工程名稱：???????? ????????????????????日期：
| 危險性較大分部分項工程名稱 | 有 | 無 | 備注 |
| 一、基坑支護、降水工程 | |||
| 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但地質條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程 | |||
| 二、土方開挖工程 | |||
| 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工工程 | |||
| 三、模板工程及支撐體系 | |||
| （一）各類工具式木棒哦概念車：包括大模板、滑膜、爬模、飛模等工程。 | |||
| （二）混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件的混凝土模板支撐工程 | |||
| （三）承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 | |||
| 四、起重吊裝及安裝拆卸工程 | |||
| （一）采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 | |||
| （二）采用起重機械進行安裝的工程 | |||
| （三）起重機械設備自身的安裝、拆卸 | |||
| 五、腳手架工程 | |||
| （一）搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 | |||
| （二）附著式整體和分片提升腳手架工程 | |||
| （三）懸挑式腳手架工程 | |||
| （四）吊籃腳手架工程 | |||
| （五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程 | |||
| （六）新型及異型腳手架工程 | |||
| 六、拆除、爆破工程 | |||
| （一）建筑物、構筑物拆除工程 | |||
| 七、其他 | |||
| （一）建筑幕墻安裝工程 | |||
| （二）鋼結構、網(wǎng)架和索膜結構安裝工程 | |||
| （三）人工挖礦孔樁工程 | |||
| （四）預應力工程 | |||
| （五）采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程 | |||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?注：1、凡有上述超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程專項方案在備注中注明，并由施工單位按有關規(guī)定組織專家論證； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2、本表一式四份（安監(jiān)機構部門、建設、監(jiān)理、施工單位各一份）。 | |||
施工單位項目負責人簽字：?????????? 監(jiān)理單位項目負責人簽字：
建設單位項目負責人簽字：
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