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通過事件管理改進(jìn)安全

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通過事件管理改進(jìn)安全
2012年11月
備注：1
安全經(jīng)驗(yàn)分享
研討會目的
了解事件事件管理的步驟

熟悉事件調(diào)查的方法
  事件的定義
SHE事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后果的一個非計(jì)劃的或異常的事件、一系列事件和情境、或一個慢性或重復(fù)性的狀態(tài)。
不良后果包括:
火災(zāi)；
傷害/疾病；
工藝泄露、工藝異?；虮Ｗo(hù)措施失效；
顯著的環(huán)境影響；
重大的資產(chǎn)損失；
違反法律法規(guī)要求；
機(jī)動車輛事件；等
未遂事件
未遂事件（Near Miss）：即使實(shí)際并未產(chǎn)生不良后果，但具有明確的可能性會產(chǎn)生不良后果（如對人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的事件。
易燃物的泄露，但未被點(diǎn)燃；
激活安全防護(hù)裝置/系統(tǒng)（安全閥、爆破片、聯(lián)鎖）
交通事故未造成嚴(yán)重后果
關(guān)鍵安全設(shè)備故障未造成嚴(yán)重后果
誰應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事件事故?

我們認(rèn)為
直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事件事故的調(diào)查。

管理層的職責(zé)
確保所有的事故事件都得到報(bào)告。
建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。
建立體系和程序。
溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。
提供資源。
執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。
確認(rèn)溝通體系的有效性。	
1-3
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：8
1、初始的響應(yīng)
協(xié)調(diào)處理危機(jī)
現(xiàn)場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！
重要證據(jù)會因清理現(xiàn)場而消失在正式調(diào)查開始之前:
建立警戒區(qū)以保護(hù)現(xiàn)場
要采取措施防止現(xiàn)場因包括天氣等變化而被破壞
相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會快速消失
收集、辨識和適當(dāng)?shù)貎Υ妫幢４妫┈F(xiàn)場實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄
按需要對事故現(xiàn)場和設(shè)備拍照
目擊者的記憶會隨時間推移而變得模糊不清
運(yùn)用文字記錄、錄音、錄影等各種方法詢問重要的關(guān)系人 
根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門
備注：9
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：10
2.1、初步報(bào)告 
初步報(bào)告的內(nèi)容：
以簡要條列方式報(bào)告已知的事實(shí)
WHAT：事件事實(shí)的簡單描述，包括事件性質(zhì)和初步分級。
WHEN：日期，時間
WHERE：事件發(fā)生的地點(diǎn)
WHY：事件的直接原因
WHO: 員工、承包商、客戶？
HOW：事故是如何發(fā)生的
立即采取的改正措施
注意：事件分級很重要但是比起救助員工來得次要的?。?！
備注：11
備注：公司領(lǐng)導(dǎo)和員工真正關(guān)心的是：
員工是否得到適當(dāng)?shù)木戎?
采取措施以防止事故的再次發(fā)生
2.2、事故的類型
工藝安全

火災(zāi)、爆炸

環(huán)境

交通

人員傷害

設(shè)備事故

2.4、初步報(bào)告
初步報(bào)告的途徑：
電話
書面
當(dāng)面
郵件
初步報(bào)告的方法：
通過各級管理層，有的業(yè)務(wù)平臺/部門會制定很詳細(xì)的匯報(bào)方法。
重大事故要及時通報(bào)事故進(jìn)展。
備注：13
2.5、初步報(bào)告
書面的初步報(bào)告格式
郵件報(bào)告：
簡要描述事件
5W＆1H
緊急改正措施
說明會在何時進(jìn)一步提供詳細(xì)情況
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：15
3.1、調(diào)查小組
選擇小組成員
確定職責(zé)
確定調(diào)查范圍

