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鹽田區(qū)精茂科技（深圳）有限公司“11·21”高處墜落一般事故調(diào)查報告

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鹽田區(qū)精茂科技（深圳）有限公司“11·21”
高處墜落一般事故調(diào)查報告
鹽田區(qū)精茂科技（深圳）有限公司“11·21”高處墜落
一般事故調(diào)查組
2022 年3 月2 日
目錄
一、事故基本情況...................................................................... 1
（一）隔墻工程概況.................................................................. 1
（二）事故相關(guān)單位概況.......................................................... 3
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況........................................3
（一）事故發(fā)生經(jīng)過.......................................................... 4
（二）事故救援及報告情況..............................................4
（三）死者及善后處理情況..............................................5
三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)..............................................5
（一）現(xiàn)場勘察情況.......................................................... 5
（二）事故發(fā)生的原因...................................................... 6
（三）事故性質(zhì).................................................................. 7
四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議............. 7
（一）建議給予行政處罰的責(zé)任單位..............................7
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員..............................8
（三）建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的人員..................8
五、相關(guān)部門履職情況意見...................................................... 9
六、事故防范措施和整改建議..................................................9
1
2021 年11 月21 日16 時40 分左右,鹽田區(qū)海山街道海
景二路1018 號精茂城主樓5 樓524 商鋪，深圳市國豪首創(chuàng)
裝修工程有限公司臨聘工人在輕鋼龍骨石膏板隔墻作業(yè)中，
發(fā)生一起高處墜落事故,造成1 人死亡，直接經(jīng)濟損失累計
約128.57 萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》
（國務(wù)院令第493 號）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)
應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、海山街道辦事處、鹽田公安
分局、區(qū)總工會組成的鹽田區(qū)精茂科技（深圳）有限公司
“11·21”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實
事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)
查取證、技術(shù)分析鑒定等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)
過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)
任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對事故
暴露出的問題，提出事故防范措施建議。調(diào)查情況如下：
一、事故基本情況
（一）隔墻工程概況
精茂科技（深圳）有限公司將精茂城主樓（圖1）五樓
515 商鋪單獨出租給商戶，租賃面積為135.49 平方米，因
515 商鋪與516、524、525 商鋪是一個整體空間，沒有進行
物理分隔，在與租戶簽訂租賃合同后，精茂科技（深圳）有
限公司擬將整體空間用輕鋼龍骨石膏板隔墻分隔開（圖2）。
2021 年11 月16 日，精茂科技（深圳）有限公司將此隔墻工
程施工委托給深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公司，約定隔墻
2
工程包工包料價為95 元/平方米，計費隔墻面積約82 平方
米，含稅合計金額8179.50 元，截止事故發(fā)生，雙方未簽訂
施工合同或協(xié)議。工程于2021 年11 月20 日開始施工，事
發(fā)時施工人員正在524 商鋪內(nèi)安裝與525 商鋪隔墻上的石膏
板。
圖1 位置平面圖
精茂城
北
3
圖2 5 樓524 室分割隔墻示意圖
（二）事故相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位
精茂科技（深圳）有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，
統(tǒng)一社會信用代碼：91440300724705313C,成立日期：2000
年11 月02 日，法定代表人：鄭開德，住所：深圳市鹽田區(qū)
鹽田綜合保稅區(qū)26 棟。經(jīng)營范圍：酒店管理；住房租賃；
實業(yè)投資、項目投資、創(chuàng)業(yè)投資等。
2.施工單位
深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)
任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914303003582194882，成立日
期：2015 年09 月22 日，法定代表人：陳國豪，住所：深圳
市龍崗區(qū)布吉街道大芬可園七期東18-1022，公司主要經(jīng)營
范圍：裝修工程設(shè)計、安裝、施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
516 室515 室
525 室
524 室
隔墻
隔墻
事發(fā)位置
走廊
北
門
4
2021 年11 月21 日9 時左右，深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程
有限公司員工喻某鵬用車將陳某林（男，58 歲，臨時木工，
死者）和陳某泉（男，60 歲，臨時木工，死者哥哥）兩人及
裝修工具、材料拉到精茂科技大廈運送到五樓524 室后離開，
留下陳某林、陳某泉進行輕鋼龍骨石膏板隔墻作業(yè)。16 時
30 分左右，兩人開始對524 與525 室隔墻上的第二層（第一
