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管道局925機(jī)械傷害事故及教訓(xùn)

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管道局安全環(huán)保部
“9.25”車輛傷害事故
備注：學(xué)習(xí)目的：
1.了解“9.25”車輛傷害事故發(fā)生的經(jīng)過、原因
吸取事故教訓(xùn)，提高自身安全意識(shí) 
3.依據(jù)屬地管理要求，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

2012年9月25日，西氣東輸三線項(xiàng)目一標(biāo)段A段AB073號(hào)樁施工現(xiàn)場(chǎng)因吊管機(jī)突然移動(dòng)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1名員工死亡。

一、 事故經(jīng)過
二、 事故原因分析
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結(jié)束語
    9月25日，CPP521機(jī)組的一個(gè)連頭班組（12人）按計(jì)劃到AB073號(hào)樁進(jìn)行坡道（坡長(zhǎng)約60米   坡度14°）溝下焊接作業(yè)，管徑φ1219mm。上午8時(shí)40分，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，沿逆氣流方向組對(duì)焊接。
備注：說明：重點(diǎn)講該機(jī)組分小班組作業(yè)，施工環(huán)境是坡道作業(yè)，內(nèi)容是溝下焊接作業(yè)
    12時(shí)10分，現(xiàn)場(chǎng)第3根管滿足組對(duì)條件時(shí)，管工與電焊工到上一道口處取外對(duì)口器，氣焊工在組對(duì)處等待，副機(jī)組長(zhǎng)（兼職安全員）站在根焊車與管溝之間。
管工和電焊工
氣焊工
副機(jī)組長(zhǎng)
操作手
備注：說明：重點(diǎn)講解現(xiàn)場(chǎng)員工的位置（與事故發(fā)生有關(guān)聯(lián)）
2m