小組規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來源、獨(dú)立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會。
3.2、選擇小組成員
經(jīng)理/主管
安全人員
工程師
專家
操作/維護(hù)人員
員工/員工代表
其他人員
小組內(nèi)一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人員
3.3、調(diào)查組長的職責(zé)
保證調(diào)查及時、徹底
 召集并主持會議
 確保小組致力于迅速的完成調(diào)查
 保證小組能獲得足夠的資源
 確保小組成員的充分參與
 與管理層溝通調(diào)查進(jìn)展?fàn)顩r
 確保報(bào)告的完成
3.4、管理層參與的程度	
主持調(diào)查會議.
將主持的工作交給直屬下屬，自己出席會議。
致開幕詞，然后離開。
確保會議的召開，審閱完成的報(bào)告。
在調(diào)查進(jìn)程中，定期審閱進(jìn)展報(bào)告。 	
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：20
4、確定事實(shí)
作為調(diào)查過程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事件事實(shí)的證據(jù)(P.R.O.B.E)
People 人 - 通過面談了解相關(guān)信息
Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源
Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關(guān)系
Beliefs 信念 - 了解相關(guān)人員的信念及其原因
Equipment 設(shè)備 – 受到損壞的設(shè)備
備注：21
4.1 人 --- 通過面談來獲得信息
面談是獲得事故信息重要渠道，通過面談而得到的信息的可靠性很大程度上依賴于面談人的能力。對大多數(shù)目擊者而言，對事故的細(xì)節(jié)的記憶很快會消失，所以應(yīng)該盡早開展面談。
計(jì)劃
開場白
開放式
提問
封閉式
提問
結(jié)論
報(bào)告
4.1.1 目擊者
首先，我們必須清楚地認(rèn)識到，人并不能完美地記錄并重現(xiàn)發(fā)生的事實(shí)。
視覺不僅僅是由視網(wǎng)膜上的圖象決定的。
僅僅一個目擊者不能對發(fā)生的時間有一個完整的觀察。
人們的記憶并不能像錄像機(jī)和DVD那樣按事件的順序播放。
備注：23
4.1.1 目擊者
大多數(shù)情況下，目擊者無意提供錯誤的信息。但是目擊者有時會選擇不告訴或修改所見的事實(shí)。
害怕受到懲罰
受到周圍人的壓力
受到其他人的影響
不當(dāng)?shù)拿嬲労蜏贤?
備注：24
4.1.2 計(jì)劃
選擇目擊者：
不要讓目擊者互相交換意見，分開面談，每次只面談一人。
應(yīng)該考慮任何可能了解事故信息的人員都是目擊者。目擊者可能包括：

備注：25
4.1.2 計(jì)劃
選擇面談地點(diǎn)：
選擇目擊者方便、感到輕松、熟悉的環(huán)境。
在事故發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行面談是最理想的，周圍的景物能幫助目擊者想起事故的詳情。但必須考慮到目擊者的感情、周圍的工作環(huán)境和天氣情況等。
安排的房間要安靜、舒適（氣溫/光線）、輕松。
不要有分散注意力的文件和物品。
座位安排：
面對面？
排排座？
備注：26
4.1.2 計(jì)劃
選擇面談人員：
選擇受被面談?wù)咝湃蔚恼{(diào)查小組成員參加，也可以是“陌生人”。
最好兩名面談人參加；
一人提問，
一人觀察記錄。
其它注意事項(xiàng)：
事先準(zhǔn)備面談提問提綱和檢查表

備注：27
4.1.3 開場白
即使目擊者很真誠、合作，對事故根本沒有責(zé)任。面談本身對目擊者來說還是一種壓力。
事先對事故調(diào)查程序的培訓(xùn)很重要。
用和事故無關(guān)的話題來“破冰”。
打消目擊者的顧慮。
解釋事故調(diào)查的流程。
告知調(diào)查記錄是保密的。
強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的目的。
允許目擊者提問。
備注：28
備注：

