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南山粵?！?2·28”一般高墜事故調(diào)查報告

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南山粵?！?2·28”一般高墜事故調(diào)查報告
編制單位：南山區(qū)政府事故調(diào)查組
編制時間：2024 年6 月27 日
目錄
一、事故基本情況............................................................................................................................................ 1
（一）事故工程概況...............................................................................................................................1
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況............................................................................................. 2
（三）工程相關(guān)合同概況..................................................................................................................... 3
（四）事故有關(guān)單位安全管理情況.................................................................................................. 4
（五）事故發(fā)生經(jīng)過...............................................................................................................................4
（六）事故現(xiàn)場情況...............................................................................................................................6
（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況...........................................................................................12
二、事故應(yīng)急處置及評估情況............................................................................................................... 12
三、事故原因分析....................................................................................................................................... 13
（一）直接原因分析.............................................................................................................................13
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況...........................................................................................13
（三）間接原因分析.............................................................................................................................13
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議...................................................................................14
五、政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見.........................................................................15
六、事故主要教訓(xùn)....................................................................................................................................... 16
七、事故整改和防范措施.........................................................................................................................17
1
南山粵?！?2·28”一般高墜事故調(diào)查報告
2023 年12 月28 日15 時05 分許，在粵海街道中電創(chuàng)新大廈
施工總承包工程項目現(xiàn)場，發(fā)生一起一般高墜事故，造成1 名工
人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約168 萬元人民幣。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和
