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職業(yè)健康檢查委托書

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金華市職業(yè)健康檢查委托書
1、	委托單位（用人單位）：                                           
2、	聯(lián)系人：                           聯(lián)系電話：
3、	職業(yè)病危害因素名稱：粉塵、化學(xué)物質(zhì)、高溫、噪聲、電離輻射、其他。
4、	體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急健康檢查。
5、	體檢日期：201   年     月     日。       
6、	體檢單位聯(lián)系人：胡建林               電話：82339041（15088205716）
7、	體檢人數(shù)：      人。以《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》為依據(jù)，本次健康檢查費(fèi)用，
合計(jì)：         元。
8、	體檢項(xiàng)目：粉塵：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肺功能、胸片。
  化學(xué)物質(zhì)：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、B超。
 高溫：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、心電圖。
噪聲：內(nèi)科常規(guī)、五官、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、電測(cè)聽。
電離輻射：內(nèi)科常規(guī)、眼科、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部B超、裂隙燈、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析。
特殊增加項(xiàng)目： 鉛：血鉛、CP；  有機(jī)磷：膽堿脂酶； 
9、	體檢依據(jù)：《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》、
《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期》、《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GBZ188—2007
10、委托方應(yīng)在體檢前提供職業(yè)健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)（表格式的人員名冊(cè)姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業(yè)病危害因素名稱）；職業(yè)危害因素檢測(cè)的濃度和強(qiáng)度；產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和原材料；職業(yè)病危害和防護(hù)措施；應(yīng)急救援設(shè)施；對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)；并負(fù)責(zé)受檢者的身份確認(rèn)。
11、委托方準(zhǔn)備工作：在委托前由用人單位填寫好職業(yè)健康體檢委托書、用人單位基本信息、職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息；勞動(dòng)者本人填寫好職業(yè)健康檢查登記表，勞動(dòng)者簽名用人單位蓋章。
12、體檢單位在體檢結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)出具體檢報(bào)告。委托方在收到健康檢查結(jié)果報(bào)告后，一周內(nèi)負(fù)責(zé)將體檢結(jié)果反饋給勞動(dòng)者。
13、費(fèi)用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協(xié)議時(shí)，一次性付清健康檢查的費(fèi)用。
 委托單位（蓋章）                         體檢單位（蓋章）：金華市職業(yè)病防治所
201  年   月   日                              201   年   月   日
（該協(xié)議書一式二份）
*職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息表
用人單位名稱：                                                       
通訊地址：                                       郵編：            
聯(lián)系人：                職務(wù)：                  聯(lián)系電話：                
體檢類別：□上崗體檢  □在崗體檢  □離崗體檢  □應(yīng)急體檢
序號(hào)	姓  名	性別	年齡	接害
工齡	工 種	職業(yè)病危害因素名稱	聯(lián)系電話
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
用人單位（蓋章）：                               年    月    日
用人單位基本信息