4.1.4 開放式的提問
開放式的問題不是是非題（超過一個答案），問題舉例如下：
你看到了什么？
當(dāng)時發(fā)生了什么？
是什么吸引了目擊者的注意？
當(dāng)被面談?wù)擢q豫時不要提供完成描述的建議。
認(rèn)真傾聽目擊者的描述，不要急著問跟進(jìn)問題。
可以要求目擊者多次重復(fù)能讓他們記起更多的細(xì)節(jié) 
備注：29
備注：

4.1.5 封閉式提問
封閉式的問題是非題（只有一個答案），封閉式問題舉例如下：
這是什么時候發(fā)生的？
你有沒有看到…?
在被面談?wù)咛峁┬畔⒑蟛攀褂梅忾]式的問題來得到進(jìn)一步的信息。
靈活循環(huán)使用開放式和封閉式問題。
避免誘導(dǎo)性的問題，誘導(dǎo)性問題舉例如下：
為什么他開車開得那么快？

開放式
提問
封閉式
提問
備注：30
備注：

4.1.6 結(jié)論
結(jié)束時總結(jié)被面談?wù)咛峁┑男畔?
防止錯誤的理解和疏漏
向目擊者和受害人征詢預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的建議
往往他們提供的建議是最好的
面談結(jié)束時
向目擊者表示感謝。
告訴他可能還需要他的幫助。
不要關(guān)上繼續(xù)溝通的大門，留下你的通訊方法。
備注：31
備注：

4.2 記錄
事故調(diào)查需要的記錄：
培訓(xùn)記錄
設(shè)備故障記錄
設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄
同類事故報(bào)告
交班記錄
巡檢記錄
DCS、PLC數(shù)據(jù)
工藝安全管理文件（ PSI ，PHA…）
操作規(guī)程
目擊者和相關(guān)人員面談記錄

4.2 記錄
在哪里可以找到記錄：
人事部門
維修保養(yǎng)部門
SAP 、ERP系統(tǒng)
工程部
技術(shù)部
車間、班組
HSE部門
工廠檔案室
生產(chǎn)現(xiàn)場
DCS，PLC 機(jī)臺和打印機(jī)
垃圾筒和廢料堆場
4.3 方位
事故現(xiàn)場的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的信息?？梢允褂酶鞣N技術(shù)進(jìn)行精確描述：
現(xiàn)場測繪
繪制示意圖
照相
錄像
拋射物圖
方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們：
爆炸物飛了有多遠(yuǎn)？
安全閥是否打開？
風(fēng)向？
東-南-西-北

4.4 設(shè)備
直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查：
這些設(shè)備使用了有多久了?
周圍環(huán)境如何?
零件是什么材質(zhì)?
圖紙和零部件表
備件使用情況
設(shè)備維修保養(yǎng)記錄
使用測繪、照相、錄像等技術(shù)來記錄設(shè)備相關(guān)的信息。
備注：35
4.5  歸納事實(shí)
將意見和事實(shí)區(qū)分開來
根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)
從實(shí)物證據(jù)獲得的信息
文件記錄方面的信息
氣候
設(shè)備
判斷
速度
勞保用品
培訓(xùn)
照明
干擾
事實(shí)
過濾信息
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：38
備注：1. 作出初始的響應(yīng)（包括收集/保存證據(jù)） 
2. 通過工廠直屬組織作初始報(bào)告 
3. 組成調(diào)查組 
4. 確定事實(shí)（包括面談、事件按時間順序制表和評價(jià)證據(jù)） 
5. 確定關(guān)鍵因素 (全面收集/保存證據(jù))
6. 確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 
7. 制定校正和防護(hù)行動（建議） 
8. 文件化和得到對調(diào)查結(jié)果的批準(zhǔn)（擬寫報(bào)告） 
9. 溝通調(diào)查結(jié)果 
10. 跟蹤和完成建議

注意:
有動畫，最后顯示”所有的事故都是可以預(yù)防的。
5、什么是關(guān)鍵因素？
造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀

