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大連“12˙24”“I”輪人員墜落死亡事故調查報告

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大連“12˙24”“I”輪人員
墜落死亡事故調查報告

一、事故概況
（一）事故簡況
2016年12月24日1010時許，烏克蘭籍船東K V在登乘錨泊在大連新港貨輪錨地（概位38°54′.74N/121°59′.22E）的庫克群島籍雜貨船“I”輪過程中，突發(fā)急性心肌梗死，從引水梯墜落至交通艇上，意外身亡。
（二）事故調查情況
本起事故由大連海事局調查。大連海事局依據(jù)《海上交通安全法》《海上交通事故調查處理條例》等相關法律法規(guī)，成立了事故調查組，對事故展開了全面調查，查明了事故的經(jīng)過和原因。
二、船舶、船員概況
 
圖1：錨泊中的“I”輪
（一）“I”輪情況
1.船舶概況
船名	I	曾用名	S	船籍港	阿瓦蒂港
IMO編號	908****	船舶呼號	E5U31**	船舶國籍	庫克群島
船體材料	鋼質	船舶種類	雜貨船	MMSI	51810****
總長	1**.45米	型寬	1*.00米	型深	1*.50米
總噸	62**	凈噸	28**	建成日期	1994-7-25
主機型號	內(nèi)燃機	總功率	29**千瓦
造船地點	韓國	造船廠	SH CO.,LTD
船舶所有人	I TRADING (PTY) LTD
船舶管理人	M S LTD
2.船舶檢驗情況
該輪于2016年12月21日買賣交接完畢，船名由“SC”變更為“I”,船旗由巴拿馬籍變更為庫克群島籍，事發(fā)時相關船舶檢驗證書正在辦理中。
3.引水梯情況
在該輪留存的原“S C”輪相關證書中，引水梯具有中國船級社簽發(fā)的產(chǎn)品證書?，F(xiàn)場勘查，引水梯布設在右舷船中附近，無扭結，梯蹬寬度均勻，無過度磨損或局部損壞現(xiàn)象，高度約9米。
 
圖2：“I”輪引水梯
4.船員情況
該輪實際配員19人，均于2016年12月21日上該輪工作，配員情況滿足船舶最低安全配員證書要求。
船長S Z，男，烏克蘭籍，63歲，持有500總噸及以上船舶船長適任證書。事發(fā)時，其在駕駛臺。
5.船舶安全管理體系情況
2016年12月21日，船舶買賣手續(xù)完成。事發(fā)時，船舶尚未完成臨時審核，沒有取得《臨時安全管理證書》。
(二)傷亡人員情況
死者K V，男，1963年生，烏克蘭籍，為“I”輪船東之一，體態(tài)較胖,據(jù)家屬證實，生前身體健康。
四、水文氣象情況
事發(fā)時，周邊海域天氣晴，偏北風4-5級，無浪。
五、事故經(jīng)過
2016年12月24日上午約0830時，K V與另外3名中國籍無線電維修人員從大連大孤山金山碼頭出發(fā)，乘坐“通源油2058”輪，駛往錨泊于大連新港貨輪錨地的“I”輪。
0835時，“I”輪船長召集大副強調關于安全應急措施、人員登船安全措施等內(nèi)容。
0900時，大副組織相關人員召開會議，指導安全、應急程序及人員登船安全措施等內(nèi)容，參加會議的包括水手長、船東代表及兩名水手。
0945時，“T2058”輪左舷靠泊“I”輪右舷；“I”輪引水梯位于右舷船中附近位置，大副、水手長、船東代表和兩名水手在引水梯口等候。
0955時，人員開始登船。3名無線電維修人員先后攀登引水梯安全登船。登船后，大副陪同他們?nèi)ヱ{駛臺，其余四人繼續(xù)在引水梯口等候，K V上船。
1008時，K V開始登船，在引水梯口的船東代表建議他穿上安全繩，一旁的值班水手也準備下梯去協(xié)助其登船，但K V明確拒絕了幫助，未穿船安全繩，開始登船。
約1010時，K V攀爬了幾個梯凳，休息了一下，繼續(xù)攀爬，突然松開雙手從引水梯跌落，身體落到“T2058”輪的船頭甲板，跌落高度約5米。經(jīng)“T2058”輪人員查看，發(fā)現(xiàn)其眼睛還能動，未發(fā)現(xiàn)腦部和身體其他部位有出血現(xiàn)象。經(jīng)與“I”輪代理公司聯(lián)系后，“T2058”輪立即載傷者返航。代理公司報告“120”請求急救，同時向“110”報警。
約1100時，“T2058”輪靠泊大連大孤山金山碼頭，120急救人員已經(jīng)在碼頭等候，迅速組織搶救。
約1115時，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院醫(yī)務人員現(xiàn)場確認K V死亡。
2017年1月21日，K V尸體在大連殯儀館火化。
六、事故損害情況
本次意外事故致1人死亡，構成一般等級事故。
七、事故原因分析及責任認定
大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心對死者K V尸體進行了法醫(yī)學解剖檢驗，出具了死亡鑒定書（見附件），死亡結論為死者K V 系心臟冠狀動脈粥樣硬化致急性心肌梗死死亡。
根據(jù)大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心對死者死因的認定，本報告認為該事故為非責任事故。

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