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附表二：
金屬與非金屬礦山安全質(zhì)量標準化企業(yè)備案表
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礦山企業(yè)情況
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名?????? 稱
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聯(lián) 系 電 話
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聯(lián) 系 人
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?
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從 業(yè) 人 數(shù)
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??? ??
人（所有參加礦山企業(yè)生產(chǎn)和管理的人員）
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生 產(chǎn) 規(guī) 模
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產(chǎn)量?? ??????萬噸/年????????產(chǎn)值?? ?????萬元/年
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專職安管機構(gòu)
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名稱：???????????????? 負責人：?????????????????
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礦山企業(yè)上級法人單位情況
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名?????? 稱
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?
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聯(lián) 系 電 話
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?
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聯(lián) 系 人
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評審機構(gòu)及評審情況
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評審機構(gòu)
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名??? 稱
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?
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負 責 人
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姓名：????????????? ?聯(lián)系電話：???????????
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聯(lián) 系 人
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姓名：????????????? ?聯(lián)系電話：???????????
傳真：??????????? ???Email：??????????????
地址：????????????????????????????????????
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評審起止時間
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????
年?? 月?? 日至???? 年??月?? 日
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評審專家組
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組長：????????? ?副組長：?????????????????
組員：????????????????????????????????????
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評
審
結(jié)
果
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安 全 管 理
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等級：□一級 □二級 □三級 □不達標級
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開采系統(tǒng)
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地下開采系統(tǒng)
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等級：□一級 □二級 □三級 □不達標級 □未參評
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露天開采系統(tǒng)
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等級：□一級 □二級 □三級 □不達標級 □未參評
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尾?礦?庫
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等級：□一級 □二級 □三級 □不達標級 □未參評
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礦 山 企 業(yè)
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等級：□一級 □二級 □三級 □不達標級
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評審機構(gòu)意見：
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?????????????????????????? 責任人（簽字）：?????????? 評審單位（公章）
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????????????????????????????????????????????????? 年?? 月??日
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核準部門
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名??? 稱
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通訊地址
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核 準 部 門
聯(lián)?系?人
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姓名：????????????????? ??聯(lián)系電話：??????????????????
傳真：????????????????? ??Email：?????????????????????
地址：????????????????????????????????????????????????
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是否同意評審機構(gòu)評審意見
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□是?????? □否
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核準金屬與非金屬礦山企業(yè)安全質(zhì)量標準化等級
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□一級企業(yè)?? □二級企業(yè)
□三級企業(yè) ??□不達標企業(yè)
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核準意見：
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核準部門（公章）
年?? 月?日
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