這些情況包括實(shí)物、人員和系統(tǒng)上的因素，都有不完善的方面或者有改善空間 。		
5、確定關(guān)鍵因素
確定事故的關(guān)鍵因素對于提出有效的建議來防止事故再發(fā)生是必不可少的。
即使在因素是顯而易見時，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。
綜合性調(diào)查通常辨識那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問題。
確定事故的關(guān)鍵因素的步驟:
證據(jù)分析
時間表
原因分析
結(jié)論
備注：40
5.1、證據(jù)分析
證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達(dá)數(shù)個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。
應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開始對證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時間和中斷事故調(diào)查的流程。
證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下：
目視
檢漏
機(jī)械測試
化學(xué)分析
重演事故場景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M）

備注：41
5.1.1、重演事故經(jīng)過
當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對事故進(jìn)行描述的時候，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技術(shù)來完成這項(xiàng)工作：
畫圖法
模型
現(xiàn)場重演
FLASH？
電腦模擬 （模型）
BP事故動畫
5.2、時間表
時間表是對每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時間順序排列而非對事實(shí)的揣測和假設(shè)。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 和 FTA 結(jié)合使用效果更佳。
簡單的格式：	
時間 - 事件
時間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時間但要和事故相關(guān)。
要包括行為和條件。
充分使用已經(jīng)收集的信息。
注意使用統(tǒng)一的時鐘。
備注：43
5.2.1、建立事件發(fā)生時間表
從問詢中得到的信息中選出“確實(shí)”的數(shù)據(jù)，依據(jù)時間順序，羅列所有與事件事故有關(guān)的事件。
查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。
分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線索。
備注：44
5.2.2、時間列表示例：
2011年11月土建工程施工開始；
2011年11月設(shè)備及管線未到施工現(xiàn)場；
2012年2月承包商開始進(jìn)行CNG供氣設(shè)備安裝，管線未連接加氣機(jī)；
2012年2月工藝管線進(jìn)行打壓試驗(yàn)，包括水壓和氣密試驗(yàn)，用白酒進(jìn)行水壓試驗(yàn)達(dá)35Mpa,氣密試驗(yàn)達(dá)25Mpa
2012年4月由于加油站內(nèi)整體地面升高，加氣機(jī)也升高了15公分；
2012年5月承包商現(xiàn)場進(jìn)行管線與加氣機(jī)連接后，試運(yùn)行，加了兩臺車的天然氣后，將設(shè)備停止運(yùn)行；
2012年7月1日設(shè)備正式運(yùn)行，在運(yùn)行時斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)設(shè)備管件連接處泄漏等問題，并現(xiàn)場及時進(jìn)行維修處理
2012年7月18日區(qū)域向采購部提移動式可燃?xì)怏w報(bào)警儀，并當(dāng)天給站內(nèi)進(jìn)行配備；
2012年7月22日因18采購的可燃移動報(bào)警儀型號不對，又調(diào)換成測試天然泄漏報(bào)警儀；
2012年7月23日晚18點(diǎn)30分左右，運(yùn)行工發(fā)現(xiàn)工作現(xiàn)場壓力表顯示壓力較低；檢查發(fā)現(xiàn)1#加氣機(jī)地坑內(nèi)天然氣濃度超過報(bào)警值；
2012年7月23日晚18點(diǎn)35分站長報(bào)告區(qū)域經(jīng)理，內(nèi)容為1#加氣機(jī)發(fā)生泄漏，區(qū)域經(jīng)理指示停掉1#加氣機(jī)；
2012年7月24日7點(diǎn)30分設(shè)備部接到設(shè)備報(bào)修通知；
2012年7月24日9點(diǎn)設(shè)備部管理人員到達(dá)現(xiàn)場停止現(xiàn)場全部加氣設(shè)備，阻止繼續(xù)泄漏；
2012年7月25日土建施工單位到達(dá)現(xiàn)場，挖開作業(yè)坑打到管線泄漏點(diǎn)；
2012年7月26日管線安裝施工單位到達(dá)現(xiàn)場，與工程設(shè)備部人員對接后，準(zhǔn)備進(jìn)行焊接作業(yè)；

