變電站第一種工作票

　　評論：　更新日期：2011年12月03日

單位______________ 編號______________

1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的變配電站名稱及設(shè)備雙重名稱

_______________________________________________________________________________

4.工作任務(wù)

工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱	工作內(nèi)容

5.計(jì)劃工作時(shí)間

自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

至_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

6.安全措施（必要時(shí)可附頁繪圖說明）

應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）	已執(zhí)行



應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱及接地線編號）	已執(zhí)行




應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施	已執(zhí)行

* 已執(zhí)行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。

工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫）：	補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）：

工作票簽發(fā)人簽名_______簽發(fā)日期：____年____月____日

7.收到工作票時(shí)間

_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

運(yùn)行值班人員簽名___________ 工作負(fù)責(zé)人簽名__________

8.確認(rèn)本工作票1～7項(xiàng)

工作負(fù)責(zé)人簽名____________ 工作許可人簽名___________

許可開始工作時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

9.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項(xiàng)目安全措施

工作班組人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況

原工作負(fù)責(zé)人__________離去，變更___________為工作負(fù)責(zé)人

工作票簽發(fā)____________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作人員變動(dòng)情況（增添人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作負(fù)責(zé)人簽名____________

11.工作票延期

有效期延長到_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

12.每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）

收工時(shí)間				工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	開工時(shí)間				工作許可人	工作負(fù)責(zé)人
月	日	時(shí)	分	工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	月	日	時(shí)	分	工作許可人	工作負(fù)責(zé)人

13.工作終結(jié)

全部工作于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ 工作許可人簽名__________

14.工作票終結(jié)

臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)。未拆除或未拉開的接地線編號等共_____組、接地刀閘（小車）共_____副（臺），已匯報(bào)調(diào)度值班員。

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

15.備注

（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人__________負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)__________

_________________________________________（地點(diǎn)及具體工作）

（2）其他事項(xiàng)_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________