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大連“12·31”“X”輪二副墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

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大連“12?31”“X”輪二副墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
一、事故概況
（一）事故簡(jiǎn)況
2020年12月31日1248時(shí)許，中國(guó)籍二副侯某某在錨泊在大連某貨輪錨地的散貨船“X”輪檢查船艉雷達(dá)天線后，爬下大桅時(shí)，墜落于羅經(jīng)甲板，意外身亡。本起事故造成一人死亡，無(wú)其他財(cái)產(chǎn)損失，為一般事故。
（二）事故調(diào)查情況
本起事故由大連海事局調(diào)查。大連海事局依據(jù)《海上交通安全法》《海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開了全面調(diào)查，查明了事故原因，判明了事故責(zé)任。
二、船舶、船員概況
（一）“X”輪情況
1.船舶基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
船名：X   國(guó)籍：利比里亞
船籍港：蒙羅維亞      總噸：89726 
船級(jí)社：勞氏船級(jí)社 
船舶種類：散貨船
造船地點(diǎn)：日本           建成年份：2006年
船舶所有人及經(jīng)營(yíng)人：X.LTD.
2.船舶檢驗(yàn)情況
該輪持有勞氏船級(jí)社簽發(fā)的《國(guó)際船舶載重線證書》《國(guó)際船舶最低配員證書》等，所有證書處于有效狀態(tài)。
3.PSC檢查情況
   該輪于2020年1月10日，在中國(guó)接受了港口國(guó)監(jiān)督檢查，為無(wú)缺陷通過(guò)，無(wú)未關(guān)閉缺陷，屬于低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)船舶。
4.船員情況
該輪實(shí)際配員22人，全部是中國(guó)籍船員，所有船員證書包括健康證書，全部處于有效狀態(tài)，配員情況滿足船舶最低安全配員證書要求。
船長(zhǎng)沈某某，中國(guó)籍，持有三千總噸及以上無(wú)限航區(qū)船長(zhǎng)職務(wù)證書，證書處于有效狀態(tài)；
二副侯某某，中國(guó)籍，持有三千總噸及以上無(wú)限航區(qū)二副職務(wù)證書，證書處于有效狀態(tài)；健康證書處于有效狀態(tài)。
5.船舶及公司安全管理體系情況
《符合證明》證書處于有效狀態(tài)。 
船舶持有《Safety Management Certificate》（《安全管理證書》）簽發(fā)日期為2020年5月6日，到期日為2025年5月5日，該證書處于有效狀態(tài)。
(二)傷亡人員情況
死者侯某某，男，1982年生，中國(guó)籍，為“X”輪二副，健康證明處于有效期，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)船員證實(shí)，事故發(fā)生前身體健康，無(wú)身體不適，無(wú)飲酒。 
三、水文氣象情況
事發(fā)當(dāng)天，周邊海域天氣晴，西北風(fēng)5級(jí)，氣溫-1°C到-10°C,中浪。
四、事故經(jīng)過(guò)
2020年12月23日0836時(shí)，“X”輪滿載18萬(wàn)噸鐵礦石，抵達(dá)大連錨地拋錨，船舶吃水：艏吃水6.37米，艉吃水8.43米。 
12月31日1230時(shí)，二副侯某某交代三副禁止開啟雷達(dá)，然后二副侯某某和值班水手陳某某攜帶安全帶和安全帽到達(dá)羅經(jīng)甲板，二副侯某某吩咐值班水手陳某某在羅經(jīng)甲板幫忙觀察協(xié)助，之后自己一個(gè)人系上安全帶爬上了大桅；
1245時(shí)，二副侯某某檢查完雷達(dá)天線之后，將安全帶扔到羅經(jīng)甲板，然后左手持工具箱沿梯子向下爬，當(dāng)時(shí)是頭上腳下狀態(tài)；
1248時(shí)，二副侯某某持工具箱的左手沒能有效抓牢梯子，導(dǎo)致身體后仰，跌落至羅經(jīng)甲板,跌落位置距地面大約3.5米，水手陳某某隨即大聲呼救；