調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并
報請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、南山
公安分局、區(qū)住建局、市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、區(qū)總工會
等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請第三方安全機(jī)構(gòu)協(xié)助開展技術(shù)
調(diào)查分析。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致
的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原
因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)
和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防
范及整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查，南山粵海中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程“12·28”
一般高墜事故是一起因事發(fā)現(xiàn)場工人未正確使用勞動防護(hù)用品，
企業(yè)未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對工人的安全教育培訓(xùn)流于
形式，對工人的生產(chǎn)技術(shù)交底不全面，且作業(yè)現(xiàn)場安全管理責(zé)任
落實不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故工程概況
1.工程名稱
2
中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程。
2.工程地址
科苑中路與科發(fā)路交叉口東南側(cè)。
3.工程概況
建設(shè)用地面積12700.04m2，主要包括A、B、C 座及地下室（A、
B、C 座均為研發(fā)用房），地下室2 層、深度為10m，主要功能為
設(shè)備房、汽車庫。項目于2021 年12 月7 日取得施工許可證，該
施工許可證未包含電梯工程。
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.事故發(fā)生單位概況
中電創(chuàng)新大廈電梯安裝分包單位：江蘇溧陽電梯安裝工程有
限公司（ 以下簡稱溧陽電梯公司） ， 統(tǒng)一社會信用代碼：
91320481355014284Y；法定代表人：蔣某芬；住所：溧陽市昆侖
街道城北大道2023 號5 幢；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投
資或控股）；經(jīng)營范圍：電梯安裝、改造、維修、保養(yǎng)，電梯裝
潢，屏蔽門、安全門、停車設(shè)備、機(jī)電設(shè)備安裝，特殊設(shè)備的起
重吊裝，腳手架搭設(shè)，建筑勞務(wù)分包，智能化工程施工，電梯設(shè)
備及零配件、五金、機(jī)電設(shè)備、建材、環(huán)保設(shè)備銷售，電梯及自
動扶梯相關(guān)技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相
關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
2.事故相關(guān)單位概況
建設(shè)單位：深圳南方信息企業(yè)有限公司。
代建單位：深圳中電藍(lán)?？毓捎邢薰荆ㄒ韵潞喎Q中電藍(lán)海
公司）。
3
監(jiān)理單位：深圳市啟光建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱啟光監(jiān)
理公司），統(tǒng)一社會信用代碼：914403007412396338；法定代表
人：王某華；住所：深圳市龍崗區(qū)坂田街道崗頭社區(qū)天安云谷產(chǎn)
業(yè)園二期4 棟2510；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍中一般
經(jīng)營項目是：建設(shè)工程監(jiān)理、咨詢（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）。
中電創(chuàng)新大廈電梯總包單位：上海三菱電梯有限公司深圳分
公司（以下簡稱三菱電梯深圳公司），統(tǒng)一社會信用代碼：
914403007261879350；法定代表人：龔某；住所：深圳市羅湖區(qū)
南湖街道和平路1199 號金田大廈14 層；企業(yè)類型：非公司外商
投資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)；經(jīng)營范圍：銷售本公司生產(chǎn)的電梯、自動扶
梯、自動人行道、大樓管理系統(tǒng)以及上述產(chǎn)品的零部件，銷售三
菱商標(biāo)電梯相關(guān)產(chǎn)品及零部件自產(chǎn)產(chǎn)品；提供上述所有設(shè)備的安
裝、維修、保養(yǎng)服務(wù)。
（三）工程相關(guān)合同概況
2022 年6 月9 日，中電藍(lán)海公司與三菱電梯深圳公司簽訂了
《電梯安裝工程合同》，合同中約定了電梯安裝工程發(fā)承包方式；
雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在《電梯安裝工程合同》中
約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。
三菱電梯深圳公司與溧陽電梯公司分別于2023 年7 月3 日、
2023 年9 月7 日、2023 年10 月9 日、2023 年11 月9 日共簽訂了
《產(chǎn)品安裝工程項目委托合同》及安全生產(chǎn)管理協(xié)議共8 份。委
托合同及安全協(xié)議約定了需要安裝的電梯規(guī)格、數(shù)量及位置，以
