施工動(dòng)到的電纜孔洞地點(diǎn)或編號(hào)(對(duì)可附紙張圖示):
要把施工中電纜溝路徑、動(dòng)及的防火封堵板及其豎井、需掀開(kāi)哪些部位的電纜溝蓋板、需挖開(kāi)哪些防火防小動(dòng)物的封堵點(diǎn)一一列出（對(duì)于較多的電纜孔洞或地點(diǎn)時(shí)，可另附）

對(duì)應(yīng)工作票號(hào)（與工作票號(hào)一致）：                           

 施工動(dòng)到的電纜孔洞地點(diǎn)或編號(hào)

開(kāi)挖時(shí)間

恢復(fù)時(shí)間

施工人員

運(yùn)行人員

備 注(驗(yàn)收合格打“√”)

月/日/時(shí)/分

月/日/時(shí)/分

(簽名)

(簽名)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

工作結(jié)束驗(yàn)收情況(有無(wú)存在問(wèn)題)：