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榆中縣輸氣管道工程“9.21”爆燃事故分析

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“9.21”爆燃事故
2016年9月
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目   錄
二、管道局近非洲地區(qū)業(yè)務發(fā)展情況
二、管道局近非洲地區(qū)業(yè)務發(fā)展情況
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       2016年9月21日20點01分，管道三公司在位于甘肅蘭州榆中縣的蘭州－定西輸氣管道工程榆中分輸站進行氣密性試壓時，發(fā)生一起爆燃事故，當場造成6人燒傷，其中4人重傷，截止到27日，4名重傷員中2人已經(jīng)死亡。
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一、事故經(jīng)過
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       9月21日上午，三公司蘭定項目部生產(chǎn)例會上安排三公司特種作業(yè)處做榆中分輸站氣密性試壓準備。下午16點左右，特種作業(yè)處技術員在榆中分輸站現(xiàn)場組織2名作業(yè)人員進行試壓作業(yè)，三公司第一工程處3名人員在現(xiàn)場進行法蘭螺栓緊固，龍慧公司2名人員在現(xiàn)場進行儀表作業(yè)。 
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       由于當天沒有購買到試壓用氮氣，臨時改為購買30瓶氧氣進行試壓。晚上20點，在使用6瓶氧氣對3101#計量設備、調(diào)壓撬試壓完成后，特種作業(yè)處人員開始手動緩慢開啟3201#計量設備前球閥，準備將3101#計量設備、調(diào)壓撬內(nèi)的氣體倒入3201#計量設備、調(diào)壓撬，對3201#計量設備、調(diào)壓撬進行氣密性試壓。 
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       20點01分，3201#計量設備前球閥發(fā)生爆燃，將正在進行球閥開啟作業(yè)、螺栓緊固作業(yè)的5名人員燒傷、龍慧公司1名儀表作業(yè)人員燒傷。

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事故現(xiàn)場照片
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事故現(xiàn)場照片
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爆炸點
氣密性試壓注氣口
事故現(xiàn)場示意簡圖
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       事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，并將傷員轉(zhuǎn)送到甘肅省人民醫(yī)院救治。經(jīng)診斷，6人中4人嚴重燒傷，其中3人燒傷面積90%，1人燒傷面積80%，另外2人燒傷面積40%左右。
       9月24日上午7點45分，1名重傷人員經(jīng)搶救無效死亡。
       9月26日下午17點20分，又1名重傷人員經(jīng)搶救無效死亡。
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二、事故原因 
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       局事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后，由于三公司蘭定項目經(jīng)理等主要管理人員均在事故發(fā)生后被當?shù)卣脖O(jiān)部門、公安部門控制配合調(diào)查，受傷人員在無菌室隔離治療，事故現(xiàn)場也被榆中縣公安部門進行了封閉，后經(jīng)多次協(xié)調(diào)才獲許進入現(xiàn)場進行了較短時間的勘察。9月24日凌晨，三公司蘭定項目經(jīng)理等4人被取保候?qū)?，但當天早晨再次被蘭州市安監(jiān)局召回進行調(diào)查，調(diào)查組只能利用較短的時間對4人進行了詢問。 
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       此外，事故調(diào)查的兩名關鍵人員——負責現(xiàn)場作業(yè)指揮的三公司特種作業(yè)處技術員和具體安排試壓作業(yè)的特種作業(yè)處副處長一直被公安部門控制，無法接受詢問。但是，通過對現(xiàn)場的勘察和目前已經(jīng)了解到的信息，事故原因基本可以明確，具體如下：
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      （一）直接原因
      違規(guī)使用氧氣進行氣密性試壓是造成這起爆燃的直接原因。
      經(jīng)過調(diào)查分析，由于現(xiàn)場使用高壓純氧代替氮氣作為試壓介質(zhì)，高純度氧氣與球閥內(nèi)的油脂發(fā)生強氧化反應發(fā)生爆燃。
      （二）間接原因
       施工現(xiàn)場存在易燃物質(zhì)，如：工作服，在個別處發(fā)現(xiàn)的油脂痕跡，遇氧氣后都是發(fā)生燃燒的條件。

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      （三）管理原因
       1. 現(xiàn)場施工嚴重違章違規(guī)。使用氧氣試壓，違反工程建設標準和施工技術規(guī)范（GB50369《油氣長輸管道工程施工及驗收規(guī)范》14.1.6），屬于典型的違章指揮和違規(guī)操作。。 
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       2. 施工作業(yè)程序不合規(guī)，試壓方案未審批。三公司蘭定線項目部未按照管理程序，將試壓方案報送局EPC項目部審批，擅自進場作業(yè)，施工管理極不規(guī)范。

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       3. 高危作業(yè)管理不嚴，未按規(guī)定執(zhí)行作業(yè)許可程序?！豆艿谰肿鳂I(yè)許可管理辦法》第六條規(guī)定：“需要辦理作業(yè)許可的專項高危作業(yè)包括通球試壓作業(yè)”，但三公司蘭定線項目部在本次試壓之前，并未按規(guī)定辦理作業(yè)許可證。此外，《集團公司強化安全生產(chǎn)應急處置五項規(guī)定》第三條規(guī)定：“危險作業(yè)必須同時落實應急措施，應急準備進入臨戰(zhàn)狀態(tài)”，但此次試壓作業(yè)沒有同時預警，沒有同時落實必要的安全措施，無任何應急準備——比如滅火器等，導致事故發(fā)生后貽誤了救援時機，加劇了后果的嚴重性。