層高約2.4 米）石膏板進行安裝，陳某林雙腿跨立在木質(zhì)人
字梯兩側(cè)第三檔（從上往下數(shù)，距地面垂直高度約1.6 米），
負責(zé)用氣動螺絲刀將石膏板固定在輕鋼龍骨墻面上，陳某泉
在地面負責(zé)按需要尺寸切割石膏板，交予陳某林安裝。16 時
40 分左右，陳某泉將切割好的一塊石膏板遞給梯子上的陳某
林后，蹲在地面繼續(xù)切割石膏板，這時聽到“砰”的一聲響，
看到一塊石膏板墜落在地上，隨后看到陳某林摔下。
（二）事故救援及報告情況
陳某泉看到陳某林摔下后將其轉(zhuǎn)移到靠墻處，并坐在地
上將傷者頭部抱起。16 時55 分左右，來接施工人員下班的
喻某鵬到達524 室時，發(fā)現(xiàn)了抱著傷者的陳某泉和地上的血
跡，意識到發(fā)生了事故。17 時02 分喻某鵬撥打了120 急救
電話，17 時24 分撥打110 報警。17 時10 分左右120 急救
人員趕到，在進行了現(xiàn)場緊急處置后，將陳某林抬上救護車，
17 時41 分傷者被送入鹽田區(qū)人民醫(yī)院急診室，19 時58 分
醫(yī)院宣布陳某林臨床死亡。
18 時25 分公安部門將事故情況報鹽田區(qū)總值班室。接
到區(qū)總值班室情況通知后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、海山街道
5
辦等部門第一時間趕到事發(fā)地點，封鎖現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置
和事故調(diào)查前期工作。
（三）死者及善后處理情況
陳某林，男，漢族，58 歲，廣東吳川市人，無固定單位，
日常從事木工作業(yè)。11 月19 日受深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程
有限公司聘用進行隔墻裝修工作，未簽訂勞動合同。死亡原
因：系重型顱腦損傷聯(lián)合頸椎骨折及頸髓受損導(dǎo)致死亡，符
合從一定高度墜落，頭面及軀干前側(cè)與鈍性物體作用所致。
事故造成直接經(jīng)濟損失累計約128.57 萬元，其中死亡
賠償金、喪葬及撫恤費用125 萬元，其它處理事故的事務(wù)性
費用（死者家屬交通、食宿等費用）3.57 萬元。2021 年12
月26 日，精茂科技（深圳）有限公司和深圳市國豪首創(chuàng)裝
修工程有限公司與死者家屬達成賠償、和解協(xié)議，兩家公司
一次性支付了死者家屬賠償金。
三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）現(xiàn)場勘察情況
1.事發(fā)現(xiàn)場為五樓524 室，層高約4 米，長寬均為8.72
米，524 室門朝南。
2.524 室內(nèi)隔墻裝修除了與525 室的隔墻上部的石膏板
未完成敷設(shè)外，其他已基本完成。未完成的石膏板敷設(shè)部分
底端距地面約2.4 米，最高端離地面約3.5 米。
3.現(xiàn)場有一木質(zhì)人字梯平倒在524 室與525 室隔墻邊的
地上，梯子長2.3 米，梯頭朝西北方向，梯腳朝東南方向。
4.524 室與525 隔墻未敷設(shè)石膏板部分下方地上，緊挨
6
墻邊有一塊部分摔碎的石膏板，大小約為1.1 米×1.1 米。
5.室內(nèi)地上有兩處血跡，一處位于梯子腳邊，另一處距
梯子腳邊血跡南約1.3 米，靠近隔墻，后者血跡較多。
6.現(xiàn)場未看到安全帽等勞動保護用品。
7.地上分散放有空壓機、氣動螺絲刀、扳手、割刀等工
具，以及散落在地上的木螺絲、膠帶等材料。
（二）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
作業(yè)人員安全意識薄弱，未按要求使用和佩戴個人安全
防護用品，違反人字梯使用要求，跨過梯子頂部站在人字梯
兩側(cè)作業(yè)，將石膏板貼上墻面時石膏板發(fā)生下滑，在阻止其
掉落時，身體受到向外（相對隔墻）的反作用力，帶動梯子
上部發(fā)生偏移，導(dǎo)致人、梯失穩(wěn)摔倒。
2.間接原因
（1）深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公司，未認真履行
安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未設(shè)置安全管理機構(gòu)或人員，未組織制
定安全生產(chǎn)相關(guān)制度、操作規(guī)程；現(xiàn)場安全管理缺失，未對
工人進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和進行安全技術(shù)交底；未發(fā)放、
監(jiān)督工人佩戴勞動防護用品；提供未經(jīng)檢驗的自制梯子，安
全生產(chǎn)條件未得到保障；現(xiàn)場未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)
現(xiàn)并消除事故隱患。
（2）精茂科技（深圳）有限公司，未認真履行安全生
產(chǎn)主體責(zé)任，未設(shè)置安全管理機構(gòu)或人員，未組織制定安全
生產(chǎn)相關(guān)制度、操作規(guī)程，未與深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有
7
限公司簽訂施工合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對隔墻工程安
全工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該事故是一起因相關(guān)單位安全
生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，施工安全管理缺失,施工人員違
章作業(yè)，未按規(guī)定佩戴勞動保護用品而導(dǎo)致的高處墜落一般
生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議給予行政處罰的責(zé)任單位
1.深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公司
深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公司，未履行企業(yè)的安全
生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備安全
生產(chǎn)管理人員；現(xiàn)場安全管理缺失，未對施工人員進行安全
教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱
患并整改；未按規(guī)定發(fā)放并監(jiān)督工人佩戴勞動保護用品，未
提供有安全保障的工具（梯子），對事故發(fā)生負有責(zé)任。
建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處
罰。
2.精茂科技（深圳）有限公司
精茂科技（深圳）有限公司，未有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)
主體責(zé)任，未設(shè)置安全管理機構(gòu)或安全管理人員，未組織制
定安全生產(chǎn)相關(guān)制度、操作規(guī)程，未與施工單位簽訂專門的
安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對施工單位安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管
理，對事故發(fā)生負有責(zé)任。
8
建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處
罰。
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員