*單位名稱（蓋章）：                                                         
*組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 必填    *郵編：                
*通訊地址：       市（縣）        鎮(zhèn)（街道）                               
*聯(lián)系人：                                    *電話：                        
*職工總?cè)藬?shù)：        *其中女工數(shù)：          
*生產(chǎn)工人總數(shù)：       *其中生產(chǎn)女工數(shù)：         
*接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)：        *其中接觸有毒有害女工人數(shù)：         
一、*經(jīng)濟(jì)類型：
1. 國有經(jīng)濟(jì)：
□國有企業(yè)        □國有獨(dú)資公司        □國有股份有限公司       □國有聯(lián)營企業(yè)   □國有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)            □其他國有聯(lián)營企業(yè) 
□國有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的其他有限責(zé)任公司  
2. 集體經(jīng)濟(jì)：
□集體企業(yè)        □集體聯(lián)營企業(yè)        □集體股份有限公司       □股份合作企業(yè)  □以非國有控股和相對(duì)控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)             □其他集體聯(lián)營企業(yè)  
3. 私有經(jīng)濟(jì)：
□私營獨(dú)資企業(yè)      □私營合伙企業(yè)     □私營有限責(zé)任公司     □私營股份有限公司        □其他企業(yè)
4. 港澳臺(tái)經(jīng)濟(jì)：
□合資經(jīng)營企業(yè)    □合作經(jīng)營企業(yè)   □港澳臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)   □港澳臺(tái)商投資股份有限公司
5. 外商經(jīng)濟(jì)：
□中外合資經(jīng)營企業(yè)   □中外合作經(jīng)營企業(yè)   □外商獨(dú)資企業(yè)    □外商投資股份有限公司
二、*行業(yè)：
01煤炭：□煤炭開采和洗選業(yè)  
02石油：□石油和天然氣開采業(yè)
03電力：□電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)
04核工業(yè)：□核燃料加工     □核輻射加工     □核力發(fā)電
05冶金：□黑色金屬礦采選業(yè)     □黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)□煉焦
06有色金屬：□有色金屬礦采選業(yè)     □有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)  
07機(jī)械：□金屬制品業(yè)     □通用、專業(yè)設(shè)備制造業(yè)  
08電子：□計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè)  
09兵器：□武器彈藥制造  
10船舶：□船舶及浮動(dòng)裝置制造  
11化工：□化學(xué)原料及化學(xué)品制造業(yè)  
12醫(yī)藥：□醫(yī)藥制造業(yè)
13鐵道：□鐵路運(yùn)輸設(shè)備制造  
14交通：□交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)     □交通運(yùn)輸業(yè)  
15建材：□非金屬礦采選業(yè)       □非金屬礦物制品業(yè)          □建筑材料生產(chǎn)專用機(jī)械制造
□建筑用工程用機(jī)械制造          □電車制造          □水、煤氣的生產(chǎn)和供應(yīng)
16建設(shè)：□建筑業(yè)      □城市公共交通業(yè)      □房地產(chǎn)業(yè)
17地質(zhì)礦產(chǎn)：□其他采礦業(yè)       □地質(zhì)勘查業(yè)
18水利：□水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)
19農(nóng)業(yè)：□農(nóng)、林、牧、漁業(yè)  
20森林工業(yè)：□林業(yè)
21輕工：□采鹽     □農(nóng)副食品加工業(yè)     □皮革、毛皮、羽毛（絨）及其制品    □制造業(yè)
22紡織：□紡織業(yè)   □化學(xué)纖維制造業(yè)     □紡織專用設(shè)備制造
23航空航天：□航空、航天及其他專用設(shè)備制造      □航空航天器制造
24商業(yè)：□倉儲(chǔ)業(yè)、批發(fā)和零售  
25郵電：□通訊設(shè)備制造       □郵政業(yè)
26石化工業(yè)：□石油加工  
27回收加工業(yè)：□廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)  
28其他：□航空運(yùn)輸        □住宿和餐飲業(yè)        □金融業(yè)       □租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)    □科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)     □居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)     □教育  □衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)     □文化體育和娛樂業(yè)     □公共管理和社會(huì)組織      □國際組織
三、*企業(yè)規(guī)模：
行業(yè)名稱	指標(biāo)名稱	計(jì)算單位	□大型	□中型	□小型
工業(yè)企業(yè)	從業(yè)人員數(shù)
銷售額
資產(chǎn)總額	人
萬元
萬元	2000及以上
30000及以上
40000及以上	300-2000以下
3000-30000以下
4000-40000以下	300以下
3000以下
4000以下
注：加*的必填；大型和中型企業(yè)須同時(shí)滿足所列各項(xiàng)條件的下限指標(biāo)，否則下劃一檔。

四、*職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況
職業(yè)危害因素名稱	接觸
人數(shù)	應(yīng)檢
人數(shù)	實(shí)檢
人數(shù)	疑似職業(yè)病人數(shù)	調(diào)離
人數(shù)	禁忌證
人數(shù)

體檢日期：     年    月     日

*填寫單位（蓋章）：                              *法定代表人：

*填寫人：                                        *填寫日期：    年   月   日

職業(yè)健康檢查登記表
姓名：               性別：       電話（手機(jī)）：                       
婚姻狀況：            身份證號(hào)碼：                                 
聯(lián)系地址：                                                       
用人單位：                                                           
工種：            總工齡：      年    接害工齡：    年
危害因素種類和名稱：                      
一、職業(yè)史（由受檢人本人填寫）
起止日期	工作單位	車  間	工  種	有害因素	防護(hù)措施
					
					
					
二、既往史                                                       
三、急慢性職業(yè)病史：
  病名：            診斷日期：            診斷單位：              
  是否痊愈：                                                           
四、月經(jīng)史：（初潮、經(jīng)期/周期、停經(jīng)年齡）                         
五、生育史：現(xiàn)有子女        人，流產(chǎn)       次，早產(chǎn)        次
            死產(chǎn)       次，  異常胎     次
六、煙酒史：不吸煙，經(jīng)常吸       包/天、共         年；
            不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲       ml/日、共      年；
七、癥狀： 頭疼口頭暈口頭昏口失眠口記憶減退口低熱口盜汗口眼痛口羞明口嗅覺減退口流鼻血口耳鳴口耳聾口口渴口牙疼口  口腔異味口咽痛口胸悶口胸痛口咳嗽口咯血口哮喘口惡心口嘔吐口皮疹口關(guān)節(jié)痛口等等
受檢人簽字：                                   用人單位蓋章
     年   月  日                                   年  月  日
（該表格一式二份）

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