已設(shè)置掩木
70噸吊管機(jī)
備注：說明：重點(diǎn)說明事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員、設(shè)備位置，設(shè)備間距離、坡道設(shè)備設(shè)置防滑掩木
    12時(shí)15分，副機(jī)組長(zhǎng)突然聽到吊管機(jī)履帶發(fā)出異響，回頭看到險(xiǎn)情，立刻大聲呼喊溝下人員撤離，并向管溝上坡跑去，管工與電焊工在聽到呼喊后也向管溝上坡跑去。
     此時(shí)，吊管機(jī)撞到根焊車后部，副機(jī)組長(zhǎng)被撞到溝內(nèi)，焊車側(cè)翻到溝內(nèi)并擠壓鋼管，管子發(fā)生橫向位移，將其擠壓在鋼管與溝壁之間，吊管機(jī)繼續(xù)前行并撞到熱焊車，底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進(jìn)入管溝約3/4，最后懸空停住。
備注：說明：配合下一張事故視頻來講解事故一瞬間員工各自的動(dòng)作，說明事故是怎么發(fā)生的…
    12時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)險(xiǎn)情穩(wěn)定后，管工立即組織現(xiàn)場(chǎng)救援，同時(shí)撥打120急救電話，并向上級(jí)部門報(bào)告。
    13時(shí)09分，附近另一機(jī)組皮卡車將副機(jī)組長(zhǎng)緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院，13時(shí)45分，與120救護(hù)車在途中相遇，換車后于14時(shí)25分送達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院。下午15時(shí)，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
備注：說明：講解事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)的情景
備注：說明：講解事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)的情景
一、 事故經(jīng)過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結(jié)束語
    事故發(fā)生后，由聯(lián)合調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查和分析，經(jīng)專業(yè)人員對(duì)吊管機(jī)控制系統(tǒng)進(jìn)行平道和大于現(xiàn)場(chǎng)坡道的實(shí)際模擬測(cè)試，吊管機(jī)剎車系統(tǒng)性能良好。事故原因如下：
直接原因
      吊管機(jī)操作手操作失誤，導(dǎo)致吊管機(jī)撞擊焊接車，使焊接車側(cè)翻掉進(jìn)管溝并擠壓鋼管，管子發(fā)生橫向位移擠壓副機(jī)組長(zhǎng)，是造成事故的直接原因
人員被擠壓位置
間接原因
1.吊管機(jī)操作手無內(nèi)部操作證。
    《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》第十條規(guī)定“特種設(shè)備操作人員實(shí)行‘雙證’管理”，即特種設(shè)備操作證和管道局內(nèi)部操作證；
    吊管機(jī)操作手于2010年3月首次取得特種操作人員資格證書，2012年3月1日通過了復(fù)審換證，有效期為兩年。特種操作證有效，但未取得管道局內(nèi)部操作證，屬無內(nèi)部操作證違規(guī)操作。
    2.施工作業(yè)帶縱向坡度14°，土質(zhì)為戈壁卵石，不利于吊管機(jī)安全平穩(wěn)行駛和可靠制動(dòng)，安全風(fēng)險(xiǎn)大。而現(xiàn)場(chǎng)坡道設(shè)備掩木過小且放置方式不當(dāng)，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，安全防護(hù)措施未能有效落實(shí) 。
×
√
    1.機(jī)組進(jìn)行坡地施工前，臨時(shí)抽調(diào)CPP524機(jī)組的吊管機(jī)操作手進(jìn)行坡地溝下高危作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)施工環(huán)境、設(shè)備型號(hào)、配合人員等因素發(fā)生變更后，未重新組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析并對(duì)變更的人員進(jìn)行再培訓(xùn)和能力評(píng)價(jià)，關(guān)鍵崗位人員的變更過于隨意。
管理原因
備注：說明：依據(jù)管道局《健康安全環(huán)境管理控制程文件》變更管理要求，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、設(shè)備、人員發(fā)生變更后，要重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和環(huán)境影響評(píng)價(jià)，對(duì)變更可能引起的風(fēng)險(xiǎn)和影響進(jìn)行確認(rèn)，并采取相應(yīng)措施。
    2.兼職安全監(jiān)督員安排不合理。在大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，安排作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼管安全監(jiān)督工作，造成現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)職能并未真正落實(shí)，沒有做到監(jiān)管分開。
    3.作業(yè)前，機(jī)組針對(duì)坡地施工風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施不力?，F(xiàn)場(chǎng)焊接作業(yè)車配備的防滑枕木不規(guī)范，安全管理措施缺失。
備注：專職安全員：機(jī)組內(nèi)持有效安全員證，從事安全員崗位，現(xiàn)場(chǎng)專職進(jìn)行安全監(jiān)督管理的人員；
兼職安全員：機(jī)組內(nèi)從事非安全員崗位，但經(jīng)過安全培訓(xùn)并取得安全監(jiān)督證，平時(shí)不從事安全監(jiān)督工作，根據(jù)工作需要擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)專職安全監(jiān)督的人員（禁止從事其他作業(yè)）例如：機(jī)組內(nèi)某電焊工通過了安全培訓(xùn)取證，熟知現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督程序，在大機(jī)組拆分為小機(jī)組施工作業(yè)時(shí)，被任命為現(xiàn)場(chǎng)安全員，擔(dān)當(dāng)專職監(jiān)督工作，不再從事焊接或其他作業(yè)。
    4.設(shè)備操作手管理存在缺陷?！豆艿谰种饕┕ぴO(shè)備操作證管理辦法》第八條規(guī)定吊管機(jī)操作手按照A、B、C三級(jí)進(jìn)行分類并從事不同復(fù)雜施工環(huán)境的設(shè)備操作。而實(shí)際未對(duì)該操作手及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證、申報(bào)和定級(jí)，導(dǎo)致操作技能和經(jīng)驗(yàn)不足的操作手在現(xiàn)場(chǎng)從事高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)。
  A級(jí)操作證：可從事山區(qū)、聯(lián)合作業(yè)等各種特殊復(fù)雜施工環(huán)境的設(shè)備操作。 
  B級(jí)操作證：可從事中等復(fù)雜工況下的山區(qū)、水網(wǎng)、冰雪、上下平板車等設(shè)備操作；聯(lián)合作業(yè)和復(fù)雜山區(qū)工況下（15度以上長(zhǎng)坡及連續(xù)坡）應(yīng)在取得A級(jí)操作技能的操作人員或現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。
  C級(jí)操作證：只能從事一般工況下的設(shè)備操作，不得從事山區(qū)、冰雪、上下平板車、聯(lián)合作業(yè)等復(fù)雜環(huán)境下的設(shè)備操作。
備注：《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》規(guī)定：對(duì)操作安全風(fēng)險(xiǎn)大、技能要求高和大型聯(lián)合操作設(shè)備的操作證實(shí)行分級(jí)管理.分級(jí)管理的設(shè)備范圍：履帶行走設(shè)備和輪式工程機(jī)械，主要包括吊管機(jī)、移動(dòng)電站、挖掘機(jī)、推土機(jī)、履帶吊、噴砂除銹車和裝載機(jī)等。對(duì)其它施工設(shè)備，如盾構(gòu)機(jī)、水平定向鉆機(jī)、彎管機(jī)、坡口機(jī)、對(duì)口器、發(fā)電機(jī)組、空壓機(jī)組等，不進(jìn)行分級(jí)。 
1．A級(jí)操作證：
操作人員的基本條件應(yīng)達(dá)到：
（1）持有B級(jí)操作證3年以上（中途中斷操作不超過1年），且持有B證期間，未發(fā)生違章操作安全事故和與操作人員有關(guān)的設(shè)備責(zé)任事故，因操作原因累計(jì)扣分不超過20分。
（2）操作技能熟練，能夠勝任各種復(fù)雜工況下設(shè)備的安全操作，能夠按照設(shè)備管理規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范的要求，對(duì)設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)。
取得A級(jí)操作證的人員，可以從事山區(qū)、聯(lián)合作業(yè)等各種特殊復(fù)雜施工環(huán)境的設(shè)備操作。
2．B級(jí)操作證：
操作人員的基本條件應(yīng)達(dá)到：
（1）持有C級(jí)操作證2年以上，專職從事設(shè)備操作崗位，未發(fā)生違章操作安全事故和與操作人員有關(guān)的設(shè)備責(zé)任事故，因操作原因累計(jì)扣分不超過20分。
（2）完成中級(jí)培訓(xùn)大綱所規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容，經(jīng)技能考核合格。
取得B級(jí)操作技能的操作人員，可從事中等復(fù)雜工況下的山區(qū)、水網(wǎng)、冰雪、上下平板車等設(shè)備操作；聯(lián)合作業(yè)和復(fù)雜山區(qū)工況下（15度以上長(zhǎng)坡及連續(xù)坡）應(yīng)在取得A級(jí)操作技能的操作人員或現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。
3．C級(jí)操作證：
操作人員的基本條件為：完成初級(jí)培訓(xùn)大綱所規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容并經(jīng)考核合格，或取得設(shè)備生產(chǎn)廠商頒發(fā)的操作培訓(xùn)合格證。
取得C級(jí)操作證的人員，只能從事一般工況下的設(shè)備操作，不得從事山區(qū)、冰雪、上下平板車、聯(lián)合作業(yè)等復(fù)雜環(huán)境下的設(shè)備操作。
對(duì)不以設(shè)備操作、維修為主崗位的兼職操作人員，如移動(dòng)電站、噴砂除銹車等的兼職操作人員，只能考取C級(jí)操作證，除非崗位發(fā)生變化，否則操作證不能升級(jí)。
一、 事故經(jīng)過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結(jié)束語
    