備注：45
5.3 原因分析
就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對發(fā)生的事實(shí)有了一個比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。
原因分析將為我們挖出事故的根本原因。
5.3.0、事故致因模型
安全管理體系缺陷
直接原因
事件
損失
間接原因
人員因素
作業(yè)條件因素
不安全行為
設(shè)備故障
接觸
備注：47
5.3.0、根本（體系）原因
一般來說，根本原因都是控制人員行為和設(shè)備狀況的管理體系出現(xiàn)了不健全、不執(zhí)行或執(zhí)行不力的情況。

以上這些管理體系弱點(diǎn)營造了
容易發(fā)生設(shè)備故障（直接原因）的環(huán)境
容易誘發(fā)人因錯誤（直接原因）的環(huán)境
備注：48
5.3 原因分析方法
根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。常用的方法有：
拍腦袋法
一對一討論法
頭腦風(fēng)暴法
排除法、檢查表 
六西格瑪
邏輯樹 
REASON
WHY TREE； FT； ET
復(fù)雜程度
效率
事故嚴(yán)重程度
調(diào)查成本
備注：49
備注：

5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）
RCFA是一種系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除妨害組織機(jī)構(gòu)達(dá)到既定目標(biāo)的故障因素。（這些目標(biāo)可以是，100%正常運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）
RCFA能在實(shí)物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出故障原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施，以達(dá)到改進(jìn)績效和持續(xù)發(fā)展的目的。
備注：50
實(shí)物
     影響一個人
人員
影響整個組織——改變企業(yè)的狀態(tài)
系統(tǒng)

關(guān)鍵性因素
                    影響一個事件事故

關(guān)鍵性因素
關(guān)鍵性因素
5.3.1、關(guān)鍵性因素的杠桿效用
備注：51
5.3.2“為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹）方法
“為什么”樹（WHY Tree ，邏輯樹） 是一種系統(tǒng)的按一定規(guī)則進(jìn)行的分析方法，通過鑒定實(shí)物、人員和系統(tǒng)方面的原因來發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素，廣泛的應(yīng)用于RCFA。
為什么？
為什么？
為什么？
WHY
WHY
為什么？
WHY
WHY
WHY
備注：52
如果踩了剎車，那么車就停下……

或者用另一種方式進(jìn)行……

車為什么會停下？
因?yàn)椴攘藙x車。
結(jié) 果
原 因
汽車停下
踩剎車
5.3.2 原因和結(jié)果
“為什么”樹（WHY Tree）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯:
備注：53
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
通過一個案例，來展示一個典型的WHY Tree的建立步驟：
首先確定事故的頂上事件
頂上事件
氣站天然氣工藝管線泄漏17小時
備注：54
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
找到頂上時間發(fā)生的原因。	
備注：55
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
不斷詢問“為什么”找到事故的根本原因。	
… …
… …
… …
備注：56
5.3.3、根源分析法（RCFA） 中對假設(shè)的查證

使用這個表格來記錄追蹤對各個假設(shè)的查證。
將表格存檔，作為將來WHY Tree的參考。
 可能的原因	 查證方法	 查證人	查證時間	 結(jié)果
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
備注：57
陳述的原因和結(jié)果是否明確？
陳述的原因和結(jié)果，應(yīng)該至少包含一個主語和一個動詞。