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       4. 安全教育培訓不到位，員工安全意識和能力低下。對于使用氧氣進行試壓這種嚴重違規(guī)違章和極度危險的做法，現(xiàn)場無一人意識到作業(yè)風險和后果的嚴重性；高危作業(yè)現(xiàn)場人員密集，未能保持安全距離，也充分反映出員工安全知識的欠缺、風險防范意識和能力的低下，更反映出各級安全培訓不深入，不全面，缺乏針對性，忽視了培訓質(zhì)量和實際效果。

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       5. 現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，安全監(jiān)督人員空缺。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試壓現(xiàn)場未配置專職或兼職安全監(jiān)督人員，EPC和三公司項目部也沒有管理人員到現(xiàn)場對試壓作業(yè)進行監(jiān)督，現(xiàn)場存在的安全風險未能及時得到識別和防控。
       6. 屬地管理執(zhí)行不力，施工管理責任不清。試壓作業(yè)負責人未有效履行屬地主管職責，試壓作業(yè)時不在現(xiàn)場，未對關鍵作業(yè)進行現(xiàn)場指揮；現(xiàn)場作業(yè)由技術員負責，導致現(xiàn)場管理松散。

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       本次事故，由于現(xiàn)場人員受傷嚴重，關鍵管理人員被扣，事故現(xiàn)場被禁等多方面原因，事故調(diào)查的深度和廣度還不夠。目前，事故的直接原因已經(jīng)明確，毋庸置疑，但事故背后的一些深層次原因，特別是管理方面的原因，還有深挖空間。所以，今天對事故進行通報，并不代表事故調(diào)查的結(jié)束。在地方政府調(diào)查結(jié)束和關鍵人員控制解除后，我們還將繼續(xù)對事故進行追蹤調(diào)查，直到將事故原因全部查清，過程完全還原，問題全部找出，責任全部明確，調(diào)查才算真正完成。
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三、事故教訓
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     “9.21”事故，是一起嚴重違章指揮、違規(guī)作業(yè)導致的安全生產(chǎn)責任事故，事故原因顯而易見，錯誤十分低級，教訓非常深刻，暴露出部分員工安全生產(chǎn)意識不高、風險辨識防控能力不強、安全素質(zhì)和水平偏低、制度執(zhí)行力偏弱以及施工組織管理松散等問題，需要我們高度重視，認真分析，加強管理，全面提升。

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      事故的發(fā)生讓我們深刻認識到：現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展，改革是方向，創(chuàng)新是動力，安全是基石和保障；發(fā)生安全事故，不僅給受傷害的員工家庭造成極大災難，而且嚴重影響了企業(yè)品牌聲譽，損害企業(yè)經(jīng)營業(yè)績，耗減企業(yè)發(fā)展動力，只有安全生產(chǎn)方可換來長久發(fā)展，確保安全生產(chǎn)才是企業(yè)最大的經(jīng)濟效益。 
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四、防范措施
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      目前，地方政府事故調(diào)查結(jié)論還沒有出來，但這里要強調(diào)，我們絕不能只以地方政府的調(diào)查結(jié)論為依據(jù)來確定整改的重點和改進的方向，也不能只從直接原因入手進行整改，而是要結(jié)合事故暴露出來的問題，結(jié)合實際，實事求是，由表及里，深挖產(chǎn)生問題的深層次原因，特別是要找出我們在管理上存在的真正問題，找準部位，切中要害，徹底整改，杜絕再犯。 
      為盡快消除事故帶來的不利影響，扎實推進事故暴露問題的整改，全面加強和提升安全管理成效，局將通過近期和長期兩方面舉措來整改。

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       （一）近期舉措
       一是全局通報事故，以案警示。各單位要立即將事故通報傳達到所有現(xiàn)場和員工，舉一反三，深刻吸取教訓，要確保每一名員工都受到警示和教育。 
       二是全面開展安全生產(chǎn)大檢查。各單位要認真組織開展涵蓋所有在建項目的安全生產(chǎn)大檢查，重點查找在施工組織設計、方案管理、現(xiàn)場監(jiān)督、高危作業(yè)管理等方面存在的問題，及時整改完善；對特殊作業(yè)方案及關鍵工序進行復審復查，徹底杜絕無方案、無許可、靠經(jīng)驗施工等亂象。

