（一）事故經(jīng)過(guò)
    某年5月9日8:30左右，某廠(chǎng)液氯工段操作工和調(diào)度員發(fā)現(xiàn)工號(hào)貯槽的常用出口閥門(mén)的閥桿座連同填料壓蓋，螺絲斷裂，有少量液氯外泄。馬上關(guān)閉了上、下備用閥，操作工利用工藝管線(xiàn)和高壓夾布膠管接通貯槽，通往4號(hào)氯壓機(jī)的管路抽空卸壓，但進(jìn)展緩慢。與此同時(shí)，車(chē)間又組織6名工人分兩組進(jìn)行檢修，并盡快把防毒面具、濾毒罐、乳膠手套等備齊送到現(xiàn)場(chǎng)。這時(shí)已近中午，室內(nèi)溫度達(dá)30℃。約13:00,加快了工號(hào)貯槽的卸壓速度。全線(xiàn)停車(chē)后，由2名操作工準(zhǔn)備換掉中間常用閥的閥芯。剛剛松動(dòng)了兩圈，閥芯突然被高壓液氯沖出，同時(shí)一股較強(qiáng)壓力的液氯噴出。領(lǐng)導(dǎo)幾次組織人員沖上去，堵閘換閥都失敗了，直至槽內(nèi)壓力減小時(shí)，才將閥芯換上，堵住了液氯外泄，但已噴出液氯1t多。當(dāng)天刮西南風(fēng)，風(fēng)速6m/s,氯氣形成霧團(tuán)迅速擴(kuò)散，很快波及到鹽酸、冷凍氯氫等工段，在崗工人紛紛撤離。同時(shí)組織職工家屬和附近農(nóng)民自下風(fēng)側(cè)撤往上風(fēng)側(cè)地區(qū)。吸人氯氣后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀者16人，均送醫(yī)院診治．
    （二）分析
    ①事故的直接原因是閥芯損壞引起少量液氯泄漏，在排除故障的過(guò)程中，出現(xiàn)上、中、下3個(gè)閥門(mén)同時(shí)關(guān)不死，應(yīng)該想到是閥門(mén)的閥芯有彎曲變形。由于沒(méi)有抓準(zhǔn)問(wèn)題的癥結(jié)所在，缺乏排障經(jīng)驗(yàn)，造成大量氯氣的泄漏。
    ②事故發(fā)生后，理應(yīng)冷靜思考和嚴(yán)密組織搶救，遺憾的是出現(xiàn)了上述“一窩蜂”局面，以致16人出現(xiàn)嚴(yán)重氯氣吸入癥狀。
    （三）防范措施
    ①要加強(qiáng)對(duì)職工的技術(shù)培訓(xùn)，特別要使職工掌握排除常見(jiàn)故障的能力。
    ②要加強(qiáng)氯氣、酸、堿三類(lèi)壓力容器的安全管理和維修。
    ③根據(jù)此事故，應(yīng)制定事故預(yù)案和組織、搶救疏散的方案，通過(guò)演習(xí)使方案逐漸完善。