1250時(shí)，船長(zhǎng)及甲板部船員一起來(lái)到羅經(jīng)甲板查看情況。發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，口中吐血，已經(jīng)失去意識(shí)，隨后用擔(dān)架將其抬到駕駛臺(tái)，并準(zhǔn)備毛毯和棉衣為其保暖，一邊清除其口腔內(nèi)積血，保持呼吸暢通，大副現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心臟按壓及人工呼吸； 
1254起,船長(zhǎng)先后通報(bào)大連海事局船舶交通管理中心\公司指定人員,當(dāng)?shù)卮砉镜雀鞣矫?報(bào)告了船上人員受傷情況,并尋求利用直升飛機(jī)緊急救援;
大連海事局船舶交通管理中心接到船長(zhǎng)報(bào)告后,先后協(xié)調(diào)大連海關(guān)、大連邊防、大連市外辦、大連市交通局、北海救助局第一飛行隊(duì)、大連港輪駁公司等，按照直升飛機(jī)優(yōu)先、救助船舶次之的方案，溝通進(jìn)行救助事項(xiàng)；
 1402時(shí)，大連交管中心得到通知，由于疫情影響，直升飛機(jī)無(wú)法前往救助，大連交管中心立即安排拖輪“連港**”輪協(xié)助，但需要等待檢疫人員一起登輪檢測(cè)核酸。船上人員按照岸上指導(dǎo)，保持持續(xù)的救助；
1440時(shí)，“X”輪接到交管指令，令其開往引航員登離輪點(diǎn)與“連港**”輪匯合；
1524時(shí)，發(fā)現(xiàn)二副已沒有心跳、血壓及脈搏； 
1700時(shí)，“X”輪抵達(dá)引航員登離輪點(diǎn)附近并拋錨；
1720時(shí)，交通船“長(zhǎng)安*”輪右舷靠泊“X”輪，檢疫人員登輪進(jìn)行核酸檢測(cè)；
1740時(shí)，醫(yī)護(hù)人員上駕駛臺(tái)檢查二副傷情，發(fā)現(xiàn)二副已經(jīng)沒有生命體征，確認(rèn)死亡。
2021年1月7日，大連市公安局法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心出具了《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡結(jié)論為死者侯某某系內(nèi)臟破裂出血死亡。二副侯某某的遺體于當(dāng)日在大連市殯儀館火化。
五、事故重要因素認(rèn)定
經(jīng)問(wèn)詢船員和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)表明，12月31日1230時(shí)，二副侯某某通知三副禁止開啟雷達(dá)之后，未向部門長(zhǎng)報(bào)告要進(jìn)行高空作業(yè)，也未填寫《高空作業(yè)檢查表》，帶領(lǐng)水手陳某某一起到羅經(jīng)甲板，然后獨(dú)自一人爬上大桅檢查一號(hào)雷達(dá)天線。
三副王某某和水手陳某某沒有詢問(wèn)二副侯某某是否向部門長(zhǎng)申請(qǐng)，是否填寫《高空作業(yè)檢查表》等情況。二副侯某某扔下安全帶，手持工具箱爬下時(shí)，水手陳某某沒有進(jìn)行及時(shí)有效的阻止和提醒。
1245時(shí)，二副侯某某將安全帶拋下羅經(jīng)甲板，然后左手持工具箱，沿大桅向下爬。1248時(shí)，二副侯某某持工具箱的左手沒能有效抓牢梯子，導(dǎo)致身體后仰，跌落至羅經(jīng)甲板,跌落位置距地面大約3.5米。跌落后，二副侯某某口中吐血，失去意識(shí)。經(jīng)船上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
根據(jù)大連市公安局法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡結(jié)論為死者侯某某系內(nèi)臟破裂出血 
圖1:事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的大桅和梯子
 
圖2:事故現(xiàn)場(chǎng)的安全帶及摔落的工具
 
圖3:事故現(xiàn)場(chǎng)摔落的安全帽
六、事故損害情況
本次意外事故致1人死亡，構(gòu)成一般等級(jí)事故。
七、管理因素調(diào)查
根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄，《新上船船員航前熟悉職責(zé)記錄》表明，2020年8月22日，甲板部對(duì)二副侯某某進(jìn)行了崗前培訓(xùn)；