1.陳某林，男，58 歲，深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公
司臨聘作業(yè)人員，安全意識淡薄，違反人字梯使用要求登梯
作業(yè)，未按要求佩戴安全帽，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒
于其在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
2.陳某豪，男，52 歲，深圳市國豪首創(chuàng)裝修工程有限公
司總經(jīng)理、法定代表人，未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)
人安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未
組織制定并實施安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未組織制定
本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促檢查施工安全生產(chǎn)
工作，對事故負有管理責(zé)任。
建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處
罰。
3.吳某武，男，48 歲，精茂科技（深圳）有限公司總經(jīng)
理、主要負責(zé)人，未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未按
規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，未組
織制定并實施安全生產(chǎn)管理制度，對事故負有管理責(zé)任。
建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處
罰。
（三）建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的人員
1.周某根，男，58 歲，精茂科技（深圳）有限公司，常
務(wù)副總經(jīng)理，負責(zé)招商相關(guān)業(yè)務(wù)，未有效履行管理職責(zé)，對
9
裝修工程未組織簽訂專門的安全管理協(xié)議，未能對承包施工
安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
建議由精茂科技（深圳）有限公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制
度進行處理。
五、相關(guān)部門履職情況意見
根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳深圳市監(jiān)委辦公廳深圳
市安全管理委員會辦公室關(guān)于進一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)
查處理協(xié)作配合機制的通知》（深紀(jì)辦發(fā)〔2019〕38 號）規(guī)
定，政府相關(guān)管理單位人員履職情況和建議，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委
另行獨立調(diào)查。
六、事故防范措施和整改建議
此次事故的發(fā)生，充分暴露了有關(guān)單位在日常安全生產(chǎn)
管理(監(jiān)管)中存在的不足，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位等
問題。為預(yù)防類似事故再次發(fā)生，有關(guān)單位應(yīng)針對存在的問
題采取以下整改和防范措施：
（一）吸取事故教訓(xùn)落實整改措施。事故各責(zé)任單位應(yīng)
嚴(yán)格履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，分
析事故原因，制定整改方案，落實管控措施，依規(guī)開展安全
評價，提高安全管理水平，從源頭防范各類安全生產(chǎn)事故。
（二）嚴(yán)格履行施工安全管理責(zé)任。深圳市國豪首創(chuàng)裝
修工程有限公司，要嚴(yán)格履行各項安全管理責(zé)任，組織制定
并落實安全生產(chǎn)各類規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；加強施工現(xiàn)
場監(jiān)管，落實對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，確保作業(yè)人員
熟悉掌握本崗位的安全注意事項和應(yīng)急知識，認真開展安全
10
檢查和事故隱患排查；提供符合安全條件的設(shè)備、工具，以
及合格的勞動防護用品，并督促教育作業(yè)人員正確使用，切
實提高安全管理水平。
（三）有效落實發(fā)包單位安全管理。精茂科技（深圳）
有限公司，應(yīng)切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，組織制定并
落實安全生產(chǎn)各類規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，健全安全管理
機構(gòu)或人員；依法將外包工程發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件或相
應(yīng)資質(zhì)的單位，加強各項安全生產(chǎn)條件的審查，特別是員工
的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；簽訂有效的安全管理協(xié)議，明確雙方
安全管理責(zé)任，認真履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，定
期組織安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)施工中存在各類安全問題并督促
整改，杜絕類似情況再次發(fā)生。
（四）切實加強屬地管理責(zé)任。相關(guān)街道要建立由分管
領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各責(zé)任部門負責(zé)人參與、安全監(jiān)管執(zhí)法隊伍協(xié)同、
社區(qū)網(wǎng)格員配合的聯(lián)動工作機制，對轄區(qū)小散工程、零星作
業(yè)開展專項安全檢查，落實報備制度；對發(fā)現(xiàn)的違法行為，
發(fā)現(xiàn)一處，查處一處，對于違章作業(yè)，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處；
要樹立安全底線意識和責(zé)任感，嚴(yán)格依法依規(guī)落實安全生產(chǎn)
法定職責(zé)，強化監(jiān)管力度，壓實責(zé)任，有效消除事故隱患；
要扎實開展事故警示，提升安全責(zé)任意識和事故防范能力，
全面落實轄區(qū)小散工程的各項監(jiān)管職責(zé)，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)
形勢平穩(wěn)向好。
（五）有效發(fā)揮主管部門作用。住建部門要加強指導(dǎo)轄
區(qū)內(nèi)相關(guān)小散工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，督導(dǎo)各街道辦事
11
處、中英街管理局對小散工程開展專業(yè)技術(shù)巡查，加強對各
街道辦事處、中英街管理局相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保
相關(guān)工作人員有能力發(fā)現(xiàn)安全隱患，制止違法違規(guī)行為。

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