一次一個原因或者結(jié)果

陳述中不要有“如果……那么……”的表述
好過
天然氣管線泄漏
天然氣管線故障
應(yīng)該用
沒有上報(bào)事件，并且認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問題
沒有作為事故上報(bào)
且
認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問題
應(yīng)該用
如果沒有關(guān)閉主閥門，那么會造成長時間泄漏
沒有關(guān)閉主閥門
管線泄漏17小時
5.3.3、建立“為什么”樹（ WHY Tree）的要點(diǎn)
備注：58
5.3.4、在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤
人們傾向于：
           盲目推斷：“這事和那事有很多類似點(diǎn)，			應(yīng)該也用同樣的方法處理?！?
		全憑感覺： “我無法證明這一點(diǎn)，			但我知道就是那么回事?！?
           隨意假設(shè)：“這事我以前就遇到過，			一定是同樣的原因造成的。”

不要使用別人的主觀意見作為客觀事實(shí)！
源自慣例的想法總是會帶來誤導(dǎo)！
正確
沒有及時關(guān)閉主閥門
認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)能夠解決問題
不正確
沒有及時關(guān)閉主閥門
沒有依據(jù)崗位培訓(xùn)矩陣實(shí)施培訓(xùn)
5.3.5、建立“為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)
箭頭是不是太長了？
備注：60
可燃物
起火
“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會起火?！?
這個橢圓形的標(biāo)示
表示需要所有的原因
才能產(chǎn)生這個結(jié)果
可燃物
火
火源
氧氣
5.3.5、建立 “為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)
原因充分嗎？
這個原因本質(zhì)上總是會帶來這個結(jié)果嗎？
備注：61
5.3.5、需要問多少次為什么？

經(jīng)驗(yàn)表明：
至少需要深入5個層次（也就是5個為什么），才能得到
系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素
為什么
為什么
為什么
為什么
為什么
關(guān)鍵因素

實(shí)物方面因素
人員方面因素
系統(tǒng)方面因素

事故
影 響

5.3.5、什么時候停止問為什么？
工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。
控制
在可控制或者可影響范圍以外的部分
總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。
如：“環(huán)境溫度達(dá)到零下30度”
當(dāng)找到在系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時
或者
到達(dá)一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時
5.3.6、影響WHY Tree法效果的因素
沒有充分的求證所有的假設(shè)
沒有正確的識別根源
沒有集中分析管理系統(tǒng)
對每一個中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴）
在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查
簡單的歸結(jié)于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”
WHY Tree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專行
WHY TREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛
分析小組沒有選擇正確的人員
備注：64
5.4 結(jié)論
根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類：
關(guān)鍵因素：
已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。
設(shè)備的
人的
系統(tǒng)的
其它因素：
對事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。

備注：65
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：66
確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)- 管理體系
安全文化
管理層的領(lǐng)導(dǎo)力和承諾
如：奔馳路事件所確定的需要加強(qiáng)的系統(tǒng)
培訓(xùn)
事故事件管理
操作規(guī)程
試車前的安全檢查
質(zhì)量保證
承包商安全管理
項(xiàng)目工程管理
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：69
7. 建議整改措施
必須提出糾正和預(yù)防行動的建議，整改調(diào)查結(jié)果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。
對于每個關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個建議。
建議措施有三個重要的部分： 
明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動 
負(fù)責(zé)實(shí)施人員的名字/職位 
完成日期 
備注：70
7.1、有效的整改措施
成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果 ：
指向關(guān)鍵因素 - 能解決問題
意圖明確 - 要怎么做和做什么
可行的 - 能做得到的
有效力和有效率的 - 合理的

看以下措施是否合適：
車間要加強(qiáng)安全管理
要改進(jìn)程序文件

備注：71
7.2、整改和預(yù)防措施

消除危害

控制危害

增加安全規(guī)則、程序、培訓(xùn)以保護(hù)人員避免傷害
7.2 糾正和預(yù)防措施的策略
本質(zhì)安全
工程控制
管理控制
個人防護(hù)