根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄《培訓(xùn)記錄》（SSB0102）表明，2020年8月27日，甲板部開展了安全培訓(xùn)，二副侯某某參加了本次培訓(xùn)；
根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄《培訓(xùn)記錄》（SSB0102）表明，該輪于2020年11月18日，按照體系文件要求，對(duì)船員進(jìn)行船舶安全培訓(xùn)，進(jìn)行了高空和舷外作業(yè)培訓(xùn)，本次事故中當(dāng)事人二副侯某某參加了本次培訓(xùn)。
查船舶體系執(zhí)行情況，查閱最近三個(gè)月船舶安全作業(yè)情況，分別于2020年12月5日，2020年10月13日，2020年8月15日 進(jìn)行了高空作業(yè)，均按照規(guī)定填寫了《高空作業(yè)檢查表》；2020年11月22日，2020年10月29日，2020年9月24日，該輪進(jìn)行了密閉空間作業(yè)，均按照規(guī)定填寫了《密閉空間進(jìn)入許可》，。
八、不安全行為分析
根據(jù)公司安全管理體系須知文件《高處、舷外、水面作業(yè)須知 》（SS-C03-33）之要求，2.1 高處作業(yè)的定義，凡在墜落高度基準(zhǔn)面2米以上（含2米）有可能墜落的高度進(jìn)行的作業(yè)，均為高處作業(yè)。本輪二副侯某某本次檢修雷達(dá)天線，應(yīng)屬于高處作業(yè)，所有作業(yè)行為要遵守本規(guī)定。
（一）根據(jù)《高處、舷外、水面作業(yè)須知 》4.1“高處作業(yè)須履行申請(qǐng)手續(xù)，說(shuō)明高處作業(yè)的理由、人員情況、登高工具和安全措施，經(jīng)所屬部門領(lǐng)導(dǎo)同意方能作業(yè)?！倍焙钅衬吃诒敬巫鳂I(yè)過(guò)程中，未履行申請(qǐng)手續(xù)，未按照規(guī)定填寫《高空作業(yè)檢查表》，違反了該規(guī)定；
（二）根據(jù)《高處、舷外、水面作業(yè)須知 》4.4 “高處作業(yè)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品，戴好安全帽、穿著軟底鞋、扎緊褲腳，系好有牢固系結(jié)點(diǎn)的安全帶。”二副侯某某在爬下梯子過(guò)程中，沒有按照規(guī)定使用安全帶，違反了該規(guī)定；
（三）根據(jù)《高處、舷外、水面作業(yè)須知 》4.7 “高處作業(yè)隨帶的工具及零星材料應(yīng)放在工具袋中，運(yùn)送東西時(shí)禁止拋擲。禁止一手?jǐn)y物一手扶梯子上下。”二副侯某某在下梯子過(guò)程中，左手持工具箱爬下梯子，違反了該規(guī)定；
（四）由于本次作業(yè)沒有按照高處作業(yè)進(jìn)行審批，未指定安全作業(yè)監(jiān)護(hù)人，三副王某某和水手陳某某沒有對(duì)二副的違反規(guī)定行為進(jìn)行及時(shí)有效地提醒和制止。
（五）公司安全管理體系須知文件《高處、舷外、水面作業(yè)須知 》（SS-C03-33）對(duì)高處作業(yè)的申請(qǐng)、實(shí)施、防護(hù)措施等作了規(guī)定，同時(shí)相關(guān)體系記錄顯示二副侯某某進(jìn)行了高空和舷外作業(yè)培訓(xùn)。但體系文件未對(duì)相應(yīng)操作須知有效執(zhí)行的監(jiān)控手段進(jìn)行明確,未對(duì)培訓(xùn)效果的驗(yàn)證進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。同時(shí)在本次事故中，二副侯某某未履行申請(qǐng)手續(xù)，且三副王某某和水手陳某某沒有對(duì)二副的違反規(guī)定行為進(jìn)行及時(shí)有效地提醒和制止,在一個(gè)側(cè)面也反映了體系文件運(yùn)行過(guò)程中,確保操作須知有效執(zhí)行的監(jiān)控手段不完善。
九、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定
大連市公安局法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心對(duì)死者侯某某尸體進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡結(jié)論為死者侯某某系內(nèi)臟破裂出血死亡。
