，對(duì)全體員工開(kāi)展安全操作規(guī)程培訓(xùn)，提高員工操作水平及安全意識(shí)。

（四）要求該公司安全生產(chǎn)部對(duì)公司職責(zé)制度進(jìn)行全面梳理，進(jìn)一步厘清公司、部門(mén)、班組的安全監(jiān)管、安全培訓(xùn)、安全檢查職責(zé)，尤其要著重加強(qiáng)對(duì)安全培訓(xùn)記錄、安全培訓(xùn)的效果的檢驗(yàn)。要求該公司各部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，加大力度開(kāi)展日常檢查，不定期抽查，員工24小時(shí)聯(lián)查，堅(jiān)決制止員工違章操作行為，發(fā)現(xiàn)員工違章操作的要從重從嚴(yán)考核處罰。

（五）該公司要進(jìn)一步深化生產(chǎn)區(qū)域、生產(chǎn)空間的安全防護(hù)措施，對(duì)生產(chǎn)車(chē)間廠房開(kāi)展全面的安全技術(shù)改造，對(duì)不合理布局、受限的工作區(qū)域進(jìn)行機(jī)械化、智能化的升級(jí)改造，規(guī)范人員操作行為。劃線定置吊棒中心點(diǎn)放置吊帶，防止失衡導(dǎo)致鋁棒滑落，設(shè)置安全距離，避免交叉作業(yè)；修改、完善制度，使實(shí)際操作與制度要求一致，定期組織班組員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)。使用前檢查吊鉤與吊帶是否匹配，及時(shí)更換有異常的防脫鉤裝置。嚴(yán)格執(zhí)行檢修及危險(xiǎn)作業(yè)工作票，落實(shí)安全防護(hù)措施。