及各自的安全管理職責(zé)。
（四）事故有關(guān)單位安全管理情況
4
1.三菱電梯深圳公司
三菱電梯深圳公司建立了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度，在事發(fā)
項目的安全管理組織架構(gòu)為：項目經(jīng)理鄧某龍，安全員許某旭，
協(xié)管安全員朱某朝。未健全和落實本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未
有效對分包單位進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。
2.溧陽電梯公司
溧陽電梯公司建立了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度，在事發(fā)項目
的安全管理組織架構(gòu)為：項目經(jīng)理許某偉，安全員王某征，班組
長李某員。未健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效對現(xiàn)場工人
進(jìn)行生產(chǎn)技術(shù)交底和生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)，未有效監(jiān)督現(xiàn)場工人按
照規(guī)則正確佩戴勞動防護(hù)用品。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)調(diào)查，12 月28 日早上7 時許，李某員安排王某（死者）與
李某富去創(chuàng)新大廈A 棟消防電梯安裝轎廂及廳門。
早上8 時許，王某（死者）與李某富在負(fù)一層將電梯轎廂頂
板用編織綁帶臨時固定在電梯上橫梁，準(zhǔn)備進(jìn)行轎廂拼裝，安裝
轎廂側(cè)板時發(fā)現(xiàn)轎廂側(cè)板尺寸有誤，遂轉(zhuǎn)為安裝樓層廳門。
安裝樓層廳門前，王某（死者）與李某富采用鋼管、木方在
上橫梁（轎頂上）搭設(shè)了一個操作平臺。王某（死者）佩戴安全
帶負(fù)責(zé)（在轎頂上）搭設(shè)操作平臺，李某富由于腿部不適未進(jìn)入
井道內(nèi)，在井道外負(fù)責(zé)傳遞工具、材料，上午下班前完成操作平
臺搭設(shè)。
下午上班后李某富在一樓電梯前室測定標(biāo)高，王某（死者）
在轎廂頂搭設(shè)的操作平臺上作業(yè)。15 時05 分許，李某富聽到王某
5
（死者）呼喊聲，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)王某（死者）以后仰姿態(tài)墜入電梯井，
李某富隨即逐層往下尋找，在負(fù)二層通過電梯門縫發(fā)現(xiàn)王某（死
者）位于電梯井底坑內(nèi)。由于李某富沒有電梯門鑰匙，便立即前
往負(fù)一層庫房向其他人員尋求救援，班組長李某員得知情況后立
即撥打了報警及急救電話。事發(fā)經(jīng)過如圖所示：
圖1 事發(fā)經(jīng)過示意圖1
圖2 事發(fā)經(jīng)過示意圖2
李某富
王某
轎頂
操作平臺
模板
6
圖3 事發(fā)經(jīng)過示意圖3
（六）事故現(xiàn)場情況
事發(fā)點位于創(chuàng)新大廈A 棟一層消防電梯井內(nèi)，該處電梯門預(yù)
留門洞寬1.4 米，未安裝電梯廳門，洞口上部懸掛密目式安全網(wǎng)，
下部采用定型化安全護(hù)欄進(jìn)行防護(hù)（圖4）。
圖4 事發(fā)電梯井外情況
以下以電梯轎廂組成及分解圖說明現(xiàn)場電梯安裝狀態(tài)?，F(xiàn)場
電梯已安裝上橫梁、轎底、下橫梁、立柱及牽引系統(tǒng)，未安裝轎
廂側(cè)板、轎門（圖5）。
7
圖5 電梯轎廂組成及分解圖
經(jīng)現(xiàn)場測量，事發(fā)電梯井平面尺寸為長3.4 米、寬3 米，轎
廂后壁距井道約0.8 米（圖6）。
圖6 事發(fā)電梯井平面圖
轎頂通過兩根編織綁帶臨時懸吊在上橫梁（圖7）。
寬3 米
長3.4 米
轎廂
上下橫梁
0.8 米
8
圖7 事發(fā)電梯轎頂固定臨時固定點
井道內(nèi)豎向?qū)к?、曳引鋼絲繩、轎廂上下橫梁及轎底等均已
安裝完成，現(xiàn)場可通過手動操控實現(xiàn)轎廂結(jié)構(gòu)（上橫梁、轎底、
下橫梁）上下升降（圖8）。
圖8 事發(fā)電梯安裝完成情況
事發(fā)時轎底位于負(fù)一層與一層之間，轎頂與一層地面同平，
轎頂上方采用鋼管木方等材料搭設(shè)有一簡易操作平臺，平臺上放
置有電焊機(jī)、焊把線、電錘等作業(yè)工具（圖9）。
下橫梁
轎底
轎頂臨時固定綁帶
轎頂臨時固定綁帶
9
圖9 事發(fā)電梯井內(nèi)操作平臺
轎頂操作平臺搭設(shè)情況：沿電梯井縱向（長度方向）設(shè)置兩
根長約2.4 米鋼管從上橫梁下方穿過，通過4 個直角扣件與上橫
梁相連，靠近電梯門處橫向設(shè)置一根長約2.6 米鋼管，兩端通過
直角扣件與縱向鋼管連接?？繌d門側(cè)鋼管上鋪設(shè)木方、模板等材
料作為操作平臺底板，木方未與底部鋼管進(jìn)行可靠固定，操作平
臺四周未設(shè)置安全防護(hù)欄桿，靠井道內(nèi)側(cè)鋼管上未鋪設(shè)木方（圖
10）。
圖10 事發(fā)電梯上橫梁內(nèi)外兩側(cè)平臺搭設(shè)情況
根據(jù)涉事電梯井情況，繪制操作平臺俯視圖及剖面圖（圖11、
圖12）。
上橫梁
操作平臺
靠井道內(nèi)側(cè)
靠廳門側(cè)
10
圖11 事發(fā)電梯操作平臺俯視圖
圖12 事發(fā)電梯轎頂剖面圖
搭設(shè)操作平臺的兩根鋼管穿過上橫梁底，間距約1.6 米，轎
頂呈內(nèi)低外高狀傾斜，一塊長1.85 米、寬0.4 米模板掉落在轎頂，
距模板右端約0.75 米處有一道清晰可見的折斷痕跡（圖13）。
木方
上橫梁
鋼管
模板
轎頂模板
轎頂
0.8 米
轎頂
平臺鋼管
上橫梁
電梯廳門
內(nèi)側(cè)
外側(cè)
11
圖13 事發(fā)電梯上橫梁內(nèi)側(cè)情況
從負(fù)一層電梯門洞向上觀察，可見整個轎廂安裝完成情況：
轎底已安裝，轎廂側(cè)板尚未安裝，轎頂懸吊在上橫梁處，呈外高
內(nèi)低傾斜狀態(tài)（圖14）。
圖14 事發(fā)電梯轎廂安裝情況
負(fù)二層電梯井坑底深2.9 米，距一層操作平臺約12.9 米?？?