根據(jù)大連市公安局法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心對(duì)死者死因的認(rèn)定，二副侯某某確系由于本次事故死亡。 
大連海事局海事調(diào)查官根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，查閱詢問(wèn)船員等方式，結(jié)合多方材料，認(rèn)定事故結(jié)論如下：
2020年12月31日，二副侯某某于中午1230時(shí)，獨(dú)自一人爬到羅經(jīng)甲板的大桅上去檢修雷達(dá)天線，1248時(shí)，完成檢修工作后，將安全帶扔下羅經(jīng)甲板，然后左手持檢修工具箱，在從大桅梯子向下爬的過(guò)程中，倒手失誤，從高度大約3.5米處的梯子上跌落羅經(jīng)甲板，造成內(nèi)臟破裂出血死亡。
（一）原因分析
1.二副侯某某在爬下大桅的過(guò)程中，未采用安全帶保護(hù)，是導(dǎo)致其死亡的直接原因；
2.二副侯某某在爬下大桅的過(guò)程中，一手持工具箱，一手扶梯子爬下，導(dǎo)致其在爬下梯子倒手時(shí)未能抓穩(wěn)，是其跌落死亡的重要原因；
3.二副侯某某在進(jìn)行本次高空作業(yè)工作中，未履行申請(qǐng)手續(xù)，未指定高空作業(yè)監(jiān)護(hù)人，三副王某某和水手陳某某在本次作業(yè)過(guò)程中，沒有對(duì)二副侯某某進(jìn)行充分的提醒，也是發(fā)生本次事故的原因之一。
（二）責(zé)任認(rèn)定
本輪二副侯某某在進(jìn)行本次高空作業(yè)工作中，沒有按照公司體系文件《高處、舷外、水面作業(yè)須知》（SS-C03-33）的要求，違反第4.1的要求，未履行申請(qǐng)手續(xù)；違反4.7的要求，作業(yè)過(guò)程中一手?jǐn)y物一手扶梯子下；違反4.4的要求，未牢固戴好安全帽、系好安全帶。二副侯某某在此次事故中負(fù)全部責(zé)任。
十、安全管理建議
1.建議公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，加強(qiáng)對(duì)安全管理體系文件學(xué)習(xí)；對(duì)安全管理須知文件中《高處、舷外、水面作業(yè)須知》等文件嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)每一次教育培訓(xùn)的效果評(píng)估，以切實(shí)保證船員生命和財(cái)產(chǎn)安全。并將此次事故情況通報(bào)所有相關(guān)人員及公司所管船舶，以杜絕類似事故的再次發(fā)生。
2.建議公司采取必要措施，加強(qiáng)對(duì)船長(zhǎng)和部門長(zhǎng)的培訓(xùn)，要求船員高空作業(yè)前，必須按照體系文件規(guī)定進(jìn)行逐級(jí)報(bào)告，按照規(guī)定填寫《高空作業(yè)檢查表》。對(duì)于涉及船員人身安全的工作，如從事高空作業(yè)等，在操作須知中增加相應(yīng)的監(jiān)控手段，對(duì)作業(yè)人員不按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作的行為進(jìn)行約束，加強(qiáng)訪船時(shí)的針對(duì)性檢查，以確保體系的有效運(yùn)行，避免類似事故的發(fā)生。
3.根據(jù)公司管理體系文件，“高處、舷外、水面作業(yè)應(yīng)指定專人監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人員負(fù)責(zé)作業(yè)中的有關(guān)服務(wù)和照顧工作并督促檢查安全操作情況，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況有權(quán)指令停止作業(yè)，并及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?！苯ㄗh公司對(duì)高空作業(yè)監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)有更全面的預(yù)判，賦予其充分的權(quán)力，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況能夠及時(shí)制止，以避免類似事故的發(fā)生。

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