    “9·25”事故的發(fā)生,暴露出現(xiàn)場(chǎng)安全管理的松散，規(guī)章制度的執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)意識(shí)的淡漠，“三違”現(xiàn)象的屢禁不止等問題。
    瞬間逝去的鮮活生命再次為我們敲響了警鐘，安全生產(chǎn)容不得絲毫松懈。我們應(yīng)深刻汲取“9·25”事故教訓(xùn)，即刻從以下方面著手，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理防范。
    立即組織召開基層單位（機(jī)組\車間\站隊(duì)）安全會(huì)議，評(píng)估分析員工個(gè)人安全意識(shí)水平，崗位安全操作和風(fēng)險(xiǎn)防范能力等。組織所有員工學(xué)習(xí)本崗位職責(zé)和安全操作規(guī)程，熟知并能嚴(yán)格遵從?；鶎訂挝回?fù)責(zé)人必須嚴(yán)格考核和監(jiān)督，對(duì)于考核不合格、不履職、違規(guī)作業(yè)人員一律離崗培訓(xùn)。
1.全面加強(qiáng)員工安全操作培訓(xùn)教育
    2.開展機(jī)械操作手持證情況排查和安全技能強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格崗位績(jī)效考核
    一是各基層單位要根據(jù)《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》要求，立即對(duì)所有的施工機(jī)械操作手是否持“雙證”、證件是否有效、持證類別、級(jí)別及從事施工環(huán)境與要求是否相符、員工身體健康狀況等情況進(jìn)行排查，存在問題立即整改。
備注：說明：依據(jù)《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》進(jìn)行排查整改。 
    二是各基層單位要針對(duì)機(jī)械操作手組織現(xiàn)場(chǎng)崗位操作技能強(qiáng)化培訓(xùn)。培訓(xùn)要突出現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力、設(shè)備操作規(guī)程和崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；
    三是嚴(yán)格機(jī)械操作手日常考核管理制度。通過定期或不定期開展崗位操作能力考核。對(duì)于不適合和不能勝任操作手崗位的，堅(jiān)決不予任用。對(duì)工作態(tài)度差、違規(guī)違章多的操作手，要堅(jiān)決清除出操作手隊(duì)伍或轉(zhuǎn)崗處理。
備注：說明：1.機(jī)械操作手崗位操作技能培訓(xùn)應(yīng)重點(diǎn)放在現(xiàn)場(chǎng)，選一名經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技能水平高機(jī)械操作人員為大家講解操作技能和應(yīng)急處置能力，并現(xiàn)場(chǎng)演示，言傳身教。
            2. 操作能力考核：重點(diǎn)要設(shè)定實(shí)戰(zhàn)課題，組織現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備操作演示的考核。
    3.狠抓施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)管
    一是狠抓高危作業(yè)管控和“金規(guī)鐵律”的學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行。所有基層單位要組織員工學(xué)習(xí)九項(xiàng)高危作業(yè)管理規(guī)范，熟知相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)前開展工作前安全分析，制定并落實(shí)防范措施，高危及非常規(guī)作業(yè)要堅(jiān)決落實(shí)作業(yè)許可制度。除此外，每位員工必須理解牢記 “金規(guī)鐵律” 內(nèi)容、落實(shí)于行，違反人員，必須嚴(yán)肅、嚴(yán)厲處理。
備注：1. 九項(xiàng)高危作業(yè)：高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、溝下作業(yè)、挖掘作業(yè)、受限空間作業(yè)、管線打開作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、移動(dòng)式起重機(jī)吊裝作業(yè)、腳手架作業(yè)。
2. 工作前安全分析范圍：1）所有需作業(yè)許可管理的作業(yè)，如管線打開、動(dòng)火、吊裝、溝下作業(yè)、臨時(shí)用電、高空作業(yè)…  2）新的作業(yè)，如首次沼澤地作業(yè)、山區(qū)作業(yè)…
    3）非常規(guī)（臨時(shí)）作業(yè)，如穿路作業(yè)、夜間作業(yè)…  4）改變現(xiàn)有作業(yè)，如管外返修變更為管內(nèi)返修作業(yè)、溝上作業(yè)變?yōu)闇舷伦鳂I(yè)…
3.作業(yè)許可管理流程詳見《管道局作業(yè)許可管理辦法》和《管道局機(jī)組作業(yè)許可實(shí)施方案模板》（機(jī)組HSE體系推進(jìn)四個(gè)實(shí)施方案模板）
    工作前安全分析按照工作步驟-危害識(shí)別-控制措施制定步驟來進(jìn)行。