底地面有一攤血跡，地面散落有一頂黃色安全帽、一個手持式電
焊防護(hù)面罩、金屬膨脹螺栓及衣物鞋子等物品（圖15）。
1.6 米
0.4 米
轎頂 1.85 米 斷痕
12
圖15 事發(fā)電梯負(fù)二層坑底情況
（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故造成的人員傷亡
此起事故造成1 人死亡。死者：王某，男，38 歲，湖南安化
人，系溧陽電梯公司工人。
2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 6721)，
此起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣168 萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2023 年12 月28 日16 時37 分，區(qū)總值班室接報，中電創(chuàng)新
大廈施工總承包工程項目現(xiàn)場發(fā)生高墜事故，有一工人受傷，接
報后，區(qū)公安、住建、應(yīng)急部門、市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、
粵海街道辦等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人李某富立即并趕往負(fù)二層施救并隨后
電話通知了班組長李某員，李某員接到李某富電話通知后撥打了
電焊面罩
安全帽
13
120 急救電話，120 到達(dá)現(xiàn)場后，對王某進(jìn)行了搶救，經(jīng)現(xiàn)場搶救
無效后死亡。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
2024 年1 月1 日晚，溧陽電梯公司與王某家屬達(dá)成了賠償協(xié)
議。
（四）事故應(yīng)急處置評估
相關(guān)企業(yè)和政府相關(guān)部門在事故發(fā)生后信息報送渠道暢通，
信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合第三方安全機(jī)構(gòu)出具的技術(shù)鑒定報告，本
次事故的直接原因為：
1.王某（死者）個人安全意識淡薄，在電梯井內(nèi)進(jìn)行臨邊作
業(yè)時未按《JGJ 80-2016 建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.5
條1要求正確佩戴和使用安全帶。
2.操作平臺搭設(shè)不規(guī)范，平臺臨邊未按《JGJ 80-2016 建筑施
工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第6.1.3 條2要求設(shè)置防護(hù)欄桿。
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
廣東中一司法鑒定中心《司法鑒定意見書》（粵中一鑒【2024】
病鑒字第0004 號）對死者鑒定意見為：被鑒定人王某系高墜至顱
腦損傷死亡。
（三）間接原因分析
1. 溧陽電梯公司安全管理存在問題：（1）對工人安全教育
1 3.0.5 高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的
安全防護(hù)用品、用具。
2 6.1.3 操作平臺的臨邊應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿，單獨(dú)設(shè)置的操作平臺應(yīng)設(shè)置供人上下、踏步間距不大于400mm 的扶梯。
14
培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)
知識和掌握本崗位的安全操作技能，致使工人安全意識淡薄，在
施工過程中未按照要求正確佩戴安全帶；（2）現(xiàn)場安全管理不到
位，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場長時間無安全管理人員，未能及時發(fā)現(xiàn)
現(xiàn)場工人搭設(shè)的電梯安裝操作平臺（未按照三菱電梯深圳公司規(guī)
定的施工方案搭設(shè)）存在的安全隱患。
2. 三菱電梯深圳公司安全管理存在問題：未認(rèn)真落實安全生
產(chǎn)主體責(zé)任制，未對分包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，電
梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場長時間無安全管理人員，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)
場電梯安裝操作平臺存在的安全隱患。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
王某（死者），溧陽電梯公司工人，其安全意識淡薄，未按
照三菱電梯深圳公司電梯安裝施工方案的要求搭設(shè)電梯安裝操作
平臺，且在電梯井內(nèi)進(jìn)行臨邊作業(yè)時未按要求佩戴和使用安全帶，
對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)
任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.溧陽電梯公司
溧陽電梯公司對工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形
式，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識和掌握本崗位的安全操
作技能；現(xiàn)場安全管理不到位，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場長時間無安
全管理人員，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場電梯安裝操作平臺存在的安全隱
患，對本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民
15
共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第二十八條
之規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰。
2.三菱電梯深圳公司
三菱電梯深圳公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，未對分
包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場長時
間無安全管理人員，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場電梯安裝操作平臺存
在的安全隱患，對本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。建議