7.3、作出建議
判斷是否有必要提出相應(yīng)建議
不必針對所有發(fā)現(xiàn)的問題作出建議
避免太多的建議
避免過于繁瑣的建議

事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：75
8.1、 最終報(bào)告
事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化
如果……
事故發(fā)生			 - 糟糕!
事故處理不及時/不當(dāng)	 - 很糟糕!
調(diào)查不徹底/不清楚	 - 極其糟糕!
但是……
再也沒有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了!
備注：76
8.2、 最終報(bào)告
報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語。

RCFA結(jié)果（WHY TREE和事故評分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報(bào)告后以用于分享和保存。 
報(bào)告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報(bào)告的人能夠理解。
報(bào)告不應(yīng)該曝光事故相關(guān)人員的姓名。一般情況下，事故責(zé)任者的紀(jì)律處分并不在事故報(bào)告中提及。
白樂天每作詩令老嫗解之，問曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。
- 出自宋曾糙《類說》 
備注：77
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：78
9.1、溝通調(diào)查結(jié)果 
溝通事故調(diào)查的結(jié)果的目的：更廣泛地分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止事故再發(fā)生。
事故報(bào)告將與相關(guān)的人員，包括來自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務(wù)與事故調(diào)查結(jié)果有關(guān)的人員，一起加以評審。
建議對于所有重大的SHE事故，通過業(yè)務(wù)部門或地區(qū)的SHE經(jīng)理以及，視情況而定，通過相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)（如PSM、員工安全、消防和職業(yè)衛(wèi)生）進(jìn)行分享，以使其它工廠能從調(diào)查結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中受益。

備注：79
9.2、溝通要點(diǎn)
溝通內(nèi)容
發(fā)生什么事
對有關(guān)人員的影響程度
起因/教訓(xùn)
溝通對象
事件事故現(xiàn)場
工廠車間
公司范圍
9.3、溝通要點(diǎn)
擬好指導(dǎo)方針，確定什么時候溝通以及在什么樣的層次溝通
確保每一個需要溝通的員工都能得到有效的溝通
建立一個簡單，簡略但有效的溝通內(nèi)容框架
將溝通活動存檔
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：82
10.1、管理層的職責(zé)
確保所有事件事故得到報(bào)告
創(chuàng)造彼此信任和尊重的環(huán)境
建立安全管理系統(tǒng)和程序
向所有有可能受益的人傳達(dá)事件事故教訓(xùn)
授予資源和優(yōu)先權(quán)
實(shí)施跟蹤計(jì)劃以防止事件事故重演	
10.2、執(zhí)行情況跟蹤管理
確保建議迅速獲得重視
在決定不執(zhí)行建議措施之前，必須獲得管理層的書面批準(zhǔn)
第一年后應(yīng)定期追蹤建議的執(zhí)行情況以保證：
建議得以實(shí)施
良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成			
10.3、執(zhí)行情況跟蹤管理
將所有措施的執(zhí)行情況定期提供給管理層
適時地加強(qiáng)相關(guān)負(fù)責(zé)人的緊張感和責(zé)任感，特別是當(dāng)措施的執(zhí)行落后于時間進(jìn)度時
監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)的質(zhì)量
定期審核措施項(xiàng)目的效果			
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預(yù)防的
7.糾正和預(yù)防措施

6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

5.確定關(guān)鍵因素

3.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)

8.最終報(bào)告批準(zhǔn)

9.溝通調(diào)查結(jié)果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實(shí)
備注：86
確保有效事件事故調(diào)查的步驟（1）
建立事件事故初始報(bào)告程序
明確事件事故報(bào)告的要求
強(qiáng)化事件事故報(bào)告的透明度和合作機(jī)制
建立事件事故調(diào)查程序
挑選合適的調(diào)查小組成員
確保有效事件事故調(diào)查的步驟（2）
確保事件事故報(bào)告的完整性
避免在報(bào)告中提到員工的名字
建立跟蹤建議執(zhí)行情況的管理程序
溝通傳達(dá)調(diào)查報(bào)告內(nèi)容
分析安全業(yè)績的變化趨勢

謝謝！

備注：89

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04-18