二是結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)組建設(shè)，優(yōu)化機(jī)組管理，針對(duì)各類施工作業(yè)具體情況，合理配置安全監(jiān)督管理人員，尤其是加強(qiáng)機(jī)組專職安全監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)教育，提高日常監(jiān)管和應(yīng)急處置能力。 
    三是所有施工現(xiàn)場(chǎng)均必須配置安全監(jiān)管人員，特別是小臺(tái)班施工時(shí)，必須要有專門負(fù)責(zé)安全監(jiān)督的管理人員，兼職安全監(jiān)督員要選擇安全經(jīng)驗(yàn)豐富和工作責(zé)任心強(qiáng)的員工擔(dān)任。兼職安全員一旦上崗，禁止從事其他作業(yè)，必須嚴(yán)格履職。
備注：專職安全員：機(jī)組內(nèi)持有效安全員證，從事安全員崗位，現(xiàn)場(chǎng)專職進(jìn)行安全監(jiān)督管理的人員；
兼職安全員：機(jī)組內(nèi)從事非安全員崗位，但經(jīng)過安全培訓(xùn)并取得安全監(jiān)督證，平時(shí)不從事安全監(jiān)督工作，根據(jù)工作需要擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)專職安全監(jiān)督的人員（禁止從事其他作業(yè)）例如：機(jī)組內(nèi)某電焊工通過了安全培訓(xùn)取證，熟知現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督程序，在大機(jī)組拆分為小機(jī)組施工作業(yè)時(shí)，被任命為現(xiàn)場(chǎng)安全員，擔(dān)當(dāng)專職監(jiān)督工作，不再從事焊接或其他作業(yè)。