由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十
四條第一款第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰。
五、政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
（一）特種設(shè)備的安全監(jiān)督管理單位為市市場監(jiān)督管理局南
山監(jiān)管局
該事故涉及的電梯尚未完成安裝和檢驗，在市市場監(jiān)督管理
局南山監(jiān)管局辦理了施工告知，未辦理使用登記（按相關(guān)規(guī)定需
完成安裝和檢驗后辦理使用登記證）。該電梯辦理安裝告知的網(wǎng)
上申請?zhí)枺?TAGDF202311300038 ， 設(shè)備代碼：
31104403002023022917，于2023 年11 月30 日15:36:18 提交安
裝告知申請，于2023 年12 月1 日16:22:25 受理通過。設(shè)備地點：
廣東省深圳市南山區(qū)粵海街道技園社區(qū)科苑中路與科發(fā)路交叉口
東南側(cè)中電創(chuàng)新大廈16#梯，設(shè)備狀態(tài)：在建，檢驗狀態(tài)：待檢。
（二）建筑工程行業(yè)監(jiān)督管理單位為區(qū)住建局
2021 年12 月10 日，南山區(qū)施工安全監(jiān)督站監(jiān)督組（以下簡
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稱監(jiān)督組）對該工程進(jìn)行施工安全監(jiān)督交底告知，開始介入該工
程施工安全監(jiān)督管理。2021 年12 月13 日該工程因現(xiàn)場暫不具備
施工條件原因辦理了中止監(jiān)督手續(xù)，2022 年1 月4 日辦理了恢復(fù)
監(jiān)督手續(xù)。截至2023 年12 月28 日事發(fā)前，監(jiān)督組累計監(jiān)督抽查
20 次，簽發(fā)文書58 份，其中：責(zé)令停工整改通知書2 份、責(zé)令整
改通知書22 份、廣東省動態(tài)扣分34 份，黃色警示14 份（單位7
份、個人7 份）,對項目責(zé)任主體單位警示約談2 次。監(jiān)督組對抽
查發(fā)現(xiàn)的問題均按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了處理。此外，南山區(qū)施工安
全監(jiān)督站聘請的第三方巡查單位對該項目累計抽查23 次，簽發(fā)第
三方巡查責(zé)令整改建議書21 份。
依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政
府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立調(diào)查。
六、事故主要教訓(xùn)
（一）對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式。本次事故中現(xiàn)場
施工人員自身專業(yè)素養(yǎng)不高、缺乏足夠的安全意識，再加上安全
教育培訓(xùn)工作流于形式，對部分作業(yè)內(nèi)容未進(jìn)行安全技術(shù)交底，
導(dǎo)致現(xiàn)場施工人員對規(guī)范的操作流程不熟悉，對現(xiàn)場存在的安全
風(fēng)險隱患認(rèn)識不清晰，沒有按既定施工方案進(jìn)行作業(yè)，也沒有做
好相應(yīng)的安全防護(hù)措施，為事故的發(fā)生埋下了重大的隱患。
（二）隱患排查治理不到位。發(fā)現(xiàn)不了隱患是安全生產(chǎn)工作
最大的隱患，本次事故中，涉事企業(yè)對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，現(xiàn)
場監(jiān)管缺失，導(dǎo)致對作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品、搭設(shè)
的電梯安裝操作平臺不滿足行業(yè)規(guī)范要求等事故隱患，看不見、
抓不住、消不除，最終發(fā)展成為無法挽回的傷亡事故。
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七、事故整改和防范措施
（一）溧陽電梯公司要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取
這次事故的教訓(xùn)，切實加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)施工
人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識；要加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教
育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，
掌握本崗位的安全操作技能；要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加
強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安
全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實際對各項安全操作規(guī)程進(jìn)行全面梳
理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。
（二）三菱電梯深圳公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)
要求，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對分包單位的安全生產(chǎn)工
作進(jìn)行有效管理，督促分包單位根據(jù)安全管理協(xié)議的要求落實安
全管理職責(zé)；要強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全檢查，加強(qiáng)對項目現(xiàn)場各種
違章操作行為的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）中電藍(lán)海公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，
落實建設(shè)單位首要責(zé)任，督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全
生產(chǎn)職責(zé)，舉一反三，按規(guī)定落實安全管理職責(zé)，吸取事故教訓(xùn)，
嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

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