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       三是在全局開展安全生產(chǎn)再學習、再教育活動。從今天到10月5日期間，局國內(nèi)外所有工程項目全部停工一天進行安全生產(chǎn)再學習、再教育。業(yè)主不同意停工的，要利用業(yè)余時間進行學習，確保做到覆蓋全員，不漏一人。局安全環(huán)保部已將管道局近五年發(fā)生的生產(chǎn)安全事故和具有啟發(fā)教育意義的外部事故案例，以及局下發(fā)的HSE管理制度、規(guī)定、程序、要求、工具方法等收集梳理制作成課件光盤，會后將下發(fā)。各單位要切實利用好停工這一天，認真組織員工進行教育學習。學習要有計劃、有座談、有分析，對制度、規(guī)定、工具的學習，要有記錄、有據(jù)可查。

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       四是開展重點項目安全檢查、督導與慰問。國慶節(jié)期間，管道局局、處兩級領導班子不休息，將分別帶隊到重點工程項目進行檢查、督導和慰問，重點對停工期間組織的再學習、再教育的落實情況和效果進行檢查，并對工程項目的安全質(zhì)量、合規(guī)管理、隊伍建設、項目運作和反恐防恐等工作進行檢查調(diào)研。節(jié)日期間，各級領導都要深入一線，聚焦基層；單位領導要盯到項目上，項目和機組的領導要盯在現(xiàn)場，全力確保節(jié)日安全生產(chǎn)，這是局的一項硬性要求，不搞特殊，必須執(zhí)行。

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       五是認真開展年終HSE績效考核。圍繞年度各工作考核項，突出重點工作，細化考核內(nèi)容，加強考核組織，并把“9.21”事故的學習教育、討論分析、教訓吸取以及對照事故原因開展管理自查等情況，納入工作考核項，推進問題的整改。

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       （二）長期措施
       一是加大“兩全”工作力度，切實推動“全員提素質(zhì)，全面控風險”。各單位要重點圍繞部分員工安全知識欠缺，風險意識不強等問題，進一步加大安全培訓力度，針對不同層級、不同崗位的需求開展培訓，提高培訓針對性；不斷豐富培訓形式和手段，注重培訓質(zhì)量和效果；嚴格培訓考核，對安全培訓不合格的員工嚴禁上崗。進一步推進危害因素辨識、風險評估與防控、工作前安全分析在現(xiàn)場的有效應用，對安全管理薄弱的機組和高風險施工作業(yè)，各單位及各級項目部安全管理部門要進行專門的培訓、輔導和指導。

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      二是強化員工能力提升，全面抓好HSE履職能力評估。在處、科級干部HSE履職能力評估的基礎上，認真開展關鍵崗位以及一線員工的評估，尤其是機組長、安全員等關鍵崗位人員，必須先考評后上崗，考評不合格的人員，不準調(diào)整崗位、提拔任用或上崗；堅決杜絕HSE能力不夠，安全生產(chǎn)意識不強的人員擔任機組長、項目經(jīng)理等崗位；突出考評針對性，嚴肅嚴格開展考評，確保評估結(jié)果真實反映出員工的真實能力；考評不合格的，必須下崗培訓，復評合格后方可上崗。

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      三是扎實抓好基層站隊HSE標準化建設，不斷強化“一案一卡”應用落實。各單位要加強對基層站隊的指導和輔導工作，確保HSE標準化建設效果，切實提升基層站隊HSE風險管控能力，加快實現(xiàn)由“要我安全”向“我要安全”的轉(zhuǎn)變；同時，要針對應急培訓、持卡上崗、應急準備、物資配備、緊急避險五個方面，加強對“一案一卡”應用情況的監(jiān)督輔導，重點對“一案一卡”演練情況和效果進行檢查，針對問題持續(xù)改進，確保真正發(fā)揮效用。        
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       四是嚴格現(xiàn)場監(jiān)督檢查，加大安全管控力度。加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度和頻次，重點對施工方案制定和審批情況、作業(yè)許可執(zhí)行情況、工序流程的合規(guī)情況、應急措施落實情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，問題嚴重的停工整頓，確保此類事故不再復發(fā)，各項目將各類高危作業(yè)全面升級管理，并嚴格執(zhí)行作業(yè)許可審批制度，確保關鍵領域和薄弱環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)全面受控。結(jié)合標準化機組建設，優(yōu)化機組管理，針對各類施工作業(yè)具體情況，合理配置安全監(jiān)督管理人員，尤其是加強兼職安全監(jiān)督管理人員的培訓教育，提高日常監(jiān)管和應急處置能力。所有施工現(xiàn)場均必須配置安全監(jiān)管人員，特別是小臺班施工時，必須要有專門負責安全監(jiān)督的管理人員，兼職安全員要選擇安全經(jīng)驗豐富和工作責任心強的員工擔任。

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       五是加強海外業(yè)務社會安全管理，有效防范社會安全事件。持續(xù)強化落實國際業(yè)務社會安全管理體系，涉外單位要以“管道局國際業(yè)務社會安全管理體系文件”為依據(jù)，以體系審核為抓手，促進“管道局國際業(yè)務社會安全管理體系”在基層落地，推動海外項目社會安全管理工作規(guī)范、有序。進一步加強海外項目應急管理，嚴格執(zhí)行體系文件各項要求，完善“人防、物防、技防”措施，更新完善社會安全突發(fā)事件應急預案和緊急撤離方案，落實各項應急資源，有效防范各種社會安全突發(fā)事件。         
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