4.突出強(qiáng)化工程項(xiàng)目變更管理
    施工中若改變施工方案、調(diào)換施工人員，必須重新組織進(jìn)行工作前安全分析，做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、措施制定、安全交底及現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)的工作，確保施工風(fēng)險(xiǎn)始終處于受控和可控狀態(tài)。
備注：說明：工作前安全分析管理詳見《管道局工作前安全分析管理辦法》和《管道局機(jī)組工作前分析實(shí)施方案模板》（機(jī)組HSE體系推進(jìn)四個(gè)實(shí)施方案模板）
七、 防范措施
    5.嚴(yán)格落實(shí)屬地管理
     各基層單位要強(qiáng)化屬地管理，做好屬地區(qū)域劃分，明確屬地管理的責(zé)任人和職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)所有區(qū)域、設(shè)備設(shè)施、工器具、人員必須有人負(fù)責(zé)，做好屬地檢查、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及控制，真正實(shí)現(xiàn)由崗位操作者向?qū)俚毓芾碚叩霓D(zhuǎn)變。

備注：說明：屬地管理詳見《管道局屬地管理辦法》和《管道局機(jī)組屬地管理實(shí)施方案》（機(jī)組HSE體系推進(jìn)四個(gè)實(shí)施方案模板） 
一、 事故經(jīng)過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結(jié)束語
            “對(duì)于一個(gè)世界來說你是一個(gè)生命，對(duì)于一個(gè)家庭來說，你是一個(gè)世界”
      我們一定要牢記血的教訓(xùn)，遵章守紀(jì)，珍愛生命，做一名有擔(dān)當(dāng)?shù)恼煞?、重?zé)任的父親，做一名合